Curs 1

Conf. Dr. Horea URSU

 

Glande endocrine sunt hipotalamusul, hipofiza, tiroida, glandele paratiroide, corticosuprarenala, medulosuprarenala, ovarul, testiculul, pancreasul endocrin (produce insulina si glucagon) si glanda pineala (care produce melatonina). Dintre hormonii hipotalamici sunt de mentionat urmatorii patru hormoni: TRH (tripeptid; hormon eliberator de TSH), GnRH (decapeptid; hormon eliberator de gonadotropi – de LH si FSH), Somatostatin (are 14 aminoacizi; inhiba secretia de hormon de crestere) si argininvasopresina (AVP). Argininvasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic este un nonapeptid (9 aminoacizi) ciclic, sintetizat in nucleii supraoptici si paraventriculari, cu rol major in metabolismul apei.

DIABETUL INSIPID

Diabetul insipid este un sindrom poliuro – polidipsic care apare datorita sintezei reduse de argininvasopresina (AVP) la nivel hipotalamic (in diabetul insipid hipotalamic) sau datorita lipsei de receptivitate la AVP la nivel renal (in diabetul insipid nefrogen). Diabetul insipid hipotalamic apare datorita scaderii productiei de AVP la nivel hipotalamic (la nivelul nucleilor supraoptici si paraventriculari), care determina un sindrom poliuro – polidipsic (cu densitate urinara sub 1005) cu glicemie si creatinina plasmtica in limite normale (pentru excluderea altor cauze de sindrom poliuro – polidipsic), cu calcemie si kaliemie in limite normale (pentru excluderea unor tulburari electrolitice – hipercalcemie sau hipokaliemie - drept cauza de diabet insipid nefrogen) si care raspunde favorabil la administrarea de desmopresina (DDAVP). un analog sintetic de AVP cu efect prelungit.


 

 

Manifestarile clinice de diabet insipid hipotalamic apar cand 90% din neuronii care produc AVP sunt lezati. Cauze de diabet insipid hipotalamic: - idiopatic ( uneori este autoimun; o parte au anticorpi anti – neuroni producatori de AVP). Trebuie subliniat faptul ca ceea ce la prima evaluare imagistica pare a fi idiopatic, uneori dupa luni sau ani se poate dovedi a fi de cauza tumorala. - iatrogen (postoperator, dupa interventii neurochirurgicale) - tumori : craniofaringiom, pinealom, germinom (beta hCH crescut este un marker tumoral util in germinoame), metastaze hipotalamice - leziuni granulomatoase: histiocitoza x, sarcoidoza

  

- traumatism craniocerebral (TCC) - leziuni granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X) Asocierea de hipopituitarism (insuficienta hipofizara) cu diabet insipid pledeaza pentru o leziune hipotalamica. Craniofaringioamele deriva din resturile pungii lui Rathke, sunt tumori selare/paraselare, sunt nesecretante, benigne (dar deseori infiltreaza structurile paraselare), cu crestere lenta, reprezinta 2 -5% din tumorile intracraniene primare, majoritatea (95%) au o componenta supraselara si au o distributie bimodala (intre 5 – 14 ani si intre 50 – 74 ani), cu prevalenta egala la barbati si la femei.

Craniofaringioamele determina manifestari endocrine (prin compresie hipotalamica; hipopituitarism si diabet insipid hipotalamic), neurologice si defecte de camp vizual (prin compresie opto – chiasmatica). Obezitatea apare frecvent la copiii cu craniofaringiom. La ex. CT, cca 90% sunt partial chistice si 90% prezinta calcificari. Deoarece rezectia completa a tumorii este foarte dificila, deseori se asociaza rezectia subtotala cu radioterapia externa. Daca fluidul din componenta chistica ajunge in LCR, rezulta meningita aseptica. Craniofaringioamele mari pot determina hipertensiune intracraniana.

   

Cauze de diabet insipid nefrogen sunt (cel determinat de tulburari electrolitice sau de cauza medicamentoasa fiind reversibile): - diabet insipid congenital - tulburari electrolitice (hipercalcemie, hipokaliemie) - medicamentos (tratament cu litiu). Manifestari clinice. Diabetul insipid determina sindrom poliuro – polidipsic (diureza peste 3L/24 ore, cu diureza crescuta diurna si nocturna). Este o poliurie cu densitate urinara scazuta.

   

In diabetul insipid, poliuria este primara iar polidipsia este secundara poliuriei. Poliuria persistenta determina deshidratare. Alte cauze de sindrom poliuro – polidipsic trebuie excluse: - diabetul zaharat – care se exclude printr – o glicemie normala si absenta glicozuriei. - insuficienta renala cronica, stadiul poliuric – se exclude datorita creatininei plasmatice normale In concluzie, in diabetul insipid glicemia si functia renala sunt normale. In diabetul insipid hipotalamic, calcemia si potasemia sunt normale, pe cand hipercalcemia si hipokaliemia sunt cauze de lipsa de raspuns a rinichilor la AVP (diabet insipid nefrogen).


Exista o capacitate redusa a rinichilor de a concentra urina si de a conserva apa, datorita productiei hipotalamice scazute de AVP sau ca urmare a lipsei de raspuns renal la AVP (este o boala de receptori renali ai AVP). Senzatia de sete este imperioasa si neselectiva. Diagnosticul de diabet insipid necesita: - confirmarea poliuriei (diureza peste 3 L/zi) - excluderea altor cauze de sindrom poliuro – polidipsic (prin determinarea glicemiei si creatininei plasmatice) - efectuarea testului de deshidratare (proba setei)

  

- excluderea unei tulburari electrolitice (hipercalcemie sau hipokaliemie) care poate determina diabet insipid nefrogen - utilizarea de metode imagistice (CT, RMN) pentru localizarea unei eventuale leziuni tumorale. Un diabet insipid posttraumatic sau postoperator este sugerat de datele anamnestice. In cadrul testului de deshidratare, se determina in fiecare ora volumul urinar, densitatea urinara si greutatea pacientului; daca aceasta din urma scade cu peste 5% fata de greutatea initiala, se recomanda intreruperea testului. Deoarece este interzis aportul hidric in cursul testului, pacientul trebuie supravegheat in mod continuu.

Pentru diferentierea diabetului insipid hipotalamic de cel nefrogen, se administreaza intranazal desmopresina (DDAVP); acesta determina scaderea diurezei si cresterea densitatii urinare in diabetul insipid hipotalamic si este fara efect in forma nefrogena.  Tratamentul consta din administrarea intranazala sau pe cale orala de desmopresina (DDAVP) in diabetul insipid hipotalamic. Desmopresina este un analog sintetic cu actiune prelungita al AVP, care se leaga de receptorii V2 de la nivelul tubilor colectori renali.

 In

diabetul insipid nefrogen congenital, se administreaza diureticul hidroclorotiazida (Nefrix), care are un efect paradoxal, antidiuretic.  In diabetul insipid nefrogen determinat de hipercalcemie sau hipokaliemie, se recomanda corectarea tulburarilor electrolitice, iar in forma medicamentoasa (tratament cu carbonat de litiu) se recomanda intreruperea acestei terapii; ambele forme mentionate au caracter reversibil.

Hormonii hipofizei anterioare sunt hormonul de crestere (hGH), prolactina (PRL), hormonii gonadotropi (LH, FSH), TSH si ACTH.  Hormonii produsi de hipofiza anterioara regleaza atat functia tiroidiana, gonadala si corticosuprarenala, cat si cresterea staturala. Hormonii gonadotropi (LH si FSH) stimuleaza functia gonadelor (ovare, testicule), TSH stimuleaza functia tiroidiana, iar ACTH stimuleaza secretia de cortizol la nivelul corticosuprarenalelor. Hormonul de crestere stimuleaza cresterea staturala.

In cursul sarcinii, greutatea normala a hipofizei se poate dubla datorita hiperplaziei celulelor lactotrope, producatoare de prolactina ; pe parcursul sarcinii exista o hiperprolactinemie fiziologica.  Hipofiza se afla situata la baza craniului, in saua turceasca, o cavitate situata in corpul osului sfenoid, inapoia santului chiasmatic (un sant transversal); saua turceasca este acoperita de diafragma selara, care este o extensie a durei mater si care permite printr – un orificiu central trecerea tijei pituitare; aceasta din urma leaga hipofiza de hipotalamus.

  

Adenoamele hipofizare secretante produc: - exces de hGH (acromegalie sau gigantism) - exces de prolactina (rezulta sindrom amenoree – galactoree la femei)  - exces de TSH (hipertiroidism de cauza hipofizara, cu TSH plasmatic crescut)  - exces de ACTH (rezulta boala Cushing).  SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR consta din 3 componente: cefalee persistenta, compresie chiasmatica (cel mai frecvent defect de camp visual este hemianopsia bitemporala) si insuficienta hipofizara (hipopituitarism)(prin compresia de catre adenomul hipofizar a tesutului hipofizar normal).

ACROMEGALIA

 

Acromegalia este determinata de un exces persistent de hGH (hipersomatotropism cronic) aparut dupa inchiderea cartilajelor de crestere; drept urmare, nu cresc in inaltime spre deosebire de cei cu gigantism. Este o boala rara si cu prevalenta egala la barbati si femei; astfel, in SUA apar circa 300 cazuri noi/an. Gigantismul este un hipersomatotropism cronic aparut inainte de inchiderea cartilajelor de crestere. Termenul de acromegalie a fost introdus de Pierre Marie in anul 1886. Primul care a suspicionat o relatie cauzala intre cresterea in volum a hipofizei si acromegalie a fost Minkowski, in 1897.

La originea manifestarilor clinice de acromegalie se afla:  - hipersecretia de hGH  - cresterea tumorii hipofizare: hipopituitarism (prin compresia tesutului hipofizar normal), compresie chiasmatica sau compresie hipotalamica (rar intalnita); compresia chiasmatica si cea hipotalamica apar la adenoamele hipofizare mari, cu extensie supraselara.  Diagnosticul se stabileste cu intarziere, la aproximativ 10 ani de la debut, in parte datorita debutului insidios. Iar speranta de viata este mai redusa cu cca 10 ani.

Diagnosticul poate fi facilitat de compararea fotografiilor in dinamica, la diferite varste.  Tabloul clinic este consecinta excesului de hGH, care determina cresterea productiei de IGF-1.  Adenoamele secretante de hGH (somatotropinoame) sunt deobicei macroadenoame (diametrul maxim peste 1 cm). O parte din somatotropinoame produc hGH si prolactina in exces sau – mai rar – hGH si TSH in exces.  Anamneza releva cresterea numarului la pantofi, cresterea masurii la manusi, inel si palarie.

Aspectul clinic. Secretia excesiva de hGH afecteaza toate organele (visceromegalie – cardiomagalia fiind cea mai importanta pentru prognosticul bolii) si tesuturile: sunt stimulate osteogeneza (rezulta ingrosarea oaselor lungi), condrogeneza (care determina cresterea piramidei nazale, artropatie) si proliferarea tesuturilor moi. Tegumentele sunt ingrosate si seboreice; acantozis nigricans este uneori prezenta la nivel axilar.  Pacientii acuza cefalee (care este consecinta compresiei diafragmei selare), tulburari vizuale, acroparestezii (in cadrul sindromului de tunel carpian), marirea extremitatilor (in primul rand pe seama proliferarii tesuturilor moi;

prin contrast, la copiii cu nanism hipofizar apare acromicrie), prognatism, macroglosie, ingrosarea vocii (datorita ingrosarii corzilor vocale), cresterea piramidei nazale, hipersudoratie, apnee de somn. La femei apare amenoree secundara si infertilitate, iar la barbati apare impotenta si infertilitate. Pentru prognosticul bolii, cardiomegalia este cea mai importanta visceromegalie. Modificarile faciesului sunt tipice: prognatism (prin contrast, la copii cu nanism prin deficit de hGH apare micrognatie), cresterea piramidei nazale, proeminenta arcadelor zigomatice, accentuarea santurilor nazolabiale si proeminenta boselor frontale, largirea spatiilor dentare (treme si diasteme).

Nu se recomanda realizarea de lucrari protetice la cei cu acromegalie activa (in care  IGF-1 este crescut). IGF1 este factorul 1 de crestere asemanator insulinei.  Cardiomegalia este consecinta hipersecretiei de hGH si a HTA (prezenta la 30% din cazuri; excesul de hGH determina retentie salina). Complicatiile cardio – vasculare reprezinta principala cauza de exitus. Alte cauze de deces sunt: apoplexia hipofizara si insuficienta CSR secundara. Apoplexia hipofizara este o urgenta medico – chirurgicala, sugerata de aparitia la un acromegal de cefalee puternica si aparuta brusc, tulburari vizuale, diplopie, ptoza palpebrala, greturi, varsaturi.

 Apoplexia

hipofizara are rareori o latura favorabila – poate determina remisiunea spontana a acromegaliei, inactivarea acesteia (exprimata prin normalizarea IGF1).  Deoarece hGH este un hormon hiperglicemiant, un diabet zaharat clinic manifest apare la cca 15% din acromegali.  De subliniat faptul ca acromegalii au un risc mai mare de polipoza colonica si carcinom de colon.

 Gusa

este frecvent intalnita (pana la 50%) si se asociaza cu normotiroidism, hipotiroidism hipofizar (cu TSH plasmatic scazut) sau cu hipertiroidism (fiind cu TSH plasmatic crescut – in caz de adenom hipofizar care produce hGH si TSH in exces sau cu TSH plasmatic scazut – in caz de gusa toxica multinodulara).  Diabetul insipid apare rar in acromegaliile netratate, iar diabetul insipid postoperator este frecvent tranzitoriu.

Investigatii paraclinice. Radiografia de craniu (profil) releva o sa turceasca marita. Pentru evidentierea adenomului hipofizar se recomanda investigatii imagistice: tomografie computerizata (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN).  Examenul oftalmologic releva modificari de camp vizual, atrofie optica.  Diagnostic. In acromegalia avansata, diagnosticul este usor; insa un diagnostic precoce inseamna un prognostic mai favorabil.  Cand se suspicioneaza un exces de hGH, diagnosticul de stabileste pe baza unui test de inhibitie, de supresie (in conditii normale, hiperglicemia inhiba secretia de hGH).

Prin contrast, atunci cand se suspicioneaza un deficit de hGh diagnosticul se bazeaza pe un test de stimulare (in conditii normale, hipoglicemia indusa de administrarea de insulina stimuleaza secretia de hGH).  In cadrul testului de incarcare orala cu glucoza (hiperglicemie provocata) (se administreaza 75 grame glucoza), se determina glicemia si hGH plasmatic la fiecare 30 minute, timp de 2 ore. La subiectii normali, hGH scade sub 1 ng/ml in cursul hiperglicemiei provocate.

Un IGF – 1 plasmatic crescut pledeaza pentru o acromegalie activa, iar o valoare normala indica o acromegalie inactiva.  Se dozeaza prolactina plasmatica (este crescuta la cca 40%). Hiperprolactinemia este consecinta producerii in exces de catre adenomul hipofizar sau este urmarea compresiei tijei pituitare. La femei poate sa apara galactoree.  La acromegalii cu HTA si/sau cu hipercalcemie trebuie luat in considerare sindromul MEN1.

 Se

evalueaza functia tiroidiana, gonadala si corticosuprarenala, pentru a exclude un hipopituitarism asociat. In momentul stabilirii diagnosticului, cca 50% au un grad de hipopituitarism.  Hipogonadismul hipogonadotrop apare datorita compresiei celulelor gonadotrope si datorita hiperprolactinemiei.  Insuficienta corticosuprarenala secundara apare la 1% in acromegalia netratata, iar postoperator apare la 37%.

Poate fi parte componenta a unei neoplazii endocrine multiple tipul 1 (MEN 1): tumori hipofizare (acromegalie sau prolactinom), hiperparatiroidism primar, tumori ale pancreasului endocrin (insulinom sau gastrinom). Acromegalia se poate asocia si cu alte boli endocrine: diabet zaharat sau hipertiroidism primar (de cauza tiroidian) sau secundar (hipofizar). Acromegalia trebuie diferentiata de pahidermoperiostoza, acromegaloidism, boala Paget, mixedem (in mod similar, in caz de mixedem pot sa apara macroglosie, tegumente ingrosate, apnee de somn, sindrom de tunel carpian, sa turceasca marita).

Tratamentul acromegaliei trebuie sa asigure controlul secretiei de hGH si al cresterii tumorii hipofizare.  Exista mai multe mijloace terapeutice:  1 Terapia neurochirurgicala (pe cale transsfenoidala sau transfrontala) are ca scop extirparea intregului adenom hipofizar si pastrarea tesutului hipofizar normal si este de prima alegere. Daca primul obiectiv nu este realizat, apare recidiva tumorii hipofizare, iar daca al doilea scop nu este atins, apare hipopituitarism postoperator.  Tratamentul chirurgical poate determina o serie de complicatii: hipopituitarism, diabet insipid, fistula LCR, meningita, leziuni ale nervilor cranieni.

2. Radioterapia hipofizara de inalt voltaj, care are ca dezavantaj o latenta a efectului terapeutic de cativa ani.  3. Analogi de somatostatin cu efect prelungit (Lanreotide, Octreotide LAR), care se administreaza intramuscular la 14 zile si determina atat reducerea volumului adenomului hipofizar , cat si scaderea secretiei excesive de hGH.  4. Asocieri ale celor 3 mijloace terapeutice enumerate: chirurgie plus radioterapie sau chirurgie plus analogi de somatostatin sau radioterapie plus analogi de somatostatin sau toate cele 3.

5. Pegvisomant (antagonist de receptor pentru hGH) este o proteina de sinteza asemanatoare hGH, care se leaga de receptorii hGH, blocand astfel efectul hGH. Pegvisomant are ca efect normalizarea IGF – 1 crescut si se administreaza o injectie subcutanata/zi. Acest tratament costisitor se recomanda la acromegalii cu raspuns inadecvat la tratamentele anterioare si nu poate impiedica cresterea adenomului hipofizar.  Rareori, apoplexia hipofizara determina remisiunea spontana a acromegaliei.

PROLACTINOAME


 


In mod normal, limita superioara a prolactinei plasmatice este sub 25 ng/ml la femei si sub 20 ng/ml la barbati. Cauze de hiperprolactinemie sunt: - fiziologice (sarcina) - medicamentoase (estrogenii, metoclopramid, cimetidina, unele antidepresive si antipsihotice, verapamilul). - hipotiroidismul primar - insuficienta renala cronica

tumori hipotalamo – hipofizare: prolactinom, acromegalie, adenoame hipofizare nesecretante mari (prin compresia tija pituitare), craniofaringiom, germinoame, metastaze.  Se exclud succesiv sarcina, cauza medicamentoasa (prin anamneza amanuntita), hipotiroidismul primar (TSH si FT4 in limite normale), insuficienta renala cronica (creatinina, uree in limite normale). Dupa excluderea acestora, intra in discutie leziunile hipotalamo hipofizare enumerate.
-

Prolactinoamele sunt cele mai frecvente adenoame hipofizare secretante; cele cu diametrul sub 1 cm sunt microprolactinoame, iar cele cu diametrul peste 1 cm sunt macroprolactinoame.  Nivelul plasmatic al prolactinei este de regula direct proportional cu masa tumorala; astfel, in macroprolactinoame, prolactinemia este de regula peste 250ng/ml. Prolactinoamele pot sa apara in cadrul neoplaziilor endocrine multiple tipul 1 (MEN 1). Utilizarea contraceptivelor orale nu creste prevalenta prolactinoamelor.  Daca la femei predomina microprolactinoamele, la barbati predomina macroprolactinoamele.

Manifestari clinice de hiperprolactinemie la femei sunt sindromul amenoree-galactoree sau oligomenoree, infertilitate, iar la barbati constau din tulburari de dinamica sexuala, libido redus, hipogonadism, infertilitate, ginecomastie.  Cand prolactinemia este peste 150 ng/ml, devine simptomatica.  In caz de macroprolactinom (cu diametrul peste 1 cm), la manifestarile de hiperprolactinemie se asociaza cele de sindrom tumoral hipofizar (cefalee, defecte de camp vizual, manifestari de hipopituitarism).

Macroprolactinoamele pot determina hipogonadism hipogonadotrop, datorita compresiei exercitate asupra celulelor gonadotrope (efect de masa).  Investigatii paraclinice. Determinarea prolactinei, examene imagistice (RMN sau tomografie computerizata) si evaluare oftalmologica (camp vizual, fund de ochi). Densitatea minerala osoasa trebuie masurata in caz de hipogonadism si poate fi normala sau scazuta (osteoporoza).  Tratamentul are ca obiective normalizarea prolactinemiei crescute, reducerea volumului prolactinoamelor si reaparitia fertilitatii.

1. Agonistii receptorilor dopaminergici (bromocriptina, cabergolina – ambii derivati de ergot) sunt eficiente in hiperprolactinemie deoarece dopamina are un efect inhibitor asupra secretiei de prolactina. Terapia medicamentoasa este de prima alegere. Tratamentul cu agonisti ai receptorilor dopaminergici este necesar in macroprolactinoame si la o parte din microprolactinoame: infertilitate, galactoree pronuntata, hipogonadism, oligomenoree sau amenoree, ginecomastie. Dozele trebuie crescute progresiv pana la atingerea dozei optime, pentru a reduce la minimum efectele secundare (hipotensiune arteriala ortostatica, greturi, cefalee).

Manifestarile psihotice sunt foarte rare. Terapia trebuie sa fie continua. In macroprolactinoame terapia medicamentoasa este necesara toata viata, in doze minime.  Daca bromocriptina trebuie administrata zilnic, cabergolina are un efect prelungit si se administreaza 2 doze/saptamana.Agonistii receptorilor dopaminergici scad prolactina plasmatica, reduc volumul prolactinoamelor si duc la reaparitia fertilitatea. Daca este necesar, bromocriptina se poate administra pe parcursul sarcinii; date obtinute la peste 2500 sarcini releva faptul ca bromocriptina un creste riscul de malformatii congenitale.

Cabergolina determina mai putine efecte secundare si este mai eficienta decat bromocriptina; astfel prolactinemia s – a normalizat la 83% din cazurile tratate cu cabergolina fata de 59% din cele tratate cu bromocriptina.  Este posibil ca un tratament prelungit cu Cabergolina sa determine leziuni valvulare.  In cursul sarcinii, apare o crestere clinic semnificativa la mai putin de 3% din microprolactinoame si la cca 30% din macroprolactinoame.

2. Interventia neurochirurgicala pe cale transsfenoidala are ca scop rezectia prolactinomului. Postoperator poate sa reapara hiperprolactinemia. Cura chirurgicala se recomanda in caz de: apoplexie hipofizara, cresterea prolactinomului in pofida unor doze adecvate, compresie chiasmatica persistenta in pofida unor doze adecvate, macroprolactinoame refractare la terapia nedicamentoasa sau care nu tolereaza aceasta terapie, macroadenom asociat cu o boala psihiatrica (care contraindica agonostii dopaminergici).  3. Tratamentul hipopituitarismului asociat  4. Radioterapia hipofizara nu se recomanda in prolactinoame, deoarece acestea sunt radiorezistente.

TIROTROPINOAME

Tirotropinomul este un adenom hipofizar avand ca punct de plecare celulele tireotrope hipofizare, care produce TSH in exces. Primul caz de tirotropinom a fost publicat in 1960. Pana in anul 2008 au fost diagnosticate peste 350 cazuri de tirotropinom, iar in Romania au fost publicate pana in prezent doar 3 cazuri.  In cazul in care un tirortropinom este confundat cu un hipertiroidism de cauza tiroidiana (cu TSH supresat, care reprezinta majoritatea covarsitoare a cazurilor de hipertiroidism), rezulta un macroadenom hipofizar care este mai frecvent invaziv local.

In consecinta, nu se recomanda un tratament prelungit cu antitiroidiene de sinteza cand se suspicioneaza un tirotropinom. In acest sens, este de subliniat faptul ca aproape o treime din din cazurile de tirotropinoame au fost tiroidectomizate din greseala, crezandu – se ca este vorba despre un hipertiroidism obisnuit, de cauza tirodiana.  Aproape toate tirotropinoamele sunt benigne, pana in prezent fiind raportate doar doua cazuri de tirotropinom malign, cu metastaze prezente.

Tratamentul de prima alegere este cel neurochirurgical, constand din rezectia completa a adenomului hipofizar, pe cale transfrontala sau transsfenoidala, cu pastrarea tesutului hipofizar normal.  Daca rezectia adenomului hipofizar este contraindicata, este refuzata de pacient sau in caz de rezectie incompleta a tirotropinomului, se recomanda radioterapie hipofizara si/sau tratament cu analogi de somatostatin cu efect prelungit. Eficienta terapiei medicamentoase amintite se bazeaza pe faptul ca somatostatinul inhiba si secretia de TSH, un numai secretia de hGH.

HIPOPITUITARISMUL

Hipopituitarismul sau insuficienta hipofizara reprezinta absenta secretiei unuia sau mai multor hormoni hipofizari si poate fi clasificat atfel:  - 1. dupa varsta de debut: a copilului (rezulta nanism hipofizar) sau a adultului.  - 2. dupa numarul de hormoni hipofizari deficitari: monotropa (de exemplu, deficitul izolat de hGH), pluritropa sau globala (panhipopituitarism, insuficienta pe toate liniile hipofizare).  - 3. dupa sediul leziunii: hipofizar sau hipotalamic

Cand la manifestarile clinice de hipopituitarism se asociaza un diabet insipid, aceasta asociere pledeaza pentru o leziune hipotalamica.  Cauze de hipopituitarism la adult sunt urmatoarele (cei 6”I”, ca formula mnemotehnica):  - Invazive (adenoame hipofizare, craniofaringiom)  - Infarct hipofizar (necroza hipofizara postpartum sau sindromul Sheehan)  - Traumatism cranio – cerebral (TCC) (Injury)  - Infiltrative (sarcoidoza si histiocitoza X, care sunt leziuni hipotalamice)  - Iatrogena ( postoperatorie sau dupa radioterapie hipofizara)  - Imunologica (hipofizita limfocitara, care este o boala autoimuna)

Un exemplu edificator de panhipopituitarism este reprezentat de sindromul Sheehan (necroza hipofizara postpartum). Pe fondul cresterii fiziologice a volumului hipofizei in cursul sarcinii, o sarcina complicata cu soc hemoragic poate determina necroza hipofizara postpartum.  Deficitul de prolactina determina absenta lactatiei (agalactie), care deseori este primul semn de sindrom Sheehan.  Deficitul de gonadotropi (LH, FSH) la femei este cauza amenoreei secundare si a disparitiei pilozitatii pubiene si axilare.

Deficitul de TSH este la originea hipotiroidismului de cauza hipofizara, cu un TSH scazut.  Deficitul de ACTH determina manifestari de insuficienta corticosuprarenala (CSR); spre deosebire de insuficienta CSR primara (boala Addison), hiperpigmentarea si deficitul de aldosteron sunt absente.  Deficitul de hGH determina scaderea masei musculare, cresterea masei adipoase, scaderea masei osoase; inaltimea nu este afectata cand deficitul de hGH apare la adulti.

Daca in caz de hipopituitarism se asociaza un deficit de hGH cu unul de ACTH, apare tendinta la hipoglicemie; deoarece ambii hormoni deficitari mentionati sunt hormoni hiperglicemianti.  Tratamentul hipopituitarismului la adult consta din terapia substitutiva cu hormoni ai glandelor tinta si nu din administrarea de hormoni hipofizari. Astfel, in caz de insuficienta ovariana se administreaza estroprogestative (si nu hormoni gonadotropi), in caz de hipotiroidism se administreaza levotiroxina (nu TSH uman recombinant), iar in caz de insuficienta CSR se administreaza prednison (nu ACTH sintetic).

Terapia cu testosteron la barbatii cu hipogonadism este necesara pentru inlaturarea tulburarilor de dinamica sexuala, pentru mentinerea caracterelor sexuale secundare si prevenirea osteoporozei. Preparatele injectabile de testosteron sunt de prima alegere.  La femei, estrogenii previn aparitia osteoporozei, inlatura simptomele vasomotorii de climax si mentin troficitatea organelor genitale.  In caz de panhipopituitarism, prednisonul se administreaza totdeauna inaintea levotiroxinei; in caz contrar poate sa apara o insuficienta corticosuprarenala acuta, o urgenta endocrina astfel evitabila.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful