Oleh : dr. M. Amarusmana, Sp.

PENDAHULUAN
Yunani

(Katarrhakies), Inggris (Cataract), Latin (Cataracta), Indonesia (bular) air terjun penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh.

Katarak adalah setiap kekeruhan pada lensa

 Pengobatan katarak operasi.

Beberapa tekhnik operasi : ICCE, ECCE, SICS, Phacoemulsifikasi.

KLASIFIKASI
Komplikasi awal : Luka yang tidak menutup sempurna kebocoran aqueus prolaps iris Striate keratopati Hifema Iridocyclitis pupil blok dan glaukoma maligna Endoftalmitis akut bakteri

 komplikasi akhir : retina detasemen Cystoid makula edema Kornea edema dan keratopati bulosa Dekompensasi kornea Penebalan atau opasifikasi kapsul lensa posterior. Uveitis kronis Malposisi dari IOL retinal detachment sindrom sunset Glaukoma endoftalmitis kronik

 Komplikasi dengan tehnik fakoemulsifikasi : luka yang tidak menutup sempurna, edema kornea, uveitis, atonik pupil, pupillary captured, masalah yang berkaitan dengan IOL, kekeruhan kapsul posterior, TASS, CBDS, Sisa massa lensa / korteks, CME, koroid detachment, ablasio retina, endoftalmitis.

LUKA YANG TIDAK MENUTUP SEMPURNA

komplikasi ringan bisa segera diatasi
Kebocoran pada luka BMD sempit mengancam

integritas endotel kornea, bila tidak diatasi komplikasi berat endoftalmitis.

 Etio : paling sering karena trauma termis

sewaktu hendak selesai operasi sebaiknya dijahit cukup

rapat. Bentuk jahitan sebaiknya mencakup daerah yang lebih luas bentuk jahitan seperti huruf X. memberikan keseimbangan yang baik terhadap kekencangan jahitan.

 Penatalaksanaan : Hari 1 post op :

periksa BMD

dangkal dilihat keadaan pada luka insisi. Luka Tampak kurang menutup dengan baik penjahitan tambahan . Isikan udara kedalam bilik mata depan karena udara mempunyai tegangan permukaan sehingga lebih sulit bocor.

EDEMA KORNEA
Mulai ringan sampai berat
Umumnya reversible kecuali bila berat Etio : panas akibat dari energy kavitasi saat tip fako

bergetar dengan frekuensi ultrasonic Edema akan lebih berat jika tip fako sangat dekat dengan endotel Fakoemulsifikasi di BMD lebih baik energy kavitasi tidak mengancam endotel kornea

 Untuk mengurangi efek panas karena energy kavitasi

pakai larutan BSS yang didinginkan sampai 5C mengurangi edema kornea dan sedikit bersifat anastesi pasien lebih nyaman. edema kornea yang berat : obat tetes ophthalgon (gliserin) bersifat hipertonis sehingga menyerap cairan mengurangi edema sejak hari pertama pasca operasi.

DEKOMPENSASI KORNEA
Pemasangan AC-IOL > sering PC-IOL
AC-IOL distrofi endotel factor predisposisi awal

terjadinya dekompensasi. Terapi : keratoplasti

STRIAE KERATOPATHY
Karakteristik : Oedem kornea Terlipatnya membran descement kornea Etio : cedera dari lapisan endotel kornea karena : Instrumen operasi, IOL, Tekanan yang berlebihan.

Penatalaksanaan : tidak ada terapi khusus. steroid diharapkan dapat membantu. kasus berat dan persisten mungkin bisa keratoplasti.

HYPAEMA
Hifema adalah keadaan dimana

terdapatnya darah di BMD Tidak diperlukan terapi. Hipaema total TIO mungkin meningkat. Cara terbaik :
mengeluarkan bekuan darah mengembalikan bentuk BMD

dengan salin atau udara.

IRIDOCYCLITIS AKUT

 Terapi :
steroid

beberapa kasus tetes mata steroid (prednisolone tiap 2jam) beberapa kasus harus injeksi subkonjungtiv / sistemik. midriatik. Ada tanda infeksi antibiotic.

PROLAPS IRIS
Gambaran klinis :
Pupil terdistorsi dan iris terlihat keluar melalui tepi luka kasus ringan iris mungkin terjebak di tepi luka ( tidak

prolaps keluar dari tempatnya ) BMD mungkin datar kalau humor aqueous bocor, (jaringan iris mungkin menutupi lubang BMD dapat terbentuk ).

Terapi : Hampir semua kasus harus dioperasi. Tujuan operasi menutup luka dengan baik

 Anastesi local kadang susah dilakukan.

Kebanyakan tidak dianjurkan untuk anastesi retrobulbar

dalam periode awal pasca operasi retrobulbar hemoragik konsekuensi yang berat. Pasien kooperatif dianjurkan anastesi local dengan tetes mata dan injeksi disekeliling konjungtiva. Tidak kooperatif full blok nervus fasialis bila tidak ada injeksi melalui sub Tenon. Caranya :dimobilisasi terlebih dahulu memotong bagian iris yang tersangkut di pinggiran luka diatur klembali.

UVEITIS
Etio : sisa korteks yang tertinggal masih cukup banyak.

Penatalaksanaan : penderita uveitis sanata obat tetes anti inflamasi 3 hari pre op. Bila sudah terdapat keratic precipitate , sinekia anterior dan posterior, upaya melepas sinekia inflamasi steroid oral 3 hari pre op.

ATONIC PUPIL
Pupil atonik dan tidak dapat mengecil diameter >5mm

dengan cahaya akibat trauma mekanik intraoperasi atau obat intraocular. Kemampuan pupil untuk kontraksi menurun karena serabut otot yang terdapat dipinggiran pupil ada yang cedera. Predisposisi : pasien DM lama atau glaucoma.

 Penggunaan miotikum

intraoperasi (miostat) dosis banyak mengecilkan pupil saat operasi, tapi beberapa hari kemudian pupil bisa dilatasi efek rebound .
Bila seluruh sisa viskoelastik

bisa dikeluarkan menjelang operasi selesai mungkin tidak perlu miotikum pupil akan mengecil dengan sendirinya secara perlahanlahan.

PUPILLARY CAPTURED
keadaan dimana haptik IOL

berada di BMB tetapi sebagian optic IOL terjepit oleh iris sehingga berada BMD

terjadi pada penempatan lensa

di sulkus siliaris, hampir tidak mungkin terjadi bila IOL ditempatkan di kantung lensa dengan diameter kapsuloreksis yang lebih kecil dari diameter optic IOL.

 Terjadi karna BMD terlalu dangkal tekanan vitreous

mendorong IOL ke depan, dimana secara bersamaan pupil perlahan-lahan mengecil sebagian iris berada dibawah optic dan menjepit optic IOL . Pencegahan : menempatkan IOL dalam kantung lensa.

 Kasus papillary captured yang baru terjadi ( < 3 hr)

berikan midriatikum agar pupil dilatasi, sambil pasien ditidurkan Setelah IOL tampak berada di BMB berikan pilocarpine posisi berbaring terus sampai pupil mengecil.

BLOK PUPIL DAN GLAUCOMA MALIGNA

Gejala : BMD dangkal TIO naik
terapi menurunkan TIO ( acetazolamide) dan

midriatik kuat membuat pupil dilatasi. Midriatik otot siliari > rileks dan mengurangi glaucoma maligna.

 Terapi obat tidak berhasil operasi

menormalkan

aliran sirkulasi aqueous. Blok pupil iridektomi ( Seharusnya dengan laser Yag ) Jika BMD tetep tidak berubah disebabkan karena glaucoma maligna glaucoma maligna dianjurkan vitrectomy melalui pars plane melancarkan aliran aqueous dan mengurangi glaucoma maligna

GLAUCOMA
Kebocoran luka post operasi pembentukan kembali

BMD tertunda sekeliling iris melekat pada kornea menutup lubang trabekular sinekia anterior peripheral .
Kebocoran luka bisa menutup sendiri BMD kembali

seperti semula tetapi aqueous terhalang untuk ke lubang trabekular karena sinekia.

Terapi : Jika mata buta tidak ada terapi memungkinkan jika masih ada penglihatan diterapi seperti glaucoma kronik trabeluctomi.

MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN IOL

Biasanya berkaitan dengan kekuatan dioptri IOL yang

tidak tepat.
IOL mengalami desentrasi, subluksasi bahkan sampai

luksasi ke posterior, serta peradangan akibat gesekan iris dengan IOL.

 IOL yang subluksasi diperbaiki dengan operasi ulang. IOL yang luksasi tidak perlu diambil sepanjang haptik

maupun optic lensa tidak menyentuh macula atau nervus optikus dilakukan implantasi IOL baru dan biarkan IOL yang luksasi di bagian posterior. Radang kronis karena penempatan lensa bukan dalam kantung lensa haptik IOL bersinggungan terus dengan iris.

 Malposisi IOL jarang terjadi , kadang dapat terjadi

bersamaan dengan masalah optic dan structural. Pemasangan IOL yang miring menyebabkan astigmat Terapi miotik (beberapa kasus berhasil ) beberapa malposisi sebaiknya dilakukan penggantian IOL

SUNSET SYNDROME
Sangat jarang terjadi
Bulanan atau tahunan post implantasi PC-IOL Etio : terjadinya dislokasi implant kedalam vitreous, terjadinya rupture pada zonular saat proses implant.

 Terapi :
tidak ada gunanya bila IOL dislokasi total dan tidak

menyebabkan masalah. Dislokasi parsial IOL di anterior vitreous dipindahkan dan jika perlu diganti dengan AC-IOL.

KEKERUHAN KAPSUL POSTERIOR

Insidensi PCO menurun dengan fakoemulsifikasi,

materi IOL yang lebih bersifat biocompatible dan design IOL yang membantu menghanbat proliferasi epitel sel lensa. apple DJ et al 2 hal yang diperhatikan untuk cegah PCO: factor-faktor yang berkaitan dengan operasi serta factor-faktor yang berkaitan dengan IOL.

 Faktor operasi :
Bersihkan korteks dengan baik dengan bantuan

hidroseksi karena sisa korteks mengandung sel-sel epitel lensa yang berproliferasi PCO Tempatkan IOL dalam kantung lensa terjadi kontak materi IOL dengan kapsul posterior menghambat proliferasi sel-sel epitel lensa Melakukan kapsuloreksis sebaiknya diameter kapsuloreksis lebih kecil daripada diameter optik IOL.

 Faktor IOL
IOL dari materi yang lebih biocompatible tidak

merangsang sel-sel epitel lensa IOL kontak yang erat dengan kapsul posterior sebaiknya antara haptik dan optic IOL ada sudut angulasi sebesar 5 derajat optic IOL bersentuhan dengan kapsul posterior Desain IOL dengan square edge sel-sel epitel lensa lebih sulit menyusup di bawah optic.

 Opasifikasi kapsul akhir komplikasi yang paling

umum dari ekstraksi katarak . tipe opasifikasi

lschnig pearls
fibrosis capsul

Indikasi terapi : Penurunan visus Terganggunya penglihatan dari fundus (u/ Dx atau tujuan terapeutik ) Monokuler diplopia atau fotofobia parah yang karena kerutan kapsul posterior

Nd:YAG laser capsulotomy PCO memang bisa diatasi dengan Nd:YAG laser punya resiko. Komplikasi : kerusakan terkena Nd:YAG laser, subluksasi IOL, peningkatan TIO, cystoids macular edema, bisa terjadi ablasio retina.

Fibrosis of the anterior and posterior capsule following surgery

TASS (TOXIC ANTERIOR SEGMENT SYNDROME)

komplikasi berupa : edema kornea yang difus fixed & dilated pupil peningkatan TIO Kadang peradangan intraocular yang cukup berat

 Mamalis, Olson et al , penelitian diduga hal yang sering

sebabkan TASS berkaitan dengan cairan irigasi yang digunakan pada operasi katarak. Cairan irigasi dengan tonisitas / pH yang tidak tepat bersifat toksik terhadap endotel kornea dan struktur iris.
kebanyakan kasus TASS, kejernihan kornea tidak dapat

dipulihkan sehingga harus diatasi dengan transplantasi kornea.

CAPSULAR BAG DISTENTION SYNDROME (CBDS)

keadaan dimana terdapat kekeruhan dibelakang IOL

sekaligus mendorong IOL ke arah anterior, tampak kantung lensa menjadi menggelembung. Etio , patofisiologi : sisa viskoelastik yang terjebak di posterior IOL tidak dapat keluar dari kantong lensa secara perlahan menyerap cairan akuos mendorong IOL ke anterior.

Tanda awal CBDS :

Terjadinya miopisasi lalu cairan viskoelastik dan sel epitel lensa yang terjebak dibelakang IOL akan semakin keruh pasien kembali ke dokter dengan keluhan penglihatan menurun.

Pencegahan CBDS : aspirasi yang baik setelah penanaman IOL jangan meninggalkan viskoelastik terlalu banyak dalam kantung lensa.

 Terapi CBDS :
pasien harus dijadwalkan kembali ke kamar operasi

mengeluarkan viskoelastik yang terjebak dalam kantung lensa. Kalau menunggu lama , IOL terdorong ke anterior BMD menjadi dangkal resiko mengalami glaukoma. Jangan melakukan kapsulotomi posterior dengan laser Kontraindikasi : Nd:YAG laser

SISA MASSA LENSA / KORTEKS

komplikasi yang cukup sering tidak memerlukan tindakan tambahan korteks akan diserap secara perlahan-lahan Jika sisa korteks cukup banyak dan menghalangi aksis visual dikeluarkan tetapi menunggu beberapa hari sisa korteks tersebut akan lebih mudah diaspirasi dari bilik mata depan

 jangan aspirasi korteks saat kornea edema karna

visualisasi kurang jelas juga perlekatan korteks dengan kapsul masih erat sehingga menyulitkan.
sisa massa di lensa di BMD juga dikeluarkan massa

lensa sangat sulit untuk diserap menyebabkan peradangan kronis.

CYSTOID MAKULAR EDEMA (CME)

Anonim : irvine-gass syndrome
Angka kejadian CME 15% - 30% dari kasus operasi

katarak Semakin tinggi jika ada komplikasi intraoperasi. sering terjadi setelah 6 minggu pasca operasi katarak.

Gejala klinis :

peningkatan visus pasca operasi katarak 4 sampai 12 minggu penurunan visus. 90 % kasus penurunan visus ini sementara mengalami perbaikan dalam waktu 6 bulan.

 komplikasi yang meningkatkan terjadinya CME inkarserasi iris pada bibir luka terjepitnya vitreus anterior pada bibir luka irregularitas pupil IOL yang terjepit oleh iris (pupillary captured) peradangan diBMD robekan kapsul posterior

 Kapsulotomi

Nd:YAG sebabkan CME pencegahan dengan melakukan Nd:YAG 6 bulan pasca operasi.

setelah 6 bulan peradangan pada BMD sudah tenang

dan kapsul posterior lensa lebih mudah dilakukan laser Nd:YAG, cukup dengan jumlah tembakan dan energi laser yang minimal.

 Diagnosa CME secara klinis :

melihat gambaran makula pemeriksaan FFA ( flourescein fundus angiography )

terlihat bayangan flourescein seperti sarang lebah (honey-comb atau petaloid pattern )
Tidak ada terapi pasti bila didideteksi lebih awal

steroid sistemik dan beberapa dokter menyarankan pemberian acetazolamide.

CHOROIDAL DETACHMENT
terbentuknya cairan serosa pada rongga suprachoroid

akibat difusi pembuluh darah koroid maupun peradangan. terjadi akibat penurunan TIO berkaitan dengan kebocoran pada bibir luka. Kebocoran ini sulit dibuktikan saat pasien datang karena luka biasanya sudah menutup dengan sendirinya gejala : gambaran BMD dangkal dengan TIO yang rendah.

 paling sering terjadi 1-2 minggu pasca operasi,

sembuh secara spontan dalam waktu 2 minggu. Gejala visus minimal bersifat reversible. kasus yang diduga akibat peradangan dosis steroid topikal ditingkatkan untuk mempercepat pemulihan.

ABLASIO RETINA
pemisahan retina dari kaitannya pada jaringan

dibawahnya .Kebanyakan akibat dari retak retina (retinal break), lubang, atau robekan .
Etio : Terjadi ketika vitreous gel menarik dan lepas

atau memisah dari kaitannya pada retina, biasanya pada bagian-bagian peripheral retina.

 Ketika

vitreous gel menarik lepas, kadang menggunakan tarikan pada retina jika retinanya lemah robek. Kebanyakan retak retina bukan akibat dari luka. Robekan retina kadang disertai perdarahan jika suatu pembuluh darah retina terlibat pada robekan ini.

 Sekali retina robek, cairan dari vitreous gel dapat

melewati robekan dan berkumpul / numpuk dibelakang retina cairan memisahkan (detaches) retina dari belakang mata.
semakin banyak cairan terkumpul dibelakang retina,

perluasan dari retinal detachment makin berlanjut melibatkan seluruh retina pelepasan total retina.

 Insidensi 1-2%
menurut coonan & Ho et all terjadi dalam waktu 2 bulan

pasca operasi paling sering 6 bulan pasca operasi katarak. retinal detachment hampir selalu unilateral. Mata yang kedua diperiksa cermat untuk lihat tanda yang menjurus pada pelepasan retina dimasa depan.

 robekan / lubang retina menjurus pada suatu pelepasan

retina tepi (peripheral retinal detachment) kehilangan penglihatan samping (peripheral vision). banyak kasus berlanjut jadi pelepasan total kehilangan seluruh penglihatan bila tidak di reparsi.
Bayangan gelap atau tirai menggelapkan suatu bagian dari

penglihatan baik dari samping, atas, atau bawah, jarang terjadi reattachment retina secara spontan.

 Diagnosis & terapi awal mendesak (urgen) sebelum

macula atau area sentral terlepas. Operasi Ablasio retina biasanya sukses mengaitkan kembali retina, meskipun lebih dari satu prosedur mungkin diperlukan. reattachmentsering penglihatan bertambah baikstabil.

 reattachment yang sukses tidak selalu berakibat pada penglihatan yang normal.

Kemampuan membaca postoperasi yang sukses tergantung pada apakah macula terlepas atau tidak dan berapa lamanya ia terlepas.

 Tekhnik operasi retinal retachment yg actual : scleral buckling, pneumatic retinopexy vitrectomy

ENDOFTALMITIS
Pada

komplikasi pasca operasi, endoftalmitis merupakan kejadian yang cukup berat dan jarang sekali visus penderita dapat pulih seperti sebelumnya.

Salah satu faktor resiko terjadinya endoftalmitis lamanya proses operasi (prolonged surgery) ada tidaknya komplikasi intraoperasi.

 Endoftalmitis radang purulen pada seluruh jaringan

intraokular kerusakan intraokuler yang cukup parah sehingga visus sulit dipulihkan.
Adanya peradangan pasca operasi harus dicurigai

endoftalmitis sampai benar-benar dibuktikan bahwa itu bukanlah endoftamitis.

 Berdasarkan penelitian Endopthalmitis Vitrectomy Study

(EVS) tahun 1995 : endoftalmitis akut terjadi dalam waktu 6 minggu pasca operasi endoftalmitis kronis (delayed onset) terjadi lebih dari 6 minggu sampai beberapa bulan pasca operasi.

Etiologi : Endoftalmitis akut94% bakteri gram positif yaitu staphylococcus epidermidis (70%) staphylococcus aureus (20%) enterococci (2%)
Endoftalmitis kronis yaitu
propionibacterium species (63%) candida parapsilosis (16%) staphylococcus epidermidis (16%) corynebacterium species (5%). 1

 Gejala endoftalmitis
penurunan tajam penglihatan mata merah Nyeri tanda-tanda peradangan bilik mata depan Hipopion

kerusakan vitreus.

 USG mengetahui kekeruhan vitreus, apakah

kekeruhan hanya di anterior / sudah ke posterior. berkaitan dengan prognosa : bergantung dari visus awal / presenting visual acuity saat menderita endoftalmitis, luasnya peradangan dalam vitreous.1

Akut endoftalmitis post operasi katarak (hipopion, kongesti konjungtiva dan adanya fibrin dipupil) Sumber : http://www.oculist.net

Penatalaksanaan Endoftalmitis Pasca Operasi Katarak

Penatalaksanaan berdasarkan beratnya keadaan

dinilai dari visus saat mengalami endoftalmitis :

Visus 1/300 atau lebih baik : vitrial tap dan antibiotika

intravitreal Visus persepsi cahaya: pars plana vitrectomy dan antibiotik intravitreal Tidak ada pernyataan mengenai penggunaan steroid intravitreal Pemberian antibiotik intravena belum membuktikan adanya manfaat yang baik secara statistik

 Pemberian antibiotik:
Endoftalmitis akut

Intaokular Vancomycin 1 mg/0,1 ml Ceftazidme 2,25 mg/0,1 ml, atau gentamicin 0,1 mg/0,1 ml, atau amikacin 0,4 mg/0,1 ml

Subkonjungtiva Vancomycin 25 mg Ceftazidime 100 mg atau gentamicin 20 mg Dexamethasone 12-24 mg

Topikal (diberikan pada hari pertama diagnosis ditegakkan) Vancomycin 50 mg/ml tiap jam Ceftazidime 50 mg/ml tiap jam atau gentamicin 14 mg/ml atau amikacin 14 mg/ml tiap jam Kortikosteroid topikal dan sikloplegia Antibiotik sistemik (pemilihan tergantung keadaan) Ciprofloxacin 750 mg per oral tiap 12 jam atau ceftizidime 1 g IV tiap 12 jam Vancomycin 1 g IV tiap 12 jam

 Endoftalmitis kronis/delayed onset endopthalmitis

Intraokular

Vancomycin 1 mg/0,1 m (kasus bakterial) atau Amphotericine 0,005 mg/0,1 ml (kasus jamur) dan Dexamethasone 0,4 mg/0,1 ml

Subkonjungtiva

Vancomycin 25 mg Ceftazidime 100 mg Dexamethasone 12-24 mg

 Topikal

(diberikan pada hari pertama diagnosis ditegakkan) Vancomycin 50 mg/ ml tiap jam Kortikosteroid topikal dan sikloplegia Antibiotik sistemik (tergantung pada organisme dan hasil kultur)

Endophthalmitis presents as a red, painful eye. Image courtesy of J Kanski, Clinical Ophthalmology, 4th edition, Butterworth-Heinemann

Terimakasih