UNIVERSIDAD DEL ZULIA NUCLEO PUNTO FIJO PROGRAMA ESPECIAL PARA TECNICOS SUPERIORES EN ENFERMERIA PETSE

CASO CLINICO APLICADO A PACIENTE CON FRACTURA DEL 1ER METATARSIANO DEL PIE IZQUIERDO HOSPITALIZADO EN EL AREA DE EMERGENCIA ADULTO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR “ALFREDO VAN GRIEKEN”
Monitor Clínico: Lcda. BONNY FLORES Autores: TSU ROSANGELA HERNANDEZ

SANTA ANA DE CORO; OCTUBRE DEL 2012

OBJETIVO GENERAL Aplicar el proceso de enfermería a usuario con fractura del 1er metatarsiano del pie izquierdo hospitalizado en la Emergencia Adulto del hospital Universitario “Dr. Alfredo van Grieken” Santa Ana de Coro, Estado Falcón
OBJETIVOS ESPECIFICOS Seleccionar al usuario en la Emergencia Adulto. Valorar el estado de salud integral del usuario Elaborar diagnóstico de enfermería basada en las necesidades y problemas detectados. Diseñar e implementar el plan de atención de enfermería a usuario de acuerdo a sus necesidades y/o problemas. Evaluar las respuestas del usuario a las acciones de enfermería.

16/09/1977 Nacionalidad: Venezolano Edad: 35 años Sexo: M Estado civil: Casado. Dirección de habitación: La Cañada. . Nivel educativo: Universitario. Raza: Mestizo Religión: Católico. Calle José Leonardo #26.IDENTIFICACION DEL PACIENTE /CLIENTE Nombres y apellido: D R Lugar y fecha de nacimiento: Coro. Ocupación: Policía.

Politraumatismo 2.INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO Fecha de ingreso: 02/10/12 Motivo de admisión: Accidente de transito Diagnostico : 1. Fractura del 1er Metatarsiano del pie izquierdo. .

Cuatro (4) hijos aparentemente sanos.ANTECEDENTES DE SALUD •Personales: Usuario refiere no padecer antecedente patológico.Padre vivo aparentemente sano . caminaba para su relajación y descansaba unas veces al día. sus pautas habituales de ejercicio eran el juego de pelota. Hábitos de vida: Evacua 2 veces al día. Intervención quirúrgica del 1er metatarsiano. •. Datos psicosociales: Es comunicativo. . tranquilo y colaborador. en sus días libre Salir a pasear con su familia. Madre viva con diabetes mellitus .

ruidos cardiacos rítmicos. Miembros Superiores e Inferiores simétricos. No •Osteomuscular: Con movilidad y motricidad semiconservada. no doloroso a la palpación. con ruidos hidroaereos presentes. •Genitourinario: Explorado. •Cardiopulmonar: Tórax simétrico normoexpansible. tranquilo •Psicológico: Usuario responde de manera coherente y colaborador •Gastrointestinal: Abdomen simétrico blando depresible no doloroso a la palpación.(RESUMEN DE LA VALORACIÓN FÍSICA REALIZADA POR EL ESTUDIANTE) •Neurológico: Consiente. (Detalle Importante: se evidencia férula y aumento de volumen del pie izquierdo) . sin varices. orientado en sus 3 esferas. FC: 96x min con una ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares con una FR: 24x min.

PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS PATRON FUNCIONAL Actividad – Ejercicio HALLAZGO Paciente en condiciones de cuidado.Ejercicio Sueño.Descanso Cognitivo .Perceptual Percepción-Mantenimiento de la Presencia de vía periférica permeable en salud miembro superior presente a nivel del pliegue del codo manifestando molestia por el lugar donde se encuentra el catéter RIESGO DE INFECCION . con presencia de Férula en miembro inferior izquierdo DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA Usuario se observa con facies de aburrimiento DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS Usuario se observa con facies de cansancio DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑO Usuario se observa con facies de llanto Dolor agudo Actividad.

0 140 – 440 INTERPRETACION 03/10/12 HGB PLT 15.9 g/dl 204 x10^3/ul 70– 110 0.5 – 1.0 – 16.0 g/dl 204 x10^3/ul 14.0 140 .0mg/dl 92mg/dl 15.0 140 .MEDIDAS DIAGNOSTICAS FECHA EXAMEN RESULTADOS VALORES NORMALES 12.5 70–110 11.440 12.0 – 16.440 Normal Normal Normal Normal normal normal normal .7g/dl 204 x10^3/ul Normal Normal Glucosa Creatinina 07/10/12 18/10/12 18/10/12 25/10/12 25/10/12 Glucosa HGB PLT HGB PLT 90 mg/dl 1.0 – 16.

quien refiere inicio de enfermedad actual posterior a un accidente de tránsito de tipo colisión entre vehículo y moto. el cual cae sobre el pie izquierdo presentando aumento de volumen y dolor a la movilización por lo que es trasladado a este centro hospitalario. .EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE Se recibo usuario masculino de 35 años de edad natural y procedente de la localidad. donde se valora y se decide su ingreso. con una TA: 110/70mmhg FC: 100 x min FR: 24 x min Temp 37°C.

VASOS Y LIGAMENTOS INFECCIONES GENERALIZADAS (SEPTICEMIA) INFECCIONES EN LOS HUESOS (OSTIOMELITIS) .FISIOPATOLOGIA ESQUEMATIZADA TRAUMATISMO IMPACTO VIOLENTO FRACTURAS ABIERTA CERRADA COMPLICADA COMPLICACIONES LESIONES EN MUSLO. PIEL Y NERVIOS RUPTURA DE ORGANOS INTERNOS.

-Valorar las repuestas al medicamento en el usuario. -Cambiar catéter cada 72 horas e identificarlo. -Utilizar siempre los 5 correctos NOMBRE DOSIS VIA DE ADMINISTRACION Endovenoso Endovenoso Endovenoso INDICACIONES cefalotina Ketoprofeno Omeprazol 1 Gr 100 Mg 40 Mg C/8horas C/8horas OD Clexane Tramal 40 Mg 100 Mg subcutáneo Endovenoso OD C/12 Horas SOS .MEDIDAS TERAPÉUTICAS CUIDADOS DE ENFERMERÍA -Administrar medicamentos lentamente -Los antibióticos deben ser bien diluidos para no causar irritación.

.SUBJETIVOS Usuario refiere no poder movilizarse por presentar la férula OBJETIVOS PATRONES ALTERADOS CATEGORIA DIAGNOSTICA Paciente en Actividad-Ejercicio Deterioro de la condiciones de movilidad física cuidado. con presencia de férula en miembro inferior izquierdo DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro de la movilidad física relacionado con trastorno musculo esquelético evidenciado por incapacidad para moverse (férula en miembro inferior izquierdo) Usuario manifiesta aburrirse Usuario se observa con facies de aburrimiento Actividad-Ejercicio Déficit de actividades recreativas:  Manifestación verbal  Estadía hospitalaria Déficit de actividades recreativas relacionado con hospitalización a largo plazo manifestado por afirmaciones de la persona de que se aburre.

Dolor Agudo: Dolor agudo y  Manifestación relacionado verbal tener agentes lesivos mucho dolor. y prueba de laboratorio) evidenciado por manifestación verbal de no poder dormir bien.SUBJETIVOS OBJETIVOS Usuario refiere Usuario se no poder observa con dormir bien facies de cansancio PATRONES ALTERADOS sueñoDescanso Usuario refiere tener mucho dolor en el pie Izquierdo. CATEGORIA DIAGNOSTICA Deterioro del patrón del sueño:  Manifestación verbal de no poder dormir  Horario de tratamiento en horas nocturnas . Usuario se Patrón observa con Cognitivo facies algicas y Perceptual. control. llanto. (físicos) manifestado por informe verbal de dolor. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Trastorno del patrón del sueño relacionado con interrupciones (administración de terapia.

SUBBJETIVOS PATRONES ALTERADOS Usuario refiere Presencia de vía Percepción/ sentir molestia periférica mantenimiento de la vía permeable en de la salud periférica miembro superior presente a nivel del pliegue del codo manifestando molestia por el lugar donde se encuentra el catéter OBJETIVOS CATEGORIA DIAGNOSTICA Riesgo de infección DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de infección relacionado por procesos invasivos (Vía periférica) .

EVALUACION Usuario disminuyo el dolor en el lapso establecido. EV.  Control de signos vitales (temperatura. presión arterial y pulso).  Administrar fármaco prescrito: Ketoprofeno 100mg C/8horas. frecuencia cardiaca. Tramal 100mg C/12horas.  Brindarle al usuario apoyo emocional. (físicos) manifestado por informe verbal de dolor.DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE ENFERMERIA RESULTADOS Dolor agudo Usuario disminuirá relacionado con el dolor en un lapso agentes lesivos de 30 minutos. . ACCIONES DE ENFERMERÍA  Valorar el grado de intensidad del dolor. frecuencia respiratoria.

 Vigilar evolución diaria del usuario. EVALUACION Usuario mejoro su movilidad física en el lapso establecido. TA. FC. cómo realizar su esquelético evidenciado movilidad física. llenado capilar. por incapacidad para  Realizar moverse (Férula en cambios de miembro inferior posición para izquierdo) evitar ulceras por presión. FR. .  Controlar signos vitales (pulso.DIAGNOSTICO DE CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERIA RESULTADOS ENFERMERÍA Deterioro de la movilidad Usuario mejorara su  Orientar al física relacionado con movilidad física en usuario sobre trastorno musculo un lapso de 1 mes.

.  Motivarlo a relacionarse con los demás usuarios. Evaluación Usuario mejoro su déficit de actividades recreativas en el tiempo establecido. Acciones de enfermería  Facilitarle al usuario juegos didácticos para su distracción  Proporcionarle libros de lecturas.Diagnostico de enfermería Déficit de actividades recreativas relacionado por hospitalización a largo plazo manifestados por afirmaciones de la persona de que se aburre Criterio de resultado Usuario mejorara su déficit de actividad recreativa en un lapso de 1 dia.

 Realizar los controles de laboratorio en las mañanas. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ACCIONES DE ENFERMERÍA  Explicar al usuario el porqué de su estadía en el área.  Explicarle al usuario el porqué del horario nocturnos de los medicamentos.  Procurarle al usuario un ambiente hospitalario agradable. EVALUACION Usuario mejoro su patrón del sueño en el tiempo establecido. (administración de terapia. pruebas de laboratorio) evidenciado por manifestación verbal de no poder dormir bien.METAS O RESULTADOS ESPERADOS Trastorno del patrón Usuario mejorara del sueño relacionado patrón del sueño en con interrupciones un lapso de 1 dia. .  No permitir ruidos en el área. control.

   . usuario no presentara infección durante su estadio hospitalario ACCIONES DE ENFERMERÍA  Realizar una buena asepsia y antisepsia durante los procedimientos invasivos como extracción de sangre Revisar los niveles de glóbulos blancos en busca de signos de infección Controlar y vigilar signos vitales Cambiar vía periférica cada 72 horas para evitar flebitis.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de infección relacionado por procesos invasivos (Vía periférica) CRITERIO DE RESULTADOS . EVALUACION Usuario no presentó infección durante su estadía hospitalaria.

Paulo Coelho GRACIAS . inclusive aquellas que perdemos.Todas las batallas en la vida sirven para enseñarnos algo.

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