QUEMADURAS

DR. JORGE CAZAR

GENERALIDADES
• Es un problema de salud pública. • Pueden dejar secuelas invalidantes, funcionales y estéticas • Trastornos psicológicos, sociales-familiares y laborales serios durante toda la vida

EPIDEMIOLOGIA
• 30-40% de todos los quemados < 15 años. • Edad media 3 años. • 65% varones. • Mas frecuente en clase socioeconómica baja.

• COCINA: niños pequeños.
• SUSTANCIAS INFLAMABLES: niños mayores.

Energía involucrada Tiempo de acción Tipo de lesión y repercusiones características de la zona afectada . • Producida por acción de agentes de tipo físicos (térmicas). químicos y biológicos.DEFINICION • TRAUMA PREVENIBLE. • Compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes.

Noxas Radiantes (sol rayos UV.ETIOLOGÍA AGENTES FÍSICOS: • • • • • • Noxas Térmicas.). etc. Noxas Eléctricas (corriente de alto y bajo voltaje). b) POR FRÍO. AGENTES QUÍMICOS: • Ácidos. energía atómica). • Líquidos calientes (agente líquido). a) POR CALOR: • Metal caliente (agente sólido). AGENTES BIOLÓGICOS: • Seres Vivos (insectos. • Vapor de agua (agente gaseoso). rayos X. medusas. • Álcalis. .

EVALUACION INICIAL Profundidad Localización Extensión .

ÁREA DE SUPERFICIE CORPORAL 1987 Mosteller Menores de 10 kg: m2SC= peso x 4 + 9 100 Mayores de 10 kg: m2SC= peso x 4 + 7 (peso + 90) .

Forma sencilla REGLA DE LA PALMA DE LA MANO. .EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA Tablas del PORCENTAJE de los SEGMENTOS CORPORALES "LURD y BROWDER" REGLA DE LOS "9".

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Debe tenerse presente además el carácter evolutivo de las quemaduras intermedias. . o • ABA (American Burns Association).PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA Tres clasificaciones más conocidas: • Benaim. • Converse-Smith.

FORTUNATO BENAIM .PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA CLASIFICACION DR.

(Superficial): • Afectan la epidermis • Caracteriza enrojecimiento de la piel • Formación de flictenas • Flictena roto. permite observar un punteado hemorrágico fino. dolor intenso • La piel conserva su turgor normal. .PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA Quemaduras de tipo A.

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA Quemaduras de tipo B. . (Profunda): • Afectación completa de todos los elementos de la piel • Incluyen epidermis y dermis • Da origen a la escara • Piel dura. acartonada y su color es blanquecino o gris • No hay dolor.

(Intermedia): • Características clínicas del tipo A y B • Tiempo y manejo se encargarán de ir definiendo su tipo.PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA Quemaduras de tipo A – B. .

• Curan en 3-7 días sin dejar cicatriz . • No se contabilizarán en el cálculo SCQ. con dolor.PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA Primer grado • Eritema sin vesículas. • Ejemplo clásico: Quemadura solar. • Epidermis afectada sin existir ampollas ni pérdida de líquidos.

flictenas y aspecto húmedo. • Presentan eritema claro o rojo brillante • Hay dolor.PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA Segundo grado superficial • Producida por líquidos calientes • Hay destrucción de epidermis y < 50% de la dermis. • Curación dura 7-10 días con una mínima cicatriz o hipopigmentación .

• Habitualmente necesitan injertos. • Color rojo oscuro o blanco moteado. que son menos dolorosas. • En quemaduras extensas hay gran pérdida de líquidos. • Afectación de epidermis y + 50% de la dermis • Hay destrucción de fibras nerviosas.PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA Segundo grado profundo • Producidas por líquidos calientes. • Precisan de 2-3 semanas para la curación con riesgo importante de retracciones y sobreinfección .

eléctricas o contacto prolongado con líquidos calientes. • Tardan varias semanas en curar. • Severas: afectación de todas las capas piel. • Precisan la realización de injertos. pudiendo también afectar fascia. músculo y hueso. . • No son dolorosas ni tienen flictenas y adoptan una textura seca. • Apariencia blanca perlada o carbonizada.PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA Tercer grado • Producidas por sustancias químicas.

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA .

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Importancia de localizaciones especiales. por su connotación estética y/o funcional: • cara • cuello • manos y pies • pliegues articulares • genitales y periné • mamas . circulares o en manguito.LOCALIZACION DE LAS QUEMADURAS Determinarán los criterios de tratamiento. Áreas especiales.

. el ECG o los niveles de carboxihemoglobina se individualizarán en cada caso. • La Rx de tórax.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Biometría básica y bioquímica para tener valores de referencia • La leucocitosis puede ser normal en la fase inicial así como equilibrio ácido base y determinación de ácido láctico. • Determinar mioglobinuria en el caso de quemaduras eléctricas.

genitales. cuello. pies. manos. periné y articulaciones – Quemaduras circunferenciales VALORAR: Equipo multidisciplinario y soporte intensivo .CRITERIOS DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO – Quemaduras de 2º grado con 10-20% de SCQ – Quemaduras de 3º grado con SCQ entre el 5.10% – Quemaduras eléctricas – Niños con traumatismos concomitantes – Problema social – La afectación de cara.

– Quemaduras de 2º grado mayores del 20% – Quemaduras de 3º grado mayores del 10% – Localizaciones especiales .CRITERIOS DE TRATAMIENTO EN UNIDAD DE QUEMADOS.

MANEJO DEL NIÑO QUEMADO • Quemaduras térmicas aplicar agua fría (nunca hielo) x 5 minutos. • Quemaduras químicas por ácidos precisan lavar al menos media hora. . • Retirada rápida de ropa • Ropa adherida retirar tras el ingreso (limpieza y desbridamiento de las lesiones).

quemadura en cara. ronquera o sibilancias). • Sospechar lesión por inhalación: (fuego en espacios cerrados. . boca o esputo. • Humo origina traqueobronquitis y neumonitis por partículas en combustión incompleta. faringe. hollín en fosas nasales. • Inmovilización cervical si se sospecha lesión cervical. pelo facial o nasal chamuscado. lengua. • Exposición directa al calor produce lesión de vía aérea superior (edema o laceración de la mucosa).EVALUACIÓN PRIMARIA: Vía aérea: • Evaluar compromiso de vía aérea o respiratorio. quemaduras circunferenciales de tórax y si existe estridor. • Valorar estado de la vía aérea (mucosa nasal y oral). cuello.

VIA AEREA PERMEABLE ADECUADA .

Traqueotomía si no es posible intubación naso-orotraqueal. . • Inconciente • Insuficiencia respiratoria • Trabajo respiratorio importante • Edema de boca o faringe q compromete vía aérea • 2 o + signos de lesión térmica de vía aérea. • Preparar intubación. fundamental en inhalaciones de CO. traqueotomía y ventilación mecánica.EVALUACIÓN PRIMARIA: Ventilación: • Oxígenoterapia : mayor concentración posible. Intubación endotraqueal: NO RETRASAR LA INTUBACION.

. • Temperatura. • Balance de líquidos. • Glucemia. Reposición con cristaloides a 20 ml/kg en bolo. Hto Electrolitos.EVALUACIÓN PRIMARIA: Circulación: Monitorización: • ECG. Situación neurológica: valorar nivel de consciencia. (periféricas y/o central) En < 5 años valorar la vía intraósea. Cateterización de 2 vías venosas. peso • Radiografía de tórax . La hipoxia o la hipovolemia pueden producir irritabilidad. osmolaridad. • Hemodinámica. • Diuresis. BUN. proteínas. • pH y gases. creatinina.

. para evitar vómito y la aspiración en quemaduras >20% . estado de inmunización (tétanos). • Malos tratos. • Dolor sugestivo de lesiones asociadas. medicación previa. situación de otras víctimas. alergias.Colocar SNG.. 2. tiempo de exposición y tratamiento previo administrado) • Inhalación de humo.Valorar extensión de la lesión: • Con asepsia retirar ropas (irrigando con suero o agua templada).Historia clínica: • Agente causal (tipo. • Enfermedades previas. 3.EVALUACIÓN SECUNDARIA (DE LAS LESIONES) 1. • Calcular extensión de quemaduras (excluir eritema) • Cortar el pelo próximo a las zonas • Valorar lesiones asociadas. cómo.. cuándo y dónde sucedió. peso.

Coloides no es aconsejable antes de 6 h. ½ de volumen en primeras 8 h y la otra ½ en siguientes 16 horas. Lactato Ringer (si existe hiperglucemia) o de glucosa al 5% en Ringer lactato si la glucemia es normal. una de + utilizadas Parkland. 2º día: Necesidades de líquidos 2/3 del volumen administrado el primer día..EVALUACIÓN SECUNDARIA (DE LAS LESIONES) 4. 1/3 se administrará en forma de SS o Ringer lactato y los 2/3 restantes en forma de albúmina al 5% o plasma. 3750 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SCT La fluidoterapia varia en función de diuresis e ionograma . . Sangre administrar > 48h a menos que las pérdidas sanguíneas ocurran por lesiones asociadas. 1er día: 3-4ml/kg x % superficie quemada (SCQ) + necesidades basales SS. Dopamina en perfusión si se requiere volumen >6ml/kg/SCQ. (aumento de la permeabilidad capilar pasarían a los tejidos aumentando el edema).Fluidoterapia: Existen distintas fórmulas.

.40 mg/kg/IV/6h.. .EVALUACIÓN SECUNDARIA (DE LAS LESIONES) 5.5 >10 kg: 1 gr/6h..Protector gástrico (posibilidad de Ulcera de Curling) Ranitidina 0. Con fluidoterapia adecuada y con buen gasto cardíaco.Diuresis: >20% debe realizarse sondaje vesical.1mg/kg/IV/bolo o perfusión continua a 10-40g/kg/h Meperidina: 1mg/kg/IV. 7. Antiácidos x SNG Sucralfato niños < 10kg: 0.5-1 mg/kg/dosis/ 6h/IV u omeprazol 1 mg/kg/d. o paracetamol 15 mg/kg/IV/6h. Metamizol :20. la diuresis debe ser al menos 1-2ml/kg/h. 6.Analgesia: Morfina (0.

• Vacunado 6 m antes.Antibióticos sistémicos: sólo en infección establecida y según antibiograma.Profilaxis antitetánica: niño no vacunado: toxoide tetánico (0.5ml/IM e inmunoglobulina antitetánica (100-250u/IM). • • No utilizarse antibióticos profilácticos. 10.. Riesgo de infección por Streptococcus beta hemolítico (penicilina a bajas dosis) o escisión lesiones (cefazolina 50-100mg/kg/día y tobramicina o gentamicina 5 mg/kg/d). administrarse toxoide e inmunoglobulina antitetánica Herida contaminada o vacunado > 10 años: toxoide tetánico e inmunoglobulina tetánica.EVALUACIÓN SECUNDARIA (DE LAS LESIONES) 8. • • Entre los 6 m a 10 años. profilaxis no necesaria. .

La tasa metabólica aumenta 1.EVALUACIÓN SECUNDARIA (DE LAS LESIONES) 11. al igual que el peso y calorimetría indirecta En niños con quemaduras graves se utiliza oxandrolona (0.Metabolismo y nutrición: • • • Existe una situación de hipercatabolismo Iniciar nutrición enteral precoz. para mejorar los parámetros endocrino-metabólicos.1 mg/kg/12h) una semana. Balance nitrogenado diario.5-2 veces cuando SCQ>25%. . asocia a mayor morbimortalidad.. necesaria si existe íleo paralítico. pamidronato por un mes y hormona de crecimiento recombinante a dosis bajas durante un año. • • • • Es preferible la enteral (oral. a las 2 horas de la quemadura (previene la infección). Nutrición parenteral. nasogástrica o transpilórica).

politraumatismos. . Las curaciones deben realizarse en condiciones de asepsia. manos. periné o pié. ojos. con patologías asociadas o por inhalación de humo. genitales. las circunferenciales. las de alto voltaje.TRATAMIENTO Requieren ingreso quemaduras localizadas en cuello. cara.

En caso de dolor sedantes. Puede usarse apósitos especiales bio-oclusivos. Inmovilizar extremidades quemadas en posición funcional y elevadas para disminuir edema. . • • • • Quemaduras de 1º grado: No precisan antibióticos tópicos.TTO . pero no romper las ampollas. Cubrir zona quemada con gasas secas y cambiar apósitos diariamente.QUEMADURAS MENORES: Aplicación inmediata de compresas frías. Curan en dos semanas sin dejar cicatrices. Cubrirse con gasas secas. Aplicar sulfadiazina de plata sobre quemaduras profundas. fisiológico y/o jabón Retirar tejidos necróticos. Quemaduras de 2º y 3º grado: • • • • • • Lavar con S.

2DO GRADO SUPERFICIAL 2DO GRADO SUPERFICIAL .

QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO .

QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL Y PROFUNDO .

• • • • Repetir la limpieza material estéril.5º . • .37ºC.QUEMADURAS MODERADAS Y SEVERAS: Con técnica aséptica a) Cuidado de las heridas: • Limpieza con SS y/o jabón a 36. Cortar o rasurar el cuero cabelludo del área quemada y zonas vecinas. Eliminar restos de jabón con Suero fisiológico. Romper ampollas de zonas con folículos pilosos para evitar riesgo de infección y no en plantas de pié o palmas de mano. Desbridar la zona quemada.

Aplicar sulfadiazina de plata sobre zonas con quemaduras profundas y zonas adyacentes. Quemaduras circunferenciales de 3er grado. con edema progresivo que puede causar constricción vascular y compromiso circulatorio en extremidades o cuello Incisión hasta zona distal de área quemada (en profundidad) Extremidades quemadas elevadas para disminuir edema.QUEMADURAS MODERADAS Y SEVERAS: • • Incisiones en escaras necróticas (Primeras 24h). Cubrir zona quemada con gasas secas y aplicar un vendaje no comprensivo • • • • .

QUEMADURAS DE TERCER GRADO .

QUEMADURAS MODERADAS .

Q U E M A D U R A S G R A V E S .

proteger conducto auditivo con algodón o gasa empapada en SS. • Nariz: quitarse escaras. • Pabellones auriculares humedecidos. asegurando vía nasal adecuada. • Labios: ponerse glicerina para reblandecer las escaras.QUEMADURAS MODERADAS Y SEVERAS: • Ojos lavarse con SS cada 4-6 h aplicando. . luego pomada oftálmica protectora.

el descenso del metabolismo y nivel de catecolaminas y la relativamente baja To ambiental. • Cuidados de hipotermia letales • Causa pérdida de termorregulación. • To quirófano entre 30-32ºC • Tiempo de intervención limitarse a 1-2 horas y calentar los líquidos que se van a infundir. .QUEMADURAS MODERADAS Y SEVERAS: Escarectomías.

psicológicas y estéticas. • SECUELAS: funcionales. • En grandes quemados (>70%) se utilizan queratinocitos cultivados. . • Autoinjertos en Q 3er grado • Utilizar sustitutos como la piel de cadáver criopreservada o materiales artificiales (regeneradores dérmicos) que cubran y protejan las áreas expuestas.QUEMADURAS MODERADAS Y SEVERAS: Injertos: • Quemaduras de 1ero y 2do grado pueden curar sin necesidad de injertos.

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BANCOS DE PIEL .

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AREAS CRUENTAS Y APLICACIÓN DE INJERTOS .

QUEMADURA OCASIONADA POR FUEGO DIRECTO SEIS MESES DESPUES DE LA APLICACIÓN DE INJERTOS DE PIEL AUTOLOGOS .

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dolor abdominal. toxicidad neurológica o cardiovascular) valorar el oxígeno hiperbárico en cámara. • • Clínica inespecífica con cefaleas. En casos graves (carboxihemoglobina > 40%. Se trata con azul de metileno (1-2 mg/kg/dosis) si existe metahemoglobina. cefalea e hipotonía. vómitos. hipotensión. La saturación periférica será alta y no es real. convulsiones. somnolencia. Solicitar carboxihemoglobina. . taquipnea. Intoxicación por dióxido de carbono. convulsiones.CONSIDERACIONES ESPECIALES Exposición al monóxido de carbono. taquicardia. Casos graves puede producir coma. insuficiencia renal aguda. • • • Existe una afectación neurológica tardía (3 días hasta meses) con deterioro cognitivo. bradicardia. náuseas.

• • • Sospecharla si hay combustión de plásticos. Tto: Hidroxicobaliamina (70 mg/kg/IV.CONSIDERACIONES ESPECIALES Intoxicación por cianuro. máximo 5g). Produce coma. hipotensión y acidosis láctica que no cede a pesar del tratamiento adecuado. .

QUEMADURAS ELÉCTRICAS El 3% de quemaduras son electricas. Lesiones varían en función de distintos parámetros: resistencia de la piel y mucosas. Vigilar a las 2-3 semanas de producirse la lesión el desprendimiento de la escara que puede provocar una hemorragia profusa. La lesión orofacial por mordedura de cables es lesión frecuente en la infancia. Bajo voltaje dan lugar a quemaduras más leves. tipo de corriente eléctrica y frecuencia y duración de contacto. Se diferencian de térmicas en que aunque la afectación cutánea sea escasa no implica que no exista afectación de tejidos internos. que semejan a las producidas por agentes térmicos. .

Tetania muscular Edema por destrucción tisular. Realizar un ECG y un sedimento urinario con determinación de mioglobinuria. Pueden ser necesarias escarectomías y fasciotomías.COMPLICACIONES QUEMADURAS ELECTRICAS Disrritmias. En el tratamiento se instaura fluidoterapia IV paran forzar diuresis con alcalinización de la orina para evitar el depósito de mioglobina en los túbulos renales. o fallo renal por depósito de mioglobina. .

Manejo inicial: -Irrigación copiosa de la zona afectada con SS -Precisarán atención en centros especializados. .QUEMADURAS QUIMICAS Gran cantidad de cáusticos pueden producir quemaduras. La mayoría producidos por productos de limpieza y su gravedad generalmente es mayor que las producidas por quemaduras térmicas. Son más agresivos los álcalis que los ácidos.

calefones . tomas eléctricas.PREVENCION • Principio fundamental • PREVENCION ACTIVA: • Medidas educacionales • PREVENCION PASIVA • Tecnología adecuada para conseguir mayor seguridad. • Cocinas.

Liquidos calientes en borde de mesas. • • • RECORDAR A LOS PADRES: Contacto con placas de hornos. planchas.NORMAS DE PREVENCION • • • • • • • • Coloque mangos de ollas y sartenes hacia adentro. estufas. Detectores de HUMO. . Agua a temperatura > 49ὃ C Utilizar tratamientos inhalatorios con agua hervida. EVITAR: Transportar o verter liquidos cerca de niños. Utilizar liquidos calientes cuando tenga niños en brazos. Compruebe T de alimentos de microondas.

GRACIAS .

C A S O N° 1 2 años Quemadura palmar por contacto con una pava .

5% 1% C A S O N° 1 c. 0.PREGUNTA N° 1: ¿Cuál es la extensión de esta quemadura? a. b. e. 2% 5% 50% . d.

5% C A S O N° 1 REGLA DE LA PALMA DE LA MANO: La palma de la mano del paciente equivale al 1% de su superficie corporal . 0.RESPUESTA CORRECTA: a.

Administrar antibióticos por boca y dejar la ampolla expuesta b. Aplicar un vendaje oclusivo dejando la ampolla intacta e. Punzar y aspirar el contenido de la ampolla c. Internar para resección quirúrgica y autoinjerto C A S O N° 1 .PREGUNTA N° 2: ¿Qué conducta adoptaría ante un paciente con una quemadura como ésta? a. Debridar la ampolla y aplicar un ATB tópico y cura oclusiva d.

RESPUESTA CORRECTA: c. Debridar la ampolla y aplicar un ATB tópico y cura oclusiva C A S O N° 1 .

C A S O N° 2 2 años Quemadura eléctrica por contacto con un cable .

d. 1° grado o tipo A 2° grado o tipo AB C A S O N° 2 c. b.PREGUNTA N° 1: ¿Qué profundidad tiene esta quemadura? a. 2° grado o tipo AB-B 2° grado o tipo AB-A 3° grado o tipo B . e.

RESPUESTA CORRECTA: e. 3° grado o tipo B C A S O N° 2 .

Internación por compromiso de zona funcional o especial C A S O N° 2 . Control ambulatorio con curaciones seriadas b. Internación inmediata por etiología eléctrica d. Internación breve para observación si hubo arco voltaico y cirugía diferida e.PREGUNTA N° 2: ¿Cuál de los siguientes criterios de manejo es el adecuado? a. Internación inmediata en un servicio con Cirugía Plástica para cobertura c.

RESPUESTA CORRECTA: d. Internación breve para observación si hubo arco voltaico y cirugía diferida C A S O N° 2 ¿CÓMO DESCARTAR ARCO VOLTAICO? Anamnesis: mecanismo – voltaje – repercusión clínica (pérdida de conciencia – convulsión – paro) Examen físico: puertas de entrada y salida – estado de conciencia – arritmias (ECG) .

RESPUESTA CORRECTA: d. Internación breve para observación si hubo arco voltaico y cirugía diferida C A S O N° 2 Tratamiento quirúrgico: resección diferida+cobertura (injertocolgajo) Internación: •Con arco voltaico: urgencia .UCI •Sin arco voltaico: diferida si se .

C A S O N° 3 10 meses – Atrapado en incendio de vivienda Quemadura por fuego de cara y cuero cabelludo 24 horas de evolución .Bien hidratado Estridor incipiente – Pre-derivación .

e. 5% 9% C A S O N° 3 c. 10% 18% 19% . b. d.PREGUNTA N° 1: ¿Cuál es la extensión de esta quemadura? a.

RESPUESTA CORRECTA: e. 19% 9% 18% C A S O N° 3 9-19% 9% 13-18% 9% 9% 1% 18% 18% 9% 1% 13-18% 13-18% .

e.A. Aplicar oxígeno por máscara Intubar para asegurar permeabilidad de vía aérea Indicar plan de hidratación por %SCQ Indicar analgésicos (no opioides para evitar depresión respiratoria) C A S O N° 3 c. d. . b.PREGUNTA N° 2: ¿Cuál de las siguientes conductas es una urgencia antes de derivar? a.S. Aspirar secreción carbonácea de V.

Intubar para asegurar permeabilidad de vía aérea C A S O N° 3 LARINGOSCOPIA INTUBAR !!! .RESPUESTA CORRECTA: c.

12 años – 70% SCQ
Quemadura eléctrica (cable de alta tensión) 12 horas de evolución Intubado y ventilado

C A S O N° 4

Hipoxemia
Acidosis mixta Plan de Galveston Normotenso Oligúrico

PREGUNTA N° 1:
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del trastorno respiratorio? a. b. Compromiso inhalatorio Sobrehidratación Tubo endotraqueal inadecuado Incorrecto setting del respirador Trastorno restrictivo por la escara

C A S O N° 4

c. d. e.

RESPUESTA CORRECTA:
e. Trastorno restrictivo por la escara

REVISAR el ABC !!!

C A S O N° 4

A: Vía aérea O.K. B: Ventilación INSUFICIENTE !

(escara compresiva tórax)
ESCAROTOMIA DE EMERGENCIA !!!

PREGUNTA N° 2:
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la oliguria? a. b. Shock hipovolémico Subestimación del área quemada Vía venosa no funcionante Compromiso tubular por mioglobinuria Lesiones traumáticas asociadas

C A S O N° 4

c. d. e.

D: Dopamina E: Re-evaluar Extensión F: Fluidos L  Lesiones Especiales: Buscar trauma asociado! Quemadura eléctrica: Hiperhidratación (3000ml/m2/día + Alcalinización + Diuréticos (si fuera necesario) Forzar diuresis 3ml/kg/hora NTA por mioglobinuria : mio(Hb) . Compromiso tubular por mioglobinuria C A S O N° 4 REVISAR el ABC !!! (Continuación): C: Circulación O.K .urea .creatinina .K.RESPUESTA CORRECTA: d.

LA PREVENCIÓN .