Ni Made Febri Pembimbing : Letkol Ckm dr. Dadiya, Sp.

Tn. KM

No. RM

07.48.44
42 tahun

Pekerja Swasta

Muslim
Alamat Tegalrejo RT 01 RW 03 Kel. Ngasem, Kec. Tegalrejo, Kab. Magelang

Keluhan utama: nyeri perut bagian tengah. keluhan tambahan : Pasien juga mengeluhkan tidak bisa BAB sejak 1 hari yang lalu, tidak bisa buang gas sejak 1 hari yang lalu, mual muntah (+) sebanyak 5 kali, BAK (+).

 Riwayat penyakit sekarang : keluhan tersebut

dialami sejak 1 hari yang lalu. Riwayat penyakit dahulu : pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien. Riwayat alergi obat : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obat tertentu.

 Tekanan darah

Nadi
Suhu Pernafasan

: 120/90 mmHg : 52x/ menit : 36,2 C : 24 x/ menit

 Kepala : CA -/- , SI -/ Pupil isokor : 2 milimiter

Thorax :
Cor : SI dan SII normal regular Pulmo : vesicular, ronkhi -/- , wheezing -/ Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi

Palpasi

: datar : bising usus (+), metalic sound (-) : timpani : nyeri tekan (+) seluruh kuadran abdomen, defans muskular (-), dinding abdomen tegang, hepar dan lien tidak teraba.

EXTREMITAS

 X-RAY abdomen

X-RAY thorax

 Pasien diberikan terapi berupa : Infus RL 16 tpm Ketorolac 2 x 30 Ceftriaxon 1 x 1 Ranitidin 2 x 1 Pasang cateter Pasang NGT

ILEUS OBSTRUKTIF

merencanakan dilakukan operasi laparotomi eksplorasi cito

 Pasien supine dengan general anestesi, desinfeksi

lapang operasi. Insisi midline lapis demi lapis. Buka peritoneum terdapat invaginasi ileum. Dapat dikembalikan secara spontan, didapatkan tumor pada ileum. Tumor di insisi dan diangkat. Kontrol perdarahan. Pasang drain. Tutu p luka lapis demi lapis.

Adanya sumbatan berupa tumor pada ileum

Ileus Obstruktif e.c Invaginasi Ileum e.c Tumor Ileum

Ileus obstruktif/ ileus mekanik : keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan / hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan

 Terapi lanjut

 Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi
Laju nafas Suhu

: 88 x/menit : 20 x/menit : 37 C

 Keluhan : nyeri pada luka post operasi, pusing (-),

lemas (-), mual muntah (-). Status generalis : dbn Status lokalis :
Inspeksi
Auskultasi Perkusi Palpasi

: datar : bising usus (+), metalic sound (-) : timpani : nyeri tekan (+) seluruh kuadran abdomen, defans muskular (-), dinding abdomen tegang

 Terapi lanjut

 Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi
Laju nafas Suhu

: 82 x/menit : 22 x/menit : 36 C

 Keluhan : Luka post operasi terasa perih, mual

muntah (-), pusing (-), demam (-), BAB (+) 2x, BAK (+), NGT lancar warna hijau, drain sudah tidak keluar lagi Status generalis : dbn Status lokalis :
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: : : :

datar bising usus (+), metalic sound (-) timpani dinding abdomen tegang

 Terapi lanjut

 Keluhan : pusing (-), lemas (-), mual muntah (-),

BAB (-), BAK (+)

 Keluhan : tenggorokan kering (+), pusing (-),

lemas (-), mual (+), muntah (-), BAB (-), BAK (+), flatus (+) Pasien coba untuk minum

 Keluhan : nyeri pada daerah yang terpasang selang

NGT, BAB (-), BAK (+), flatus (+), luka post kering Pasien coba untuk minum pasien sudah boleh minum, dan NGT dilepas

 Keluhan :lemas (+), demam (+), BAB (+) 1 kali

konsistensi cair, BAK (+), flatus (+), luka post op kering, flebitis pada tangan bekas infus Pasien sudah diperbolehkan diet bubur, dan drain dilepas
2 Oktober 2012 (13.15 WIB) DEMAM (+) SUHU 40 CELCIUS

 Terapi : Loading RL 250 cc, Farmadol injeksi, cek PDL,

dan Widal

 Keluhan : pusing (-), BAB (+), BAK (+),flatus (+),

ma/mi (+) DC dilepas

 Terapi : terapi lanjut, Paracetamol 3 x 1, Ceftriaxon

2 x 1, Metronidazol 3 x 1

 PASIEN TIDAK ADA KELUHAN

Pasien diperbolehkan untuk pulang dan rawat jalan

 Terapi : terapi lanjut, Paracetamol 3 x 1, Ceftriaxon

2 x 1, Metronidazol 3 x 1

 Pasien datang ke Poli Bedah Umum untuk kontrol

pada tanggal 16 Oktober 2012. Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa pasien tidak ada keluhan, BAB (+), BAK (+), flatus (+), mual muntah (-). Lalu dilakukan tindakan pada pasien berupa angkat jahitan pada bekas luka operasi pasien.