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ANESTESIA NEUROAXIAL EN LA GESTANTE

ALFREDO GARZON POLANIA ANESTESIOLOGIA

HISTORIA
 Uso en obstetricia desde 

  

1900. Desconocimiento en el manejo de las complicaciones así como la cefalea limitaban su uso. 1980 usaban mas epidural q subaracnoidea. Advenimiento agujas punta de lapiz. Figura torta pag 432

ELECCION ANESTESIA CESAREA
 Usa 30% nacidos vivos son cesárea  Aumento por liberalización criterio de SFA,

cesáreas electivas repetidas.  Indicaciones principales
 Distocia dilatación  Estado fetal dudoso  DCP, malposición  Prematuridad
DIAGNOSTICO, GRADO DE URGENCIA, ESTADO MATERNO Y DESEOS DEL PACIENTE

CONSIDERACIONES EN LA GESTANTE

CAMBIO ANATOMICOS Y MECANICOS

LORDOSIS AUMENTADA

RELAXINA Y TEJIDO FRIBROELASTICO

PROGESTERONA, VOLUMEN Y DILATACION

CAMBIOS METABOLICOS EN FARMACOS

CAMBIOS RESPIRATORIOS, VIA AEREA

ANESTESIA NEUROAXIAL  VENTAJAS:  DISMINUYE RIESGO IOT FALLIDA Y ASPIRACION  DESPIERTA EXPERIENCIA DEL NACIMIENTO  REDUCE LA PERDIDA SANGUINEA  BLOQUEO SUPERIOR Y MAS RENTABLE.  DEFINICION DE CONDUCTIVA Y TIPOS .

• CPP. Inicio Qx 5-10 minutos.  5-10% dosis epidural. rápida. 87% sin dolor vs 67% epidural. simple. • Hipotensión.  () plasmáticas 5% de     DESVENTAJAS • Bloqueo alto.PROS CONTRAS SA VENTAJAS  Segura. las epidurales. Mejores condiciones operatorias. • Periodo finito . Fracaso 2.8%.

apgar mas bajo. .Y Resultado Neonatal  Resultado neonatal mejor en raquídea que en epidural que en general. Regional mas altas que en A. neuroconductual inferior en dos primeros días.  Mayor probabilidad de requerir ventilación asistida.  Secreción catecolaminas: mayor en parto q en cesárea. General  Hipotension 4-8min presentan anormalidades neuroconductuales durante dos dias.

INDICACIONES/ CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS           RECHAZO HIPOVOLEMIA COAGULOPATIA INFECCION LOCALIZADA HIPOVOLEMIA POTENCIAL(PPREVIA/ACRETA) INFECCION SISTEMICA ENFERMEDAD NEUROLOGICA DOLOR DE ESPALDA FCF NO TRANQUILIZANE PRECLAMPSIA GRAVE RELATIVAS .

Catéter epidural y filtro bacteriano. 2. 1 jeringa de 5 ml. ampolla de anestésico local para infiltración + 1 ampolla de suero fisiológico 6.TECNICA  PREPARACION  1. 4. jeringa de 10 ml. 3. PREPARADO PARA ANESTESIA GENERAL . aguja epidural 18 o 17 G 5. agujas IM y subcutánea para infiltración 7. Jeringas. cristal y de plástico de baja       resistencia.

En obstetricia conviene colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo .POSICION Y PROYECCION 1..Decúbito lateral con la columna totalmente flexionada 2.Sentado con los pies en una silla y flexionado hacia adelante 3..

Aliaga L. Int J Clin Monit Comput 1995. argumentando fundamentalmente una menor incidencia de punciones dúrales. una más clara sensación de la pérdida de resistencia ¿Se justifica seguir enseñando pérdida de resistencia utilizando aire en lugar de suero salino para identificar el espacio epidural? R e v. Mathematical analysis of epidural space location. Calabuig R. Esp. Hobeich F. Soc. una menor cantidad de anestesias parcheadas e incluso.12(4):213-217. 2002 Rodiera J. et al. . Dolor 9: 405-408. Oferil F. Espinosa W.PUNCION Gota colgante de Gutiérrez Aspiración del émbolo de Dogliotti caída de 689 cm H2O a 22 cm H2O al pasar del ligamento amarillo al EE LOR-A (pitkin) hayan cambiado de técnica.

 Otros métodos sugieren bloqueo simpático incompleto (prueba presora con frio) explica el dolor por torniquete y visceral ante un bloqueo sensitivo. .EFECTOS FISIOLOGICO  SNC: Bloqueo aferente sensitivo. mediciones termograficas sugieren se extiende seis encima del bloqueo sensitivo.»zona de bloqueo diferencial» dos a tres segmentos encima del sensistivo. bloqueo eferente motor(mas mielina fibras C) y simpático (pre ganglionar poca mielina).

esto sugiere que el sitio primario del bloqueo en la conducción inducido por la anestesia raquídea yace dentro dela raíz dorsal y las raicillas raquídeas m no en la medula espinal en si. La actividad somatosensitiva puede persistir pese a tener una anestesia quirúrgica. el bloqueo raquídeo inhibe la suma temporal central de estímulos nocivos repetitivos. . la bupivacaina prolonga la latencia y disminuye la aptitud de los potenciales evocados bajo del nivel del bloqueo mas no los elimina.

sin LEV se presenta disminuyendo un 44% Moris anestesia obstetrica 2001 . Incidencia varia con la medición. frecuencia. método usado. Importante complica a 50-60% raquidea sin TP Hipotension poco frecuente si esta en TPEn TP.Cardiovascular  Hipotensión sin tratamiento daña a la madre y     al feto. tratamiento. supino.

asi como la abolicion de la taquicardia compensadora al bloquear T1 a T4 junto con el inotropismo negativo.causas  Aparece en proporción a la magnitud del bloqueo simpático. .  Figura pag 436  La venodilatacion mesenterica y esplacnica.

a los 15 min aparecio un decremento moderado en el indice de pulsatilidad umbilical.Efectos fetales  Flujo utero-placentario: el flujo dentro de la vellosidades placentarias no disminuye con el cambio de presión materna si esta esta bien hidratada. Joupilla 1998  Flujo sanguineo fetal. aumento de resistensia secund Lindbladrio a vasodilatacion placentario al parecer un efecto de la efedrina. arteria y venas umbilicales 15 y 30 min luego de anestesia raquidea en apcientes que recibieron lev y efedrina sin cambios en los flujos. . Se midio flujo aorta descendente. el volumen compensa los cambios de presión a nivel placentario.

 El trabajo de parto y el desplazamiento del utero a la izquierda tienen los efectos mas importantes sobre la incidencia de hipotensión.Efectos fetales  Bradicardia fetal cuando la PAM bajo de 50mmhg durante mas de 12 minutos. . Ebner  Los lactantes nacidos de madres con hipotensión se vio mayor acidosis que los testigos aunque las cifras acido básicas estuvieron dentro de limites normales.

. descenso fetal.RIESGO HOPOTENSION  Riesgo: PAS mayor 140mm mas probabilidades de hipotensión (decremento 20%). riesgo individual características intrínsecas para hipotensión grave(dec 70% basal).Índice mas alto asociada a mejor resultado neonatal.  Colocación: Útero izquierda.Otros estudios sugieren no aumentar riesgo hipotensión en preclampsia o incluso aprecian decremento del mismo. compresión AC.  TP: Reciben lev. contraccion.

 Limitada por la resdistribucion del liquido. no disminuyo la frecuencia ni la gravedad de la hipotensión y aumento la PCV en algunas pacientes. Administraron 20ml/k durante 10 minutos en lugar de 20 min. rout 1992 .MEJORA CON VOLUMEN  Desplazamiento útero mas hidratación disminuyo la frecuencia de hipotensión desde 92% a 53%-Clark 1986. Empero.

50ml minuto por dos minutos comparada con ev 20mg rapidos si pa bajaba 80% basal Kang 1982. .vasopresores  Efedrina IM profilactica no evita confiablemente hipotension materna. el segundo grupo tuvo menos nausea. vomito. mejor apagar y parametros acido basicos. 50mg en 500ml ssn. moya y smith 1979  Efedrina IV 10-30mg tan pronto empieza a disminuir la tension (casi elimina la hipotension) comparada a la administracion cuando la pa disminuye 30% o cae bajo de 100mm la sistolica. Datta 1982.  Efedrina ev lenta mas eficaz.

 T6 a T8 toleran procedimiento a menudo requieren analgésico sistémicos.  T5 libres de dolor de manera confiable toda la cesárea. .Que tan alto el nivel.

 Bupivacaina hiperbara: bloqueo sensitivo menos bloqueo motor. maximo 15 a 20min.Cual farmaco?  Lidocaina hiperbara 65 a 75mg.75% 12 a 15 mg nivel t6 cambio sensistivo 6 minutos . 0. se ha abandonado su uso. lo simpulsos de frecuencia alta tardan mas en recobrar percepcion(vicerar y torniquete). mayor duracion 60-120 min. dolor intenso al terminarse el efectom duracion efecto menor de 60 minutos. sintomas neurologicos transitorios. anestesia rapida pero impredecible. . Drasner 1997.

. Schnider 1996  Dosis 7.  10cm de talla disminuye 1 dermatoma de nivel de bloqueo sensitivo. la baricidad no la cantidad del fármaco determinan la diseminación del al.5 a 12mg de bupi hipervara presentan niveles similares de bloqueo. la longitud de columna y la diseminación del bloqueo sensitivo. figura 447.Que tanto fármaco?  En parturientas no hay correlación entre la talla. Dosis mayores mejoran la profundidad mas no el nivel tratándose de hiperbara.

sedacion y depresion respiratoria .  Fentanilo 6.9mg menor probabilidad de experimentar dolor iqx 32 vs 71% Paderson 1999.Mejora la calidad del bloqueo  Comparar bupi 8.25 mejora analfesia producida por almenos 7.25mg de bupiacaina hiperbara u 80mg lidocaina hiperbara.4 con 10. Dosis mayores a 15mc producen escozor. el fentanilo no mejora la analgesia si recibe bupivacaina h 15mg.

Morfina 200mc mejora la analgesia pososperatoria prolongada aladida a bupihiperbara. añadir adrenalina y morfina es mas eficaz q añadir uno solo.Mejora la calidad del bloqueo  Añadir adrenaina 200mc a bupivacaina 9. prolongo la regresion del bloqueo sensitivo.3mg mejoraron la calidad y tambien aumento la intensidad del bloqueo motor. Abouleish . lentifico inicio bloqueo sensitivo.

 DURACION 1.ANESTESIA SUBARACNOIDEA  BUPIVACAINA HIPERBARA MAS UTILIZADA.5-2HR CUBRE TIEMPO PERFECT  ESCALAS DOSIS VARIABLE SEGÚN ALTURA. AL 1% POCAS VENTAJAS.  DOSIS FIJA PUES NI LA ALTURA NI EL PESO CORRELACIONAN LA EXTENSION DEL BLOQUEO. DOSIS MAYORES 15MG COMPLICACIONES. .75%. FOTO PAG 1986  PROFUNDIDAD DEL BLOQUEO SENSTIVO MAYOR 0.

. FENTANILO. LA CALIDAD DE LA ANESTESIA PUEDE MEJORARSE ASOCIANDO ADRENALINA.  A PESAR DE ALCANZAR NIVEL ADECUADO T4 ALGUNAS REFIEREN MOLESTIAS VICERALES AL EXTERIORIZAR UTERO O ANEXOS.ANESTESIA SUBARACNOIDEA  PUEDE REALIZARSE SENTADA O DECUBITO LATERAL.  MAS VENTAJOSA SENTADA EN OBESAS  LAS MEZCLAS HIPERBARICAS DAN VENTAJA PARA AJUSTAR AL EXTENSION DEL BLOQUEO AJUSTANDO LA POSICION DE LA MESA. MORFINA .

. USAR LOS MAS SEGUROS CLORPROPAMIDA. LIDOCAINA Y BUPIVACAINA. LIDOCAINA.  HABITUALMENTE UTILIZADOS CLORPROCAINA. COLOCAR DOSIS FRACCIONADAS. LEVOBUPI. DOSIS Y VOLUMENES MAYORES  PRECISO PARA REDUCIR EL RIESGO DE TOXICIDAD HACER ASPIRACION Y APLICAR DOSIS DE PRUEBA.ANESTESIA EPIDURAL  CUANDO LA FLEXIBILIDAD ES NECESARIA.  PARTURIENTAS RIESGOSAS CATETER PRECOZ. ROPIVACAINA.

Ventajas  Control densidad y nivel del bloqueo= flexible  Prolongación= iterativa o potencial hat  Cuidado     Limitantes Hipotensión materna Acidosis neonatal Cefalea PPD Calidad Anestesia Tasa fracasos cardiovascular (estenosis aortica. valvulopatia) bloqueo lento gradual corrección  .

Contraindicaciones  Absolutas  Rechazo  Coagulopatia  Infección Local  Relativas  Hipovolemia  Septicemia  Enfermedad neurológica previa  Anormalidad columna .

 Complicacion: Puncion dural. en tanto la densidad tiene relación con la masa total del fármaco. liu ware 1999 clorprocaina. tiempo total (101/86 min). cateter intratecal. costos según pais. bloqueo inadecuado .Comparacion raquidea epidural  Mecanismo del Bloqueo: El grado de bloqueo se relaciona con el volumen del fármaco.  Eficacia: tiempo antes de iqx(46/11 min). aguja o cateter ev.

menor perdida sanguinea. menor retorno.Fisiologia bloqueo epidural  MA: Raíz nerviosa y nervios raquídeos. T1 a T4 inotropia negativa. cronotropia negativa. menor gasto. disnea subjetiva disminución propioceptiva. Bromage     1975. catecolamina. Hemato: Menor TVP-TEP menor PAI. Respiratorio: disminuye FEV aun mas iniciada la cesárea. Endrocrina: menor cortisol. . menor Pa. Cardiovascular: Vasodilatación.

 Obstetricia: skoeldebran analizo el flujo sanguineo de la uterinas sin encontrar modificaicon con el so de bupivacaina 0.5% y denoto una notable disminucion 34% al combinar adenalina 1-400k .

 Ropivacaina: enantiomero S puro. 0.5% . prilocaina metaglobinemia. mas bloqueo sensorial q bloqueo motor. cauda equina 2%. similar a bupi y mevi. 16v mas cardiotoxica.  Lidocaína: usada 1.5%.  Bupivacaina : inicio lento larga duración. mebicaina retrasado metabolismo fetal.5%-2%. Usada en anestesia 0.Anestesicos  No todas la amida. uso 0.75 proscrita FDA.

5mg/kg bloqueo sensitivo y efectos secundarios similares . Comparo anestesia epidural con lidocaina 2% 6mg/k con ropivacaina 0. analgesia posoperatoria mas prolongada en el segundo grupo.5% a 1. SOLEDAD TERAN 2003 .

Adrenalina  Al efecto bifasico.  Lido 2% según Brose y cohen se pone a la par al agregarla a la solucion.  Preparado comercial latencia mas larga. .  Bupi y ropi solas son suficientes para una anestesia epidural.  1-200000 aminora la captacion plasmatica lidocaina 23% y bupivacaina 28%. mejora la densidad y duración de la anestesia.

 Disminuye FC y PA peligrosa sedacion.Clonidina  Usado en analgesia pososperatoria  No altera el bloqueo sensorial y prolonga la duracion del bloqueo motor con bupivacaina. .

5% y si la analgesia.5% mejoro el inicio 4 minutos. Noble Morrison 1990 Morfina  Hidrosoluble. Palmer Petty 1996 .75mg. mayor latencia útil en analgesia trans y posoperatoria 3.Opioides  Fentanil y sufentanil  Liposolubles  Mejor anestesia algo  analgesia posoperatoria  100Mc Fentanilo no mejoraba inicio o duracion con bupi 0. Paech 1990  Fentanilo 1mc/kg en bupivacaina 0.

ALGUNOS ESTUDIOS NO MUESTRAN MEJORIA CON BUPI E INCLIZO PUEDE PRECIPITARSE CON 0. .  CON ADRENALINA TIENEN PH MENOR MAS LENTO INICIO ACCION.1MEQ/20ML.ANESTESIA EPIDURAL  COADYUVANTES: AL SOLUCION ACIDA INONIZADA COLOCAR BICARBONATO ACORTA EL INICIO DE ACCION.  LAS CONDICIONES O PROFUNDIDAD ANESTESIA SE MEJORAN CON FENTANILO 50-100MCG O SUFENTANILO 10-20MCG  LA CLONIDINA ASOCIA SEDACION BRADICARDIA E HIPOTENCION.

COMBINADA E-E  VENTAJA . ANESTESIA QX RAPIDA Y PROFUNDA Y PERMITE PROLONGAR EL BLOQUEO CON CATETER  REDUCE LA INCIDENCIA DE BLOQUEOS ALTOS Y DE HIPOTENSION  DESVENTAJAS: TECNICA  NO PODER COLOCAR CATETER TRAS LA SA  RIESGO AUMENTAR LA EXTENSION FARMACO SA .

.COMPLICACIONES  INMEDIATAS  MEDIATAS  TARDIAS.