NEURO OPHTHALMOLOGY

dan MEDICAL OPHTHALMOLOGY

Dr. Siti Farida I.T. Santyowibowo, SpM Mataram, NTB

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 2010

Neurooftalmologi dan Medical Ophthalmology

Kelainan mata
Sering memberikan petunjuk adanya kelainan susunan saraf pusat dan kelainan sistemik Sering memperlihatkan derajat ringan atau beratnya suatu penyakit sistemik atau susunan saraf pusat Sering memperlihatkan perkembangan dari suatu penyakit sistemik atau susunan saraf pusat
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 2010 2

Tujuan Belajar
1.

2. 3.

4.

Dapat menjelaskan hubungan antara mata dan sistem visual dalam konteks sistem susunan saraf pusat Dapat menjelaskan reaksi pupil dan memeriksanya Dapat menilai lapang pandang perifer Dapat menjelaskan keadaan kedaruratan:
Penglihatan kabur mendadak Papilledema AION dan arteritis temporal Paralisis n. III dan pupil Paralisis n. IV, VI, VII dan gangguan n. V

Tujuan Belajar

Menjelaskan anatomi
1.
2. 3.

4.
5. 6.

7.

Tulang-tulang kepala Vaskuler Jaras visual afferen Jaras motorik okular Jaras motorik facial dan sensorik (n. VII, n. V) Sistem otonomik okular: parasimpatik dan simpatik Refleks dan gerak pupil

Tujuan Belajar
1.

Mengerti Neuro Imaging

CT Scan MRI

2.

Dapat memeriksa dan menginterpretasi hasil-hasil pemeriksaan

Pupil Motilitas mata N. optikus Defek lapang pandang

Kelainan Sistemik
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kongenital Trauma Vaskuler Keganasan Penyakit Autoimmune Penyakit inflamasi dan Intoksikasi Infeksi Diabetes mellitus
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 2010 6

Kongenital: Neurofibromatosus

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 2010

2. Trauma
Child abuse: shaken baby syndrome
Hemorrhagi intraretinal, subretinal, vitreal, intrakranial; ablatio atau dialysis retina, kelainan motilitas mata, ecchymosis periorbital, luka kornea, hifema; perdarahan intrakranial DD/ thrombositopenia, leukemia, tekanan intrakranial meninggi, kecelakaan

Purtschers retinopathy
Hemorrhagi dan exudat di retina akibat trauma di lokasi jauh (trauma thorax, kepala, anggota gerak; akibat embolisasi)
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 8

3a. Vaskuler
Gambaran umum: Hemorrhagi, exudat, perubahan pembuluh darah (menyempit, melebar), edema macula retina, edema papil n. II 1. Hipertensi: angiopathy, neuroretinopathy, retinopathy
Penyempitan vaskuler: Cu wire, silver wire, a/v crossing Hemorrhagi flame-shaped Eksudat: cotton wool spots, macular star Papilledema, macular edema Klasifikasi Keith-Wagener-Barker (penyakit dalam)
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 9

3b. Vaskuler
2.

Hipertensi intrakranial

3.
4.

Amaurosis fugax (transitory/ transient ischemic

attack, TIA)

5.

karena emboli Hollenhorst plaque 6. Oklusi vena centralis retina atau cabangnya
7.
8.

Cerebrovascular accident (CVA, stroke) Oklusi a. centralis retina atau cabangnya

Migraine Blood dyscrasia/ Kelainan perdarahan

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 10

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 2010

11

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 2010

12

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 2010

13

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 2010

14

4. Keganasan
Primer
Intraokular: retinoblastoma, melanoma maligna uvea Palpebra: Ca sel basal, Ca sebacea, melanoma Orbit: limfoma, tumor gl.lacrimalis

Sekunder:
Extension Ca sinus, Ca nasopharynx Metastasis: leukemia pada anak-anak, Ca pada dewasa
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 15

5. Penyakit Autoimmune
Kelainan thyroid: Graves ophthalmopathy
Klasifikasi Werner, NOSPECS, EUGOGO, VISA Terapi non-bedah dan pembedahan

Rheumatoid arthritis
Dry eye, episkleritis, skleritis, ulserasi kornea perifer Myasthenia gravis, myasthenia okuli: ptosis palpebra, kelainan gerak mata Wegeners granulomatosis: kelainan orbit
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 16

6. Penyakit Inflamasi dan Intoksikasi

Uveitis
Uveitis granulomatous:
Sarcoidosis, tuberkulosis

Uveitis non-granulomatous
Juvenile rheumatoid arthritis, Behets disease

Intoksikasi:
Tembakau, alkohol, metanol INH, Ethambutol, Chloroquine, kinina (kina)
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 17

7. Infeksi
AIDS
Adnexa: cellulitis orbita, Sarcoma Kaposi, limfoma non Hodgkins Konjungtiva: Sarcoma Kaposi Cytomegalovirus (CMV) retinitis, cotton wool patches

Sifilis: keratitis, uveitis anterior, papillitis, neuroretinitis, uveitis posterior Lain-lain: HZO, Uveitis TBC, Toxoplasmosis, Onchocerciasis
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 18

8. Diabetes Mellitus
1. Perubahan-perubahan refraksi yang cepat 2. Katarak 3. Retinopati diabetika:

Background, preproliferatif, proliferatif Nonproliferatif ringan, sedang, berat dan proliferatif sedang dan berat

4. Penyembuhan luka kornea lambat 5. Ischemic optic neuropathy

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 19

NEUROOPHTHALMOLOGY

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

20

Lingkup Neurooftalmologi
N. optikus (n.II):
Adalah bagian dari susunan saraf pusat Gangguan penglihatan dapat terjadi karena destruksi atau penekanan N. II

Nn.III, IV,V,VI,VII:
Gangguan gerak dan sensitivitas mata

Kelainan sistemik dan intrakranial yang berpengaruh pada Nn. II - VII

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 21

Penilaian fungsi
Fungsi visual:
Tajam penglihatan sentral (central acuity) Kampus visus (lapang pandang) Persepsi warna

Gambaran papil n. opticus Fungsi pupil Gerak bola mata Gerak palpebra Penentuan diagnosa topikal
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 22

NERVUS OPTICUS (Nervus cranialis II)

Anatomi Evaluasi Kelainan Neuritis Optika Papilledema Atrofi Optik

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

23

Nervus Opticus (N. II): Anatomi

1.

2.
3. 4. 5.

Serabut saraf afferen Bagian intraokular (optic disc, papil n. II) Bagian intraorbital Bagian intrakanalikular Bagian intrakranial

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

24

Topografi Jalur Visual Sensorik

Sel batang dan kerucut di retina menangkap cahaya, bersinapse dengan sel-sel bipolar dan sel-sel ganglion retina, axon-axon membentuk lapisan serabut saraf retina yang menyatu membentuk N. optikus N. optikus keluar dari bulbus okuli berjalan ke posterior, melalui konus otot, melalui kanalis optikus, dan masuk ke intrakranial

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

25

Topografi Jalur Visual Sensorik: Bagian Intrakranial

Kedua Nn.II menyatu membentuk optic chiasm
Di khiasma setengah serabut-serabut nasal bersilang dan menyatu dengan serabut saraf temporal n. II mata sebelahnya (decussatio) dan membentuk optic tract Setiap optic tract melintas diluar cerebral peduncle kearah lateral geniculate nucleus, dan bersinapse
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 26

Topografi Jalur Visual Sensorik: Bagian Intrakranial

Semua serabut yang menerima impuls dari hemifield kanan masing-masing mata membentuk optic tract kiri dan berprojeksi pada hemisfer serebral kiri
Semua serabut yang menerima impuls dari hemifield kiri masing-masing mata membentuk optic tract kanan dan berprojeksi pada hemisfer serebral kanan

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

27

Topografi Jalur Visual Sensorik: Bagian Intrakranial

20% serabut di tractus melayani fungsi pupil Meninggalkan tractus, mengarah ke colliculus superior dan nucleus pretectal Sisanya ke nucleus lateral geniculatus dan sel-sel membentuk tractus geniculocalcarine, ke capsule interna, membentuk optic radiations (temporal dan parietal lobes), ke arah occipital cortex

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

28

Gambar Topografi

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

29

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

30

Nervus Opticus: Evaluasi kelainan

Dysfungsi N. II
1.
2. 3. 4. 5. 6.

Tajam penglihatan berkurang untuk jauh dan dekat Defek aferen pupil Dyschromatopsia (gangguan persepsi warna) Sensitifitas kecerahan cahaya berkurang Sensitifitas kontras berkurang Defek lapang pandang

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

31

Dysfungsi N. II: Kelainan Lapang Pandang Kelainan lapang pandang

1.
2. 3. 4. 5.

6. 7.

Buta total, lapang pandang tidak ada Skotoma sentral Hemianopia bitemporal Hemianopia altitudinal Kwadrantanopia superior/inferior/congruous / incongruous Hemianopia incongruous Hemianopia homonym

Membantu dalam Diagnosa Topikal

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 32

Nervus Opticus: Evaluasi kelainan

Perubahan pada Optic Disc 1. Optic disc normal 2. Optic disc membengkak: edema papil atau papilledema, drusen 3. Optic disc atrophy

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

33

Neuritis Optika
Klasifikasi funduskopik 1. Retrobulbar Neuritis: kelainan N.II di bagian
retrolaminar
2. 3.

Papillitis: kelainan pada optic disc Neuroretinitis: kelainan melibatkan retina

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

34

Neuritis Optika: Pemeriksaan

Keluhan:
visus menurun cepat, mengenai 1 atau 2 mata, sakit sekitar mata terutama bila mata digerakkan, sakit di frontal, nyeri tekan bulbus okuli

Tanda: Visus bisa sampai LP (-), Fundus: optic disc normal (retrobulbar o.n.) atau membengkak
(papillitis), atau pucat ditemporal

Dyschromatopsia Lapang pandang

1. 2.

Penurunan visus menyeluruh pada lapang pandang central seluas 30 (skotoma sentral) Defek altitudinal/ arcuate/ skotoma cecocentral
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 35

Neuritis Optika: Perkembangan

1) 2)

3)

4) 5)

Pemulihan setelah 2 3 minggu sampai 6 bulan 75% pasien mendapatkan kembali visus > 6/9 (85% >6/12), walaupun sebelumnya visus LP (-) Persepsi kecerahan cahaya dan kontras tetap terganggu Reaksi pupil terganggu Dapat terjadi papil n. II atrofi

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

36

Neuritis/ Neuropati Optik Penyebab

Demyelinisasi: optik neuritis tunggal, Multiple Sclerosis (MS), peny. Devic Para Infeksi: penyakit virus (morbilli, varicella, rubella, mumps, pertussis, post immunisasi

Infeksi: infeksi sinus, cat scratch fever, sifilis, varicella zoster

Autoimmune: AIDS Deficiency vitamin: vitamin B12, B1, as. folate Toxic: tembakau, alkohol, metanol, kina, chloramphenicol, plumbum, thallium, arsenic, solvent dalam cat/ antifreeze,
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 37

Papilledema
Edema papil: pada papillitis, Anterior Ischemic Optic Neuropathy
Pembengkakan 1 D 2 D Visus menurun Bercak perdarahan peripapillar

Papilledema:
Pada tekanan intrakranial meninggi (tumor intrakranial, hipertensi maligna, eclampsia), kompressi n. II Pembengkakan >/= 2D Visus tidak menurun drastis
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 38

Optic Atrophy/ Atrofi Optik

Merupakan tanda penyakit n. II yang sudah lanjut Dua bentuk: 1. Atrofi optik primer, 2. Atrofi optik sekunder

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

40

Atrofi Optik Primer

Tanpa didahului pembengkakan optic disc Akibat lesi yang mengenai n II dari bagian retrolaminar ke lateral geniculate body Terdapat unilateral, bila lesi terletak didepan chiasma opticum Terdapat bilateral, bila lesi mengenai chiasma opticum dan tractus opticus
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 41

Atrofi Optik Primer

Penyebab 1. Perkembangan lanjut dari neuritis retrobulbar 2. Lesi kompresif pada n. II 3. Neuropati optik herediter 4. Neuropati toksik dan nutritional

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

42

Atrofi Optik Sekunder

Didahului pembengkakan papil n. II Penyebab:
1. 2. 3.

Papilledema khronik AION Papillitis

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

43

Gambaran Klinik Atrofi Optik Primer dan Sekunder

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 2010

44

PUPIL
Anatomi Jalur afferen Jalur efferen Jalur simpatik Jalur parasimpatik

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

45

PUPIL
Pemeriksaan: ukuran, bentuk dan fungsi
Anisocoria Gangguan dilatasi Gangguan near response pada konvergensi

Kelainan
Defek afferen atau efferen dari pupil Pupil dilatasi unilateral atau bilateral Pupil miosis unilateral (pikirkan Horners syndrome), miosis bilateral (pupil Argyll-Robertson) Pada keadaan coma Pada intoksikasi obat
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 46

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 2010

47

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 2010

48

 Motilitas Mata

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

49

Penyebab gangguan gerak mata

Gangguan gerak akibat: Kelainan di otak:
Supranuklear dan Internuklear: Lesi di medulla, di cerebellum,di pons, di mesencephalon, di thalamus,di ganglia basal, di cerebrum Nuklear dan Infranuklear: n. III, IV, VI

Kelainan transmisi Neuromuskular (myasthenia) Myopathia Kelainan metabolik dan pengaruh obat Lesi di daerah orbit dan sekitarnya
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 50

GERAK MATA dan PALPEBRA

N. oculomotorius (III)
Pupil tidak terlibat Pupil terlibat

N. trochlearis (IV) N. abducens (VI) N. facialis (VII)

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

51

Sindroma yang mengenai nn. III, IV, VI

Superior Orbital Fissure Syndrome Orbital Apex Sydrome Complete Ophthalmoplegia Acuta (ophthalmoplegia totalis akuta) Chronic progressive external ophthalmoplegia

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

52

Nystagmus
Definisi: Gerakan mata yang ritmis, repetitif dari satu atau kedua mata ke salah satu atau ke semua arah pandang, dimulai dengan gerakan mata lamban. Jenis:
Pendular: gerak sama dalam kecepatan, amplitudo, dan lama; dapat horizontal, vertikal, torsional, oblique, circular atau kombinasi Jerk: gerakan lambat ke satu arah diikuti gerakan cepat ke arah sebaliknya, dapat horizontal, vertikal, torsional, oblique, circular atau kombinasi
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 53

Nystagmus Fisiologik
End point (end gaze) Optokinetic Stimulasi kanalis semisirkular: rotatory, caloric Voluntary

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

54

Nystagmus Patologik
Kongenital: laten, manifest, dengan kelainan sensorik, tanpa kelainan sensorik Acquired pendular nystagmus: kehilangan visus sejak kecil, spasmus nutans Vestibular: periferal, downbeat, upbeat Gaze-evoked nystagmus Gaze paretic nystagmus Seesaw nystagmus

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

55

Aplikasi pengetahuan
Pada funduskopi:
Mengenali hemorrhagi dan eksudat Mengenali perubahan-perubahan vaskular (penyempitan, pelebaran, a/v crossing, cattle trucking beading) Mengenali pembengkakan papil n. optikus

Mengenali kelainan gerak kelopak mata dan gerak bola mata Dapat memeriksa semua nervi craniales Dapat melakukan tes konfrontasi dan mengenali hemianopia
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 56

 PEMERIKSAAN NEUROOFTALMOLOGIK

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

57

Pemeriksaan Neurooftalmologik
Deskripsi keseluruhan pasien saat dilihat pertama kali:
Tampak sehat? Kesakitan? Kepala selalu dimiringkan atau menunduk/ menengadah? Harus menutup satu mata untuk bisa jalan? Jalan sempoyongan? Tampak bisa atau tidak bisa melihat?

Anamnesa: sangat penting!

Keluhan utama/ riwayat penyakit sekarang dan dahulu/dll Sakit kepala, gangguan atau hilangnya penglihatan, melihat dobel
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 58

Pemeriksaan Neurooftalmologik
Ketajaman penglihatan tengah (central acuity)
Menentukan tajam penglihatan (+pinhole, +koreksi refraksi terbaik) Cara melihat/ membaca, adanya gerakan mata nystagmus

Pikirkan kelainan n. optikus (II) bila penurunan tajam penglihatan

tidak dapat dikoreksi dengan kacamata, tidak disebabkan oleh kekeruhan media dan tidak ada lesi di fundus

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

59

Pemeriksaan Neurooftalmologik
Pupil: reflex, ukuran, pemeriksaan n. III Persepsi kecerahan sinar: brightness perception Contrast sensitivity Persepsi warna: Bila n. II terganggu Biasanya untuk warna hijau-merah Warna-warna tampak luntur

siti farida santyowibowo neurooftalmologi

60

Pemeriksaan Neurooftalmologik
Funduskopi: Melihat perubahan-perubahan pada papil n. II (optic disc)
Optic disc normal Optic disc bengkak (edema papil atau papilledema) Optic disc atrofi

siti farida santyowibowo neurooftalmologi 2010

61

Pemeriksaan Neurooftalmologik
Lapang pandang
Test Konfrontasi: (kurang peka untuk kelainan halus)
Gerakan, Meniru jumlah jari, Menghitung jumlah jari Membedakan tangan Membedakan warna Persepsi ancaman

Peralatan: tangent screen, kampimeter, perimeter, Amsler grid Penilaian: hemianopia, kwadrantanopia, skotoma
siti farida santyowibowo neurooftalmologi 62