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Ginecología y Obstetricia

Cap. 1º M. C. Ricardo Ramírez Chávez


Alumno: Mario Humberto Izquierdo Cachón
Introducción
El cáncer de endometrio es la neoplasia
ginecológica más frecuente en los países
desarrollados.

En México, en el 2001, el cáncer de


endometrio se ubicó en el sexto lugar por
frecuencia entre las mujeres, con un total de
1731 casos notificados, que representaron
2.6% de las tumoraciones malignas
Introducción
Se estima que 75% de los casos ocurre en
personas mayores de 50 años de edad, hasta
95% en mayores de 40 años y es muy raro en
menores de 30 años
Etiología y factores de
riesgo
El cáncer de endometrio es el resultado de la
acumulación de mutaciones que conducen a la
transformación neoplásica, si bien el origen es
incierto.

La evidencia epidemiológica señala que la


exposición a estrógenos es un elemento
importante en la carcinogénesis, ya que la
mayoría de los factores de riesgo se relaciona
con la exposición endógena o exógena a
estrógenos
Etiología y factores de
riesgo
Otros factores vinculados son la obesidad,
nuliparidad, menopausia tardía, diabetes
mellitus, hipertensión arterial, antecedentes
familiares, dieta rica en grasas animales y
antecedentes de radiación pélvica
Lesiones precursoras
La hiperplasia endometrial se reconoce como
una lesión preneoplásica, aunque debe
precisarse si ésta es simple o compleja y, en
cada caso, si existen o no atipias.
Anatomía patológica
1. Carcinoma endometroide, el más frecuente
60 a 65%, buen pronóstico
2. Carcinoma adenoescamoso muestra un
componente epidermoide maligno, mal
pronóstico
3. Carcinoma mucinoso, menos del 1%, buen
pronóstico
4. Carcinoma de células claras, poca frecuencia
4%, peor pronóstico
5. Adenocarcinoma papilar, 1 al 10%
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes se presenta con
sangrado genital anormal, más a menudo en la
posmenopausia.

Debe considerarse el diagnóstico con


insistencia aún en las ancianas

El caso típico es el de una mujer


posmenopaúsica, obesa, hipertensa y diabética
Manifestaciones clínicas
La especuloscopia es imperativa, ya que puede
mostrar extensión de la enfermedad hacia el
cuello uterino o vagina

El tacto rectovaginal o bimanual podría


corroborar enfermedad anexial coexistente,
metastásica primaria
Diagnóstico
Ante la sospecha se debe realizar estudio
histopatológico de una biopsia del conducto
endocervical y la cavidad endometrial (legrado
uterino fraccionado y biopsia)

Para la evaluación son necesarios los exámenes


preoperatorios, incluidas las pruebas de función
hepática, el ECG y la Rx de tórax
Detección
El intento diagnóstico en personas
asintomáticas no es eficiente respecto de la
relación costo-beneficio
Estadificación
Estadi Grado Hallazgo histológico
o

Ia 1, 2, 3 Tumor limitado a endometrio

Ib 1, 2, 3 Tumor que invade el miometrio sin sobrepasar


su mitad

Ic 1, 2, 3 Tumor que invade más de la mitad del


miometrio

IIa 1, 2, 3 Afección glandular endocervical aislada

IIb 1, 2, 3 Invasión del estroma cervical


Estadificación
Estadi Grad Hallazgo histológico
o o
IIIa 1, 2, 3 Tumor que invade serosa y anexos o presencia de
células cancerosas en el líquido ascítico o los
lavados peritoneales, o todo ello

IIIb 1, 2, 3 Afectación vaginal (extensión directa o metástasis)

IIIc 1, 2, 3 Metástasis en ganglios iliopélvicos o paraaórticos, o


ambos
IVa 1, 2, 3 Tumor que invade las mucosas vesical o intestinal, o
ambas
IVb 1, 2, 3 Metástasis a distancia (metástasis en ganglios
intraabdominales diferentes a los ganglios
paraaórticos o inguinales o ambos
Factores pronósticos:
Grado
La supervivencia a cinco años en la etapa I es
de 80% en el grado 1, 73% para el grado 2 y
58% en el grado 3

En los tumores menos diferenciados la


profundidad de invasión guarda relación con el
grado.
Factores pronósticos:
Invasión al miometrio
La tercera parte de los tumores con invasión
miometrial profunda (>50%) tiene compromiso
de ganglios pélvicos o paraaórticos o ambos
Factores pronósticos:
Compromiso del Cérvix
El riesgo de la enfermedad ganglionar pélvica y
paraaórtica se vincula con el compromiso del
istmo y cérvix.

Se ha notificado un riesgo de 16-14% de


ganglios pélvicos y paraaórticos afectados con
extensión del tumor al cérvix
Etapa clínica I
Las personas con tumor grado 1 o 2, con
mínima invasión del miometrio, se mantienen
bajo vigilancia

Si existe afección endocervical, se justifica la


braquiterapia intravaginal complementaria

Todos los caso con lesiones grado 3 deben


recibir radioterapia en campos extendidos
Etapa clínica I
Si además corrobora diseminación ganglionar
pélvica, está indicada la radioterapia de la
pelvis

Cuando hay ganglios aórticos afectados, sin


metástasis sistémicas, debe aplicarse
radioterapia en campos extendidos
Etapa clínica II
Si el cuello uterino es normal pero existe
evidencia microscópica de afección cervical, el
tratamiento corresponde al de la etapa I,
aunque la disección pélvica y aórtica está
justificada por completo.

Las mujeres con riesgo quirúrgico razonable y


extensión al cérvix se someten a histerectomía
radical tipo III
Etapa clínica II
Cuando se comprueba extensión al cuello
uterino, se instituye tratamiento inicial con
radioterapia a pelvis total y braquiterapia
intracavitaria y al final una panhisterectomía
complementaria
Etapa clínica III
Cuando se confirma la extensión vaginal o
parametrial, la radioterapia pélvica total es la
terapeútica inicial y, si la enfermedad parece
resecable, debe efectuarse una laparotomía
exploradora para documentar la existencia o
ausencia de tumor residual
Etapa clínica III
En caso de afectación extrapélvica, se intenta la
remoción quirúrgica, pero hay que considerar
radioterapia adyuvante con campos extendidos
e incluso radioterapia abdominal total
Etapa clínica III
Si se confirma la etapa III por la existencia de
una masa anexial, lo ideal es practicar primero
la resección para determinar la naturaleza del
tumor y definir el estadio quirúrgico- patológico
completo, o por lo menos reducir el volumen
tumoral
Etapa clínica IV
La extensión al recto o vejiga, o ambos, pero sin
metástasis a distancia, exige considerar la
exenteración pélvica.

La radioterapia tiene sin duda un buen papel


paliativo en las metástasis óseas cerebrales
Etapa clínica IV
En caso de metástasis extrapélvicas, están
indicadas las hormonoterapia y la
quimioterapia, aunque los resultados suelen ser
pobres; aun así, existen informes de
supervivencias prolongadas con el uso de
progestágenos seguidos de histerectomia total
abdominal y salpingooforectomía bilateral y, tal
vez, radioterapia
Terapia hormonal
Siempre está indicada en el cáncer recurrente,
sobre todo con receptores hormonales
positivos; puede aplicarse por tiempo
indefinido, algunas veces con buenas
respuestas
Quimioterapia citotóxica
Se justifica como tratamiento paliativo

La adriamicina es el agente más activo, con


tasas de respuesta de 38%, aunque éstas son
casi siempre de corta duración
Quimioterapia citotóxica
Quimioterapia con fármaco único

Agente Respuesta (%)

Cisplatino 20-35

Carboplatino 30

Adriamicina 20-35

Ciclofosfamida 0-25

Hexametilmelamina 10-30
Quimioterapia citotóxica
Quimioterapia combinada

Régimen Respuesta (%)

Ciclofosfamida + adriamicina 31-50

Ciclofosfamida + adriamicina + cisplatino 31-56

Adriamicina + cisplatino 33-81

Cisplatino + adriamicina + ciclofosfamida + 33-66


megace
Melfalán + 5-fluoruracilo + 48
medroxiprogesterona