CURS 2

Conf. dr. Antigona Trofor atrofor@yahoo.com

Sumar
• Notiuni de epidemiologie a tuberculozei • Agentul etiologic al tuberculozei: descriere, proprietati, elemente de bacteriologie clinica • Mecanisme patogenice • Anatomie patologica

Epidemiologia tuberculozei

radiologice.K. confirmarea bacteriologica – RUPEREA ECHILIBRULUI . Tari Scandinave:<10%  Evolutia anuala/geografica a epidemiei se apreciaza prin INDICATORII EPIDEMIOMETRICI • Necesita o dubla abordare: individual si la nivelul societatii • Se va face disctinctia intre 2 notiuni: • Tuberculoza-infectie: patrunderea b.r.elemente de epidemiologie • Problema de sanatate larg raspandita pe glob-variatie geografica.Africa-peste 80% infectati.la tuberculina pozitiva-ECHILIBRU AGENT INFECTIOS-ORGANISM UMAN  Tuberculoza-boala: semne clinice.d.in organism.EPIDEMIE • Variabil: Asia.Tuberculoza.i.

000 locuitori • Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori/regiune geografica • Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori/regiune geografica .Morbiditatea TB • Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.

Incidenta • • • • • • • • O treime din populatia mondiala infectata Aproape 9 milioane de cazuri anual Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic Sub diagnosticare 50 % !!!!!! Peste trei millioane de decese anual !!! 450.000 .000 cazuri in zona europeana Statele din Est +++ Romania ≈ 110 cazuri /100.

doar una din 6 persoane expuse se infecteaza .cea mai contagioasa! .Fostii bolnavi declarati vindecati se pot reimbolnavi prin: . ./an.O persoana bolnava de TB poate imbolnavi alte 10-15 pers.aspecte utile in practica clinica .la scurt timp sau la distanta (infectia latenta). in functie de capacitatile imune .pacientii diagnosticati cu TB care au inceput tratamentul-devin necontagiosi in 10-14 zile! .reactivarea bacililor proprii (40% .bK prezent in microscopie directa .doar 5-10 % din cei infectati dezvolta boala .Tuberculoza.tratament incomplet/cicatrice reziduale ) .reinfectia cu alti microbi .epidemiologie. tratament sub stricta supraveghere (DOTS) .Strategii de sanatate: gratuitate. depistare precoce.peste 1/3 din populatia globului este infectata .TB pulmonara.

Incidenta TB in lume in 2002 .

< 10 10-24 25-74 75-124 125-168 Source: WHO.Incidenta estimata a TB in EUR (2003) TB cases (all) per 100. planning. WHO report 2005: global tuberculosis control. surveillance.349) 9 .000 pop. financing. Geneva: WHO (WHO/HTM/TB/2005.

Europe. WHO Report 2003. Aus. Can. Can. Japan) Middle East & North Africa 300 250 200 150 100 50 0 1975 300 250 200 150 100 50 0 1980 1980 1985 1990 1995 2000 2005 1985 1990 1995 2000 Africa .331 300 300 250 Industrialised countries 200 (W.High HIV prevalence countries 10 Former Soviet Union. USA. USA. NZ. WHO/HTM/TB/2004.Tendinte ale ratelor in 4 alte regiuni: Global Tuberculosis Control. Europe. Aus. Japan) 150 100 250 200 150 100 50 50 0 1980 1985 1990 1995 2000 0 1980 1985 1990 1995 2000 Industrialised countries (W. Romania and Bulgaria . NZ.

high HIV 300 200 100 incidence falling 0 1990 Africa .TB cases have been rising in Africa and E Europe 500 Incidence rate (/100K/yr) rise in incidence slowing 400 Africa .low HIV Eastern Europe 1992 1994 1996 11 1998 2000 2002 2004 .

2 Uzbekistan Henan (China) 14.2 Latvia 14.7 14.Prevalenta cazuri noi de TB-MDR: 1994-2003 MDR-TB in fosta URSS si China Lithuania Ivanovo Estonia (Russia) Tomsk (Russia) 12.2 Israel Domenican Rep 10.4 Iran 5 Liaoning (China) 7.1 12 Ref: Third DRS Report .6 Ivory Coast 5.3 9 13.9 Ecuador 3.2 Kazakhstan 13.8 6.3 4.4 9.2 9.

8 6.Prevalenta MDR-TB (in lume): tari “de top” 56.4 43.2 36. Third global report.6 45.2 13.. 2004 (WHO/CDS/TB/2004.3 7.4 9.6 6.4 38. Geneva: WHO.3 53.7 13.2 30% 14.6 58.. Anti-tuberculosis drug resistance in the world.343) 13 Uz b .2 12.3 42.5% st an Ru Is ra ss el ia an (T (K om ar sk ak ) al pa ks .2 14. Ch Es to in a ni (L a ia on in g) Li th ua ni a La Ch tv in ia a (H en an ) Eq ua Ru do ss r ia (O re l) Eg Ka za kh O m an yp t ek is t New cases Previously-treated cases World Health Organization.4 9.2 10.3 40.

Modelul rezistentei anti-TB 100% 80% 60% 40% 20% 0% Estonia Patients resistant to HR only Latvia Orel Peru Philippines Tomsk Patients resistant to HRES Patients resistant to HRES and second-line drugs 14 .

6 .6 121.1 110 61 55.9 134.2 135.2 70 102.7 400 300 200 100 0 1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003 184.1 142.8 53.Incidenta TB in Romania 600 500 492.4 152.

Incidenta TB • Conform OMS. dupa Kazakstan si Kyrgystan • Incidenta este mai crescuta la: – barbati – grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani • Incidenta rezistentei primare la H 4% • Incidenta MDR primara mica • Incidenta XDR necunoscuta . Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa.

7 4.5 6.3 9.9 50 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 35.1 24 18.Mortalitatea prin TB in Romania 200 150 100 180.9 11.7 3.5 2000 .2 6.2 44.

15-49 yrs (%) <5 5 .Prevalenta estimata a HIV in cazurile de TB (2002) HIV prevalence in TB cases.19 20 .49 50 or more No estimate 18 © WHO 2003 .

.

aviumintracellulare).Etiologie • Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB): – M. M. . kansasii. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala) • Alte micobacterii: – patogene: M. scrofulaceum. etc. tuberculosis – M. complexul MAI (M. leprae (lepra) – conditionat patogene: M. bovis – rar (transmitere digestiva) – M.

Etiologie • Micobacteriile . multiplicarea lenta.bacili usor incurbati/drepti (bastonase).se cultiva pe medii speciale solide-Lowenstein-Jensen sau lichide BACTEC. la HIV+. mai rar M. alb-galbui .persista in mediu dupa disparitia efectului tuberculostatic . conopidiforme.aerobi. hidrofobe .MB/BacT . africanum. proteina de soc termic. bovine.leprae si exista si M.sunt natural rezistenti la multe antibiotice . bovis (lapte infectat . atipice (netuberculoase): forme atipice de boala.de tip R. nesporulati. postefectul. M.continut ridicat in lipide. dimensiuni: 0. M.bacil Koch ( bK) .ovine.izolati/gramezi .Majoritatea: M. genereaza spontan mutanti rezistenti la tuberculostatice. MDR .necesita coloratii speciale Ziehl-Neelsen BAAR – (bacili acido-alcoolo-rezistenti) . sinuoase.rezistenta bK in interiorul macrofagului.2-0.o data la 20 ore.6/1-10 μm .coloniile bacteriene.Tuberculosis.Tuberculoza .au comportament diferit fata de antibiotice: bacteriostatice /cide PROPRIETATI: perete bacterian bogat in acizi micolici factorul cord-distruge mb mitocondriala a celulei gazda. camile).

000 bacili / mL pentru ca rezultatul sa fie pozitiv . • Sensibilitatea examenului MO este relativ mica.DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC EXAMENUL MICROSCOPIC : • Identifica MB evidentiind proprietatea de acid –alcoolorezistenta. izolate sau grupate în perechi. Coloratia . rosii. • Examinarea . Rezultatele se exprima semicantitativ în functie de densitatea bacililor de pe lama.ZIEHL-NIELSEN.la MO cu obiectiv cu imersie 100x • MB . usor incurbate. 10. fiind necesara prezenta în proba clinica respectiva a min. pe fond albastru • Se numara BAAR pe 100 de campuri.bastonase subtiri. mai mult sau mai putin granulare.

MO al sputei pentru prezenta BAAR. NUMARUL BAAR Absenti 1-9BAAR/100campuri cu imersie 19-99BAAR/100campuri cu imersie 1-9BAAR/camp cu imersie ≥10 BAAR/camp cu imersie REZULTAT 0 Numar exact al BAAR + ++ +++ .Exprimarea semicantitativa a rezultatelor ex.

având sensibilitatea si specificitatea cea mai mare. Exprimarea . • Coloniile de MTB pe medii solide sunt rotunde. conopidiforme. Perioada necesara cresterii este de 4-6 saptamani. • Cultura pe medii lichide cu detectie radioactiva/ fluorescenta permite detectarea cresterii micobacteriilor dupa 1-2 saptamani. • Cultura pe medii solide ( Löwenstein-Jensen) = standardul de referinta pentru izolarea MB.CULTURA MICOBACTERIILOR: • Este metoda de referinta in diagnostic. cu suprafata rugoasa. • Permite identificarea tulpinii de MB si testarea sensibilitatii la antituberculoase. dar este mai scumpa si mai putin disponibila. galben palid.izolate sau confluente în functie de densitatea bacililor din inoculul initial.

.

particule aerosolizate.vorbire) .tuberculosis)  DIGESTIV: SURSA: laptele animalelor bolnave de mastita TB.Mecanisme de transmitere a infectiei TB  95% AERIAN! .cantat.se disperseaza usor la nivel pulmonar. Intrapartum. mici. SURSA: OMUL BOLNAV de TB.  MECANISME RARE:Conjunctival. usor penetrante. (M. cascat. Infectia se transmite DIRECT(contact cu omul/animalul bolnav)sau INDIRECT-contaminare cu particule de secretii ajunse in mediul inconjurator prin tuse.stranut.(M.Bovis)-la lucratori din zootehnie-contaminati prin inhalarea particulelor de praf/dejecte contaminate cu secretiile-tusea animalelor bolnave)  CUTANAT-manipularea produselor patologice-personal de laborator.ras.

imune de aparare duce la multiplicarea bacililor…..le distrug si se elibereaza in sp.ggl. • Depasirea mec..limfatici…torent sg…disemineaza cu predilectie in rinichi.Tuberculoza-Patogenie • Secventa: bk-ORGANISM. • Exista 2 posibilitati: Mf distrug bacilii . o cantitate mica de bacili pot ajunge in vasele limfatice regionale. extracelular.bacilii se multiplica in Mf.aparitia BOLII. . pulmon. os. • Alteori.INFECTAREA.sau capacitatile lor de aparare sunt depasite+bacili f.prin”droplet nuclei”(1-5 bacili) Mf alveolare . creer.. virulenti/in cantitate mare.

Mecanisme de aparare • NESPECIFICE:.  SPECIFICE: Imunitatea mediata celular Hipersensibilitatea intarziata .Tuberculoza .dicotomia bronsica -epiteliul respirator muco-ciliat -macrofage alveolare care ingera particule infectante <5μ -IgA secretorii din gl.submucoase bronsice.

Mf distrug Bk si elibereaza Ag micobacteriene. In centrul granulomului se gaseste o subst. acida. se elibereaza IL1 care atrage Ly T din circulatie ) Ly T vor recunoaste asocierea Ag Myc & Prot. cu participarea Ly T si Mf ( In mod normal.apare o acumulare de bK vii/morti & Mf distruse = GRANULOMUL TB = rolul de a limita raspandirea infectiei in restul org.Complex HC si vor elibera IL2. neprielnica supravietuirii bk=CASEUM (necroza de cazeificare este specifica tuberculozei) . solida.Tuberculoza-Mecanisme patogenice specifice  Imunitatea mediata celular: raspuns imun specific al organismului fata de bK. cu scop de activare a Mf In locul unde s-a produs “lupta”.

.eliminarea bK in sputa. pot distruge Mf.Prin lichefierea caseumului-diseminarea extracelulara a bK.Tuberculoza-Mecanisme patogenice specifice • Hipersensibilitatea de tip intarziat Proces prin care se realizeaza distrugerea Mf inactive. capabili de inmultire in interior. PACIENT CONTAGIOS . ....Intervine cand apararea celulara e ineficienta.necroza de cazeificare. cu bK vii. focarele de caseum erodeaza peretele bronsic.Atunci cand Myc au patruns in cantitate mare/virulente.se deschid intrabronsic. .. eliberand radicali de oxigen liberi…citoliza…distructii tisulare intinse.

Persoane cu risc crescut de Infectie TB • Contacti apropiati • Persoane nascute in strainatate • Persoane cu venit redus/fara adapost • Indivizi care traiesc/lucreaza in asezaminte speciale • Salariati din sistemul sanitar care lucreaza cu grupuri de risc • Minoritati etnice si rasiale • Nou nascuti.v. 31 Module 2 – Epidemiology of Tuberculosis . copii. adolescenti • Persoane care consuma droguri i.

Grupe cu risc crescut de TB .Infectie (1) Contacti apropiati • Contactii apropiati sunt acele persoane care petrec mult timp cu individul infectat TB • Aici se includ: – Membrii familiei – Colegi de munca – Prieteni • In medie. 20 – 30% dintre contactii apropiati pot deveni infectati TB Module 2 – Epidemiology of Tuberculosis 32 .

S. ITBL se produce frecvent la indivizi proveniti din regiuni unde incidenta TB este mare: – – – – – Asia Africa Rusia Europa de Est America Latina Module 2 – Epidemiology of Tuberculosis 33 .Grupe cu risc crescut de TB – Infectie(2) Cetateni straini/Imigranti In U..A.

Grupe cu risc crescut de TB – Infectie Cei cu venit redus/ Homeless • Venitul redus este legat de risc de expunere TB mai mare • Posibili factori de risc: – – – – Conditii inadecvate de viata Aglomerarea Malnutritia Acces redus la ingrijiri medicale • In 2008. cca 6% din pacientii cu TB erau homeless Module 2 – Epidemiology of Tuberculosis 34 .

Grupe cu risc crescut de TB – Infectie Asezaminte Speciale • Sunt incluse aici: – Azile de batrani – Facilitati corectionale – Facilitati de asistenta medicala – bolnavi cronici – Adaposturi pt. homeless – Centre de tratament drogo-dependenta Module 2 – Epidemiology of Tuberculosis 35 .

Grupe cu risc crescut de TB – Infectie Casele de corectie • Factori de risc datorati: – Locatarilor care au deja infectie TB.risc mai mare de imbolnavire TB – Un procent crescut de indivizi HIV + – Convietuirea in conditii de aglomeratie faciliteaza raspandirea TB Module 2 – Epidemiology of Tuberculosis 36 .

8 Hispanici si Latini Amer.9 8.6 15.Riscul Relativ de TB (3) Rasa si Etnicitate.Hispanici 8.000 persoane ) Riscul Relativ 23 14 8 25.1 6 1.Indieni sau Nativi din Alaska Albi Non.1 Module 2 – Epidemiology of Tuberculosis 7 5 1 37 . 2008 Rasa/Etnicitate Asiatici Nativi Hawaiieni/Insule Pacific Negrii sau AfroAmericanii Rata cazuri TB (# of cazuri la fiecare100.

Grupe cu Risc Crescut de Infectie TB Copii si Adolescenti • Risc crescut daca sunt expusi adultilor din grupe de risc maxim • Prezenta infectiei TB la un copil sugereaza: – TB s-a transmis recent – Persoana care a transmis TB la copil inca poate fi contagioasa – Exista si alte persoane expuse Module 2 – Epidemiology of Tuberculosis 38 .

Grupe cu risc crescut de TB – Infectie
Lucratorii sanitari
• Se pot expune la TB la locul de munca • Riscul depinde de: – Numarul de persoane cu TB din respectiva unitate sanitara – Indatoririle specifice de la serviciu – Procedurile de control al infectiei Module 2 – Epidemiology of
Tuberculosis

39

Grupe de risc crescut pt. TB boala
• Persoane HIV +

• Persoane cu conditii medicale recunoscute a creste riscul de imbolnavire TB • Persoane infectate cu M. tuberculosis in ultimii 2 ani
• Copii < de 4 ani • Consumatorii de droguri i.v.
Module 2 – Epidemiology of Tuberculosis 40

Riscul de boala la infectati TB
Factor de risc infectie TB recenta (< 1 an) infectie TB recenta 1-7 ani infectie HIV (IDR +) toxicomanie iv + infectie HIV Imunosupresie - cancer toxicomanie iv fara HIV Incidenta TB (la 100.000 loc) 2000 ( x 10 -20) 200 (X 2) 4000 – 5000 (40-50) 4000 – 10000 1000-1500 (x 10 -15) 1000

silicoza
anomalii Rx sechele TB insuficienta renala (HDI) diabet zaharat Bypass jejuno-ileal (chir dig ablativa) absenta factorilor de mai sus

3000 – 7000 ( x 30)
200 – 400 1000 – 1500 300 2000 – 6000 (x 20 – 60) 100

Scaderea riscului de boala la infectati • Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie) • Vaccinarea BCG .

radiologice. clinice.Primo infectia Ansamblu de modificari biologice. consecinta a primului contact cu bacilii Koch la un organism indemn de orice contact anterior cu tuberculoza. .

Primoinfectia tuberculoasa Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB .

uneori precedata de necroza cazeoasa • Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare .Evolutia primoinfectiei • Reducerea treptata a populatiei micobacteriene – eliminare completa – persistenta unor bacili dormanti • Rezorbtia focarelor inflamatorii.

Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate de: complexul Ghon-Ranke •Afectul primar=focar Ghon •Focar Ghon + limfangita+adenopatie=complex Ranke .

limfangita 3. adenopatii localizate hilar sau paratraheal .Complex primar Ranke 1. sancrul de inoculare 2.

sancru de inoculare -mic focar de alveolita TB Rx: • • • opacitate nodulara localizata bazal subpleural cel frecvent pe dreapta) de obicei izolata contur flou mai .1.

localizarea si necroza de cazeificare. interbronsica sau latero-traheala.centrala 3.rar voluminoasa cu aspect pseudotumoral CT: examinarea computer-tomografica cu substanta de contrast evidentiaza prezenta adenopatiilor.Adenopatie homolaterala -hilara.Limfangita -are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si atunci aspectul este de opacitati liniare fine hilipete ce leaga afectul primar de hil .de forma rotunjita sau cu aspect policiclic.2.

adenopatie limfangita complex primar .

aparitia imunitatii mediate celular controleaza infectia tuberculoasa-complexul primar se fibrozeaza si se calcifica •exista situatii de tuberculoza primara progresiva cu aparitia unor forme complexe si complicate .•in 95 % din cazuri.

fistulizare ganglionara : • • fistula ganglio-bronsica caverna ganglionara 4.Forme complexe: 1.concomitent este posibila interesarea pleurei • epansament pleural (in general redus) .excavarea focarului de alveolita TB-caverna primara 2.adenopatii voluminoase care determina tulburari de ventilatie prin compresie extrabronsica: • • emfizem obstructiv. atelectazii sistematizate 3.

excavarea afectului primar cu aparitia cavernei primare .

adenopatie voluminoasa paratraheala si hilara .

adenopatie paratraheala .

adenopatie hilara epituberculoza .

pericardita. atingeri uro-genitale etc 3 forme bronhopneumonice.granulia( forma generalizata de TBC ce afecteaza diferite organe si determina meningita.opacitatile miliare sunt foarte greu de evidentiat radiologic si sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil datorita fenomenului de sumatie sau pe CT 2.cu un diametru sub 3mm. fistulizarea ganglionilor in bronsie determina aparitia de forme bronhopneumonice cu opacitati alveolare diseminate bilateral • • .tuberculoza miliara • • este o diseminare limfo-hematogena Rx-multiple opacitati miliare .Forme complicate 1.

TBC miliara adenopatie paratraheala dr. noduli miliari .

Anatomie patologica .

beriliozã. micoze endemice. întrucat acestea pot aparea si în alte boli granulomatoase: sarcoidoza. lepra tuberculoasa. unele vasculite etc. boli de colagen. atunci cand examenul bacteriologic este neconcludent (în produse paucibacilare) • Prezenta granulomului necrozant este relativ specifica pentru TB (mai putin specifica decat cultura MTB). • Prezenta granuloamelor giganto-epitelioide fara necroza este însa mai putin specifica. . sifilis.EXAMENUL HISTOPATOLOGIC: • Rol adjuvant in dg.