Medicina Interna JAPD 1-Junio-2010

CASO CLÍNICO

así como HTA del mismo tiempo de evolución. Diagnosticada con IRCT desde hace 2 años. Motivo por el cual acude para recibir atención medica. Paciente femenino de 61 años de edad. tratada con insulina lantus 20 UI. así como escalofríos. diaforesis e hipertermia no cuantificada. dolor abdominal difuso. tratada con losartan y nifedipino 1x1. la cual cuenta con antecedentes de ser diabética desde hace 20 años. de tipo cólico. de una intensidad 5/10. el cual se acompaña de nausea y vomito en 3-4 ocasiones en promedio por día.  Inicia su padecimiento actual hace 2 días presentando . motivo por el cual se realiza diálisis peritoneal en casa.

doloroso a la palpación media y profunda en todos los cuadrantes predominando en mesogastrio. Rebote dudoso. con palidez de tegumentos. no visceromegalias. sin compromiso neurocirculatorio. leve resistencia a la palpación pero depresible. disminuida. Con fascies de angustia. (++/+++). Extremidades se encuentran eutróficas. orientada dentro de las tres esferas. peristalsis presente. A la exploración se encuentra alerta. Tórax con campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire sin la presencia de ruidos agregados.Cuello sin alteraciones. con líquido ligeramente turbio. . Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo. no soplos. subhidratada. tranquila. Catéter de Tenckhoff sin datos aparentes de infección. Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad y frecuencia.

Laboratorios           Quimica Glucosa : 189 BUN: 135 Creatinina: 13 Urea: 189 BH Leucos: 15. .2 Hb: 10 Hto: 30 Neutros: 84%  Citológico Liquido de Diálisis  Volumen 20 ml  Aspecto: Muy turbio  Color: Turbio  Color: Amarillo  Sedimento: Escaso  Leucocitos: 1800  PNM: 84  Mononucleares: 16  Coagulabilidad: positiva.

peritoneal en ausencia de causa secundaria de peritonitis y se caracteriza por la presencia 250 polimorfonucleares (PMN) por mm3 en liquido de ascitis obtenido por paracentesis abdominal.  La PBE se define como la presencia de infección .PERITONITIS ESPONTANEA  Introducción  La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación grave y común de pacientes con ascitis. Se debe a la translocación bacteriana resultante del síndrome de sobreproliferación bacteriana. con una frecuencia entre 10 y 30% de los pacientes cirróticos hospitalizados.

 Bacteriascitis: <250 PMN/μL y cultivo positivo.  Ascitis neutrocítica: 250 PMN/μL y cultivo negativo. .Clasificación  Clásica: 250 PMN/μL y cultivo positivo.

. Los síntomas típicos son fiebre e irritación peritoneal (dolor abdominal. rebote y alteración del transito intestinal).  Otra presentación es el deterioro funcional hepático en paciente con hepatopatía crónica cronico compensada (principalmente encefalopatía sin factor desencadenante) o Ia aparición inexplicable de insuficiencia renal.Cuadro clínico  Oscila desde el estado asintomático hasta el choque séptico.

en pacientes con ascitis hemorrágica se debe realizar la sustracción de 1 PMN por cada 250 eritrocitos.  El diagnóstico se establece con una cuenta ≥ 250 PMN IμL. . La infección peritoneal causa una reacción inflamatoria local que se manifiesta por un incremento en los PMN en liquido de ascitis.Diagnóstico  El método preferente es la paracentesis abdominal.

 El parámetro más útil en la actualidad es la leucocitaria en liquido de ascitis. Es indispensable la realización de cultivo de liquido de ascitis y el mejor método es la inoculación de por lo menos 10 ml de liquido en un frasco para hemocultivo inmediatamente después de la punción diagnóstica. .

Streptococcus sp. En 80 a 85% de los casos en que se aíslan bacterias. Por esta razón. Sin embargo. éstas son aerobias provenientes del sistema gastrointestinal que incluyen Escherichia coil.  Los microorganismos anaerobios se encuentran en solo 1% de los casos. es recomendable la torna de hemocultivos para incrementar la posibilidad de aislar un microorganismo. y Kiebsiella sp. 60 % de los pacientes con PBE tienen cultivo negativo. .

proteína> 10 gIL y deshidrogenasa láctica de ascitis > sérica). Es indispensable descartar la presencia de peritonitis secundaria.  presencia de 2 o mas microorganismos en cultivo de líquido de diálisis (principalmente anaerobios u hongos). alteraciones en citoquímicas (glucosa <50 mg/ 100 ml. Los datos que deben hacer sospechar este diagnostico son:  falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano. lo cual tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas. . además de realizar los estudios radiológicos apropiados para establecer diagnóstico definitivo. Ante la sospecha de peritonitis secundaria debe ampliarse la cobertura antimicrobiana contra anaerobios y enterococos.

Sin embargo. . debe iniciarse el tratamiento antimicrobiano lo antes posible en pacientes con cuenta de ≥ 250 PMN IμL. se han obtenido buenos resultados con la administración de quinolonas. ceftriaxona. amoxicilina-acido clavulanico en dosis estándar.  El antibiótico preferente es la cefotaxima en dosis de 2 g cada 12 h por un mínimo de 5 días.Tratamiento  La mortalidad en pacientes tratados es de 20 a 30%.

para valorar la respuesta a antibióticos. . En sujetos sin profilaxis con quinolonas y sin datos de gravedad. debido a que los pacientes cirróticos con PBE son muy proclives al desarrollo de nefrotoxicosis. puede utilizarse ofloxacina por vía oral. La falta de un descenso de por lo menos 25% en la cuenta de PMN a 48 a 72 h de iniciado el tratamiento o la presencia de deterioro clínico son datos de falla en el manejo e implica la necesidad de cambio en el esquema antimicrobiano y considerar la posibilidad de peritonitis secundaria.  La paracentesis abdominal se debe repetir al menos una vez. Debe evitarse el uso de aminoglucósidos.

Profilaxis  Está indicada la profilaxis en pacientes cirróticos con hemorragia del tubo digestivo alto o con antecedente de PBE.  En el primer caso se recomienda la administración oral de norfloxacina 400 mg cada 12 h por un mínimo de siete días. . En el segundo caso se indica norfloxacina 400 mg al día de manera continua y la necesidad de incluir al paciente en un programa de trasplante hepático. No existe consenso sobre la utilidad de profilaxis primaria en pacientes cirróticos con bajo contenido de proteína en liquido de ascitis.

Gracias!!! .