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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO MARANHO CENTRO DE ESTUDOS SUPERIORES DE CAXIAS

ESTUDO DE CASO DE PACIENTE COM PNEUMONIA E ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO (AVCI) Acadmica: Gizelia Arajo Cunha

Caxias Ma 2011

PNEUMONIA

uma inflamao do parnquima pulmonar causada por diversos microorganismos, incluindo bactrias, micobactrias, clamdias, micoplasma, fungos, parasitas e vrus.

EPIDEMIOLOGIA

mortalidade por pneumonia se relaciona com a faixa etria e com a presena de co-morbidade, atingindo cerca de 20% nos que necessitam internao e 46% nos idosos com mais de oitenta anos.

FATORES DE RISCO
Tabagismo,

desnutrio, DPOC, insuficincia cardaca (IC), insuficincia renal, doena heptica crnica, diabetes, cncer, doena neurolgica e psiquitrica, medicamentos sedativos, alcoolismo, internao em hospitais e asilos, gripe etc.

AVCI
O

acidente vascular isqumico consiste na ocluso de um vaso sangneo que interrompe o fluxo de sangue a uma regio especfica do crebro, interferindo com as funes neurolgicas dependentes daquela regio afetada, produzindo uma sintomatologia ou dficits caractersticos.

EPIDEMIOLOGIA

Cerca

de 400 mil indivduos a cada ano no Pas tiveram. Desses, at 30% morrem em seguida ao ataque. Do restante, 60% morrem em cinco anos.

FATORES DE RISCO
Hipertenso arterial sistmica (HAS); Diabetes; Dislipidemia e obesidade; Tabagismo; lcool; Anticoncepcional oral;

ANAMNESE

J.R.A.,70 anos, brasileiro, pardo, separado, catlico, natural de CaxiasMa, aposentado, possui cinco filhos. Comparece ao Hospital Geral Municipal Gentil Filho com quadro de dispnia e febre, apresentando lcera nos membros inferiores direito e esquerdo, admitido no servio hospitalar em 31/10/2011, com diagnstico mdico de AVCI e pneumonia, abdme flcido e distendido, em tratamento medicamentoso controlado. Refere histria de acidente vascular cerebral isqumico (AVCI) h dois meses. Apresenta evacuaes regulares (dirias) e frequncia urinaria de 4 5 vezes ao dia.

Relata

sono interrompido sendo necessrio interveno medicamentosa (Rispiridona 1mg, Cineton 2mg, Carbamazepim 200mg, Neozine 25mg) para dormir. Tem um baixo nvel de conhecimento sobre a doena, no entanto sua acompanhante demonstrou interesse em conhecer mais sobre a doena. Queixa-se de lombalgia. Segue em internao hospitalar, torporoso, higiene corporal satisfatria, com padro respiratrio debilitado, abdme flcido, lcera em membro inferior direito e esquerdo, apresenta diarreia branda. Sinais vitais: T: 37C, Glicemia: 113mg/dl, PA: 110X 70 mmHg e P: 73bpm.

EXAME FSICO
Paciente

hipocorado, hidratado, ictrico, afebril. Apresenta etilismo, nega alergias e cirurgias, em uso dirio de medicamentos controlados para dormir, mas apresenta-se consciente, torporoso. Ao exame da regio ceflica , couro cabeludo sem anormalidades, face simtrica, nariz com secreo, baixa acuidade visual, pupilas isocricas e fotorreagentes, boca com presena de cries e falhas dentrias. Eupnico, respirao espontnea.

Expanso torcica diminuda. Fora motora e sensibilidade reduzida. Ausculta pulmonar com murmrio vesicular presente, sem rudos adventcios. Normotenso, normocrdico, bulhas cardacas normofonticas. Em uso de acesso venoso perifrico (scalp salinizado). Apresenta abdome escavado, flcido, simtrico e indolor a palpao, rudos hidroareos presentes. Eliminaes fisiolgicas alterada para fezes (diarreia branda) com colorao amarela e verde, consistncia pastosa. Diurese espontnea. Aparelho genital sem anormalidades. Padro de sono alterado (uso de medicamento). SSVV: P.A. 120x80 mmHg; Fc/Pulso: 66 bpm; T: 36,7C; Fr: 19 rpm

EXAMES REALIZADOS
HEMOGRAMA ERITOGRAMA

COMPLETO

Dia 04/11/11

Hematcrito..........

..................................: 25%

(40 a 54)

Hemoglobina...........................................: 7,3% (13,5 a 10,0) Hemcias..... .......................: 3,10 milhes/mm (4,5 a 6,5) Hemoglobina Corpuscular mdia (HCM)....: 23,55 (27,00 a 32,00) Concentrao hemoglobina................ .....: 23,55% (30,00 a 35,00)

LEUCOGRAMA Bastes...................................: 2,0%

(3 a 5) Segmentados...............: 0,0% (40,0 a 70,0)

HEMATOSCOPIA Anisocitose e microcitose moderadas Hipocromia intensa Plaquetas aumentadas (527.000/mm3)

TRANSAMINASE OXALACTICO/

TGO

TGO.....................................: 39,50 U/ml

(10 a 39)

PRESCRIES MDICAS

Dieta branda para DM Scalp salinizado Dipirona 2 ml + AD EV SN Ranitidina 50 mg + AV EV 12/12 h SSVV 6/6 hrs Ceftriaxona 1g + AD EV 12/12h Oxacilina 500mg Glicemia capilar 6/6 hrs Glicose 50% Insulina regular Sc: 150-200=40UI Heparina 500mg Lasix 20mg +AD EV 12/12h Papana 6% passar na escara sacral1x ao dia Plasil 2mg + AD EV SN Cabeceira elevada

PLANO ASSISTENCIAL

Diagnstico: Mobilidade fsica prejudicada


Prescries de enfermagem Justificativa Para prevenir deformidades nos membros.

1.

Posicionar os membros em 1. alinhamento para prevenir complicaes

1.

Evitar perodos prolongados com 1. paciente deitado ou sentado na mesma posio

Para promover um maior grau de mobilidade desse paciente.

1.

1.

Providenciar mobilizao progressiva 1. auxiliando o paciente a sair do leito para cadeira de rodas ou poltrona 1. Proteger as reas de sensibilidade diminuda dos extremos de calor e frio

Para promover um maior grau de independncia a esse paciente.

Evitar riscos de leses nessas reas.

Diagnstico:
1.

Distrbio

no

padro

de

sono

Prescries de Enfermagem Reduzir o rudo durante o perodo de 1. sono

Justificativa Para tornar o ambiente mais adequado para o sono.

1. 1.

Estabelecer uma rotina de atividades Limitar o tempo de sono durante o dia

1.

Para que esse paciente evite os perodos prolongados de sono durante o dia.

1. Para promover um sono sono durante a noite.


1. Investigar com o paciente a rotina habitual para dormir e aderir a ela se possvel 1.

adequado de

1.

Limitar a ingesta de bebidas com cafena


1.

Para aproximar a rotina ao mximo da rotina habitual para facilitar o sono desse paciente. A ingesta excessiva dessas bebidas ricas em cafena podem diminuir o padro de sono.

Diagnstico: Dficit no autocuidado para banho


Prescries de Enfermagem Justificativa 1. Proporcionar privacidade durante a 1. Para evitar constrangimento rotina do banho quando possvel. desencorajar o paciente
e

1. Proporcionar um horrio adequado 1. Facilitar a aceitao do paciente a para a rotina do banho como parte atividade de um programa estruturado 1. Providenciar o equipamento auxiliar 1. Auxiliar nas dificuldades que o conforme necessrio (cadeira, paciente possa apresentar escova de dentes, dentre outros)

Diagnstico: Comunicao verbal prejudicada


1. Prescries de Enfermagem Conversar com o paciente olhando-o 1. diretamente, falando lentamente e distintamente. Falar em tom normal e evitar conversar muito rpido. Dar mais tempo para o paciente responder. Conversar sem pressionar por uma resposta. 1. 1. Ensinar as pessoas prximas outras tcnicas e abordagens repetitivas para melhorar a comunicao Justificativa Reduz a confuso em ter que processar e responder a uma grande quantidade de informao em um momento. Na medida em que o treinamento progride, avanar na complexidade da comunicao estimula a memria e muito mais a associao idia/palavras O paciente no tem necessariamente, comprometimento auditivo, e elevar o tom da voz pode irrit-lo. Forar o paciente a responder pode resultar em frustao e leva-lo a recorrer a uma fala automtica, como uma conversa truncada, obscena

1.

1.

Desenvolve a capacidade dos familiares interpretarem o paciente.

Diagnstico: Risco de leso


Prescries de Enfermagem Justificativa 1. Supervisionar constantemente 1. Prevenir quedas ou fraturas o paciente avaliando a segurana 1. Melhorar a visibilidade e reduzir 1. Manter a luz acessa durante a riscos de acidentes noite 1. Manter a cama no nvel mais 1. Minimizar os danos em casos de baixo durante a noite quedas e facilitar a sada da cama 1. Colocar o paciente em um quarto 2. Em caso de acidentes a prximo ao posto de assistncia ser mais rpido enfermagem

Diagnstico: Risco para transmisso de infeco


Prescries de Enfermagem 1. Instrui o paciente a respeito do expurgo das 1. secrees (escarar e expectorar ao contrrio de deglutir) e relatar alteraes na colorao, na quantidade, no odor das secrees. Justificativa Embora o paciente possa achar a expectorao ofensiva e tentar limitar ou evita-la, essencial que o escarro seja expurgado de uma forma segura. As alteraes nas caractersticas do escarro refletem a resoluo da pneumonia ou desenvolvimento de infeco secundria. Promove a expectorao, a limpeza da infeco

1.

Mudar de posio frequentemente proporcionar uma boa higiene pulmonar.

e 1.

1.

Limitar os visitantes conforme indicado.

1.

Reduz a probabilidade de exposio a outros patgenos infecciosos


Dependendo do tipo de infeco, da resposta do antibiticos, do estado geral de sade do paciente e do desenvolvimento de complicaes, as tcnicas de isolamento podem ser necessrias para prevenir a disseminao/proteger o paciente contra outros agentes infecciosos

1.

Instruir as precaues de isolamento, 1. conforme apropriado individualmente.

Diagnstico: Risco de Nutrio alterada


Prescries de Enfermagem Justificativa 1. Observar a deglutio e verificar o 1. Prevenir contra aspiraes esvaziamento da boca 1. Oferecer refeies pequenas, 1. Estas medidas podem promover a frequentes, incluindo comidas ingesto mesmo que o apetite secas (torradas/ biscoitos) e ou possa demorar a retornar alimentos que so do agrado do paciente. 1. A presena de distrbios crnicos 1. Avaliar o estado nutricional geral, (ex: alcoolismo), ou limitaes obter um peso de parmetro . financeiras, pode contribuir para a desnutrio, para diminuir a resistncia infeco e/ou retardar a resposta terapia.

Diagnstico: Risco para integralidade da pele prejudicada relacionado prescrio de repouso no leito
1. Prescries de Enfermagem Mudar de posio, no mnimo, a cada 2 horas (decbito dorsal, lateral). Orientar a reconhecer os sinais precoces de danos aos tecidos Manter a pele limpa e seca. Recomendar sabonetes neutros, que no alterem o pH da pele. Inspecionar a pele, particularmente sobre as proeminncias sseas, regularmente. Massagear delicadamente qualquer rea avermelhada e fornecer dispositivos como almofadas acolchoadas, quando necessrio. 1. 2. 3. 4. 5. Justificativa Reduz o risco de isquemia tecidual/leso Observar a presena de manchas avermelhadas pelo corpo Reduz o risco de descamao da pele Minimiza a agresso da pele Os pontos de presso sobre as proeminncias sseas esto em maior risco para diminuio da perfuso/isquemia. A estimulao circulatria e o acolchoamento ajudam a prevenir o rompimento da integridade da pele e desenvolvimento de lcera de decbito.

2. 3. 4. 5.

Diagnstico: Eliminao traqueobrnquica ineficaz


Prescries de Enfermagem

1.Avaliar a frequncia/profundida das respiraes e do movimento torcico. 2.Auscultar campos pulmonares, observando reas de fluxo areo diminudo/ausente e sons respiratrios adventcios. 3.Elevar a cabeceira do leito, mudar a posio frequentemente.

Justificativa 1. Taquipnia, respirao superficiais e movimento torcico assimtrico esto frequentemente presentes devido ao desconforto da movimentao da parede torcica e/ou pulmo 2. O fluxo areo diminudo acontece em reas consolidadas com lquidos. Sons respiratrios brnquicos (normais sobre os brnquicos) podem tambm aparecer em reas consolidadas. Estertores, roncos e sibilos so ouvidos inspirao e/ou expirao em resposta ao acmulo de lquido, s secrees espessas e ao espasmo/obstruo de via area. 3. Abaixa o diafragma, promove a expanso torcica, a aerao dos segmentos pulmonares, a mobilizao e a expectorao das secrees.

Diagnstico: Dficit de conhecimento acerca da condio, tratamento, autocuidado e necessidade de alta


1. Prescries de Enfermagem Revisar a funo pulmonar normal, patologia do distrbio. Justificativa 1. Promove compreenso sobre a situao atual e a importncia da cooperao com o regime de tratamento 2. A informao pode promover um melhor enfrentamento do estresse e ajudar na reduo da ansiedade e da preocupao excessiva. Os sintomas respiratrios podem persistir por um perodo prolongado. Estes fatores podem estar associado com a depresso e a necessidade de vrias formas de apoio e ajuda. 3. Durante as primeiras 6-8 semanas aps a alta, o paciente est em maior risco de recorrncia da pneumonia. 4. A suspenso precoce dos antibiticos pode resultar em fracasso no sentido de solucionar definitivamente o processo infeccioso.

2. Discutir os aspectos debilitantes da doena, o perodo de convalescena e as expectativas de recuperao. Identificar as necessidades de autocuidado . 3. Enfatizar a necessidade de continuao da antibicoterapia pelo perodo prescrito. 4. Enfatizar a importncia de acompanhamento clnico continuado obteno de vacinaes/ imunizaes, conforme adequado .

EVOLUO DE ENFERMAGEM

DIA 07/11/2011

Foi

realizado levantamento dos pronturios para seleo do paciente a ser acompanhado. Aps seleo do cliente deu-se incio a coleta de dados, presentes no pronturio. Em seguida foi realizada a apresentao ao paciente, avaliando-se os sinais vitais, T= 36,5C, PA=120/70 mmHg, FC=66, FR=19, Glicemia 135 mg/dl. Apresenta astenia, restrito ao leito, presena de escara sacral e em MMII direito e esquerdo, em estgio II e IV. Realizado curativo das escaras com presena de tecido de fibrilao

DIA 08/11/2011

s 8:40h paciente em 10 DIH calmo, orientado, acamado, verificado SSVV onde PA= 120/80 mmHg, FC= 66, T= 36,0C, FR= 19, Glicemia 140 mg/dl, feito avaliao fsica evidenciando ausncia de febre. Ausculta pulmonar cardaca normotensos. Abdome flcido. Sem deambular apresentando como consequncia escaras em vrias partes dos MMII, em estgios II e IV. Segue calmo e torporoso. Aceita alimentao hospitalar regularmente.

DIA 09/11/2011 s 8:10h, paciente em 11 DIH. Segue consciente, orientado, fsico, eupneico, acamado. Ao exame fsico: pele e mucosas hipocoradas, presena de escaras em MMII direito e esquerdo. Couro cabeludo integro, pupila isocrica, trax simtrico e flcido. Asculta pulmonar presente e normais. Ausculta cardaca com sons normais e audveis e normofonticas. Ausculta abdominal com sons tipnicos, sem dor palpao. Padro de sono satisfatrio. Diurese espontnea com eliminaes fisiolgicas (segundo informaes coletadas). Urina com colorao turva e fezes amareladas e esverdeada. Tem pouca tolerncia a dieta ofertada. Fazendo uso de acesso em MSD. PA= 120/70 mmHg. T= 36,3C P= 73bpm Glicose= 89 mg/dl.

DIA 10/11/11

8:43h, paciente em 12 DIH. Segue torporoso, fsico, eupneico. Ao exame fsico: pele e mucosa hipocorada, presena de escaras em MMII, direito e esquerdo, em estgios II e IV. Couro cabeludo ntegro, pupilas isocricas, trax simtrico e flcido. Ausculta pulmonar presente e normofonticos. Ausculta cardaca com sons normoaudivis. Ausculta abdominal com sons timpnicos, sem dor palpao. Padro de sono prejudicado. Ingesta da alimentao hospitalar segundo orientao mdica. Higiene corporal razovel. SSVV PA= 110x70mmHg, P= 73 bpm T= 36,5C, Glicemia capilar= 102 mg/dl

DIA 11/11/11
s 8:30h paciente em 13 DIH. Segue torporoso, consciente, fsico, restrito ao leito. Ao exame fsico: pele e mucosas hipocoradas, presena de escaras em MMII, direito e esquerdo, com escaras em estgios II e IV, feito troa de curativos, couro cabeludo ntegro, pupilas isocricas, trax simtrico e flcido, aceitao razovel da alimentao hospitalar. Ausculta pulmonar presente e normais. Ausculta cardaca com sons normo-audivis e normofonticos. Ausculta abdominal com sons timpnicos, sem queixas de dor palpao. Padro de sono satisfatrio. Higiene corporal razovel. SSVV PA= 120x70mmHg, P= 63 bpm T= 36,0C, Glicemia capilar= 100 mg/dl

PLANO DE ALTA

Nome: J.R.A Diagnstico: Pneumonia e AVCI Medicamentos: Ceftriaxona 2g tomar conforme prescrio mdica (12/12h); Papana 6% (passar na regio sacral 1X ao dia durante o curativo) Dieta: Branda (hipossdica e hipoglicemica) aumentar ingesta de sucos, frutas e verduras s refeies, melhorando a tolerncia do paciente aos alimentos. Hidratao: Tomar lquidos durante o intervalo das refeies e aumentar a ingesta em dias mais quentes Atividade fsica: realizar exerccios mesmo na cama ou cadeira, para prevenir atrofia muscular e prevenir o aparecimento mais ulceras por presso. Exerccio com durao de no mnimo 20 minutos com intervalos para evitar fadiga ao paciente.

Cuidados especiais: higiene oral cuidadosa, fazer uso de escova que no cause danos gengiva, escovando os dentes (3x ao dia) e procurar atendimento na UBS para tratamento dentrio, realizar diariamente curativo com higiene para prevenir risco de contaminao. Fazer exerccios respiratrios: inspirar profundamente 10 vezes como preveno de complicaes respiratrias. Repetir 3 vezes ao dia. Recomendaes: prevenir quedas, fazer exames peridicos para avaliar melhora da doena (segundo orientao mdica), evitar uso de bebidas alcolica, evitar estresse, evitar tossir prximo as pessoas (fazer uso de lenos, para colocar na boca no momento de tossir). Fazer uso de sabonetes neutros, manter a pele limpa e seca. Ofertar alimentos da preferencia do paciente quando no houver restrio. Prevenir riscos para acidentes, devido a mobilidade fsica prejudicada e baixa acuidade visual.

CONSIDERAES FINAIS

Pode-se observar sobre a importncia da aplicao da assistncia de enfermagem de maneira adequada e simples, para melhorar o cuidado prestado ao paciente mesmo com as dificuldades hospitalar e familiares encontradas.

Atravs da realizao do acompanhamento do paciente foi gratificante prestar assistncia de enfermagem colocando em prtica o aprendizado de estgios anteriores juntamente com o ensino terico de sala de aula, assim como das instrues concebidas pelo preceptor. Observou-se as necessidades do papel da enfermagem no ambiente hospitalar. Algumas atividades foram realizadas pela acadmica durante o estgio, tais como acompanhar a visita mdica ao leito do paciente, bem como realizar procedimentos e fazer as evolues dirias necessrias para registrar o trabalho desenvolvido com o paciente, realizar prescries de enfermagem e programar um plano de alta de acordo com as necessidades apresentadas pelo paciente.

Referncias

BRUNNER & SUDDARTH, Tratado de enfermagem mdico cirrgica/ (editores) Suzane C. Smeltzer...(et al.); Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2009. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao 2009-2010. Traduo Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Artmed, 456p. 2010. Processo de cuidar ao adulto hospitalizado por pneumonia Disponvel em: http://www.webartigos.com/artigos/processo-de-cuidar-aoadulto-hospitalizado-por-pneumonia/79489/ Acesso em: 26 de Nov. de 2011.

Obrigado....

BOA

TARDE