LAS REFORMAS DEL SECTOR SALUD EN COLOMBIA

( ORIGENES, TENDENCIAS, EJES FUNDAMENTALE)
- Especialización Gerencia de Seguridad Social y Proyectos en Salud –

- Escuela Nacional de Postgrados – Universidad Cooperativa de Colombia Seccional Quibdó-Chocó
Hernán Gaviria Quintero MD E-mail : hernangaviriaquintero@yahoo.es Apartadó – Marzo de 2009

Hospicio

( casa de

caridad ) Hospital Público Empresa Industrial y Comercial del Estado ( Ley 10/90) Empresa Social del Estado ( Ley 100/93). Clínica Privada

http://www.periodicoelpulso.com/

EVOLUCION DEL HOSPITAL

LA JUSTICIA COMO LIBERTAD CONTRACTUAL
ESTADO LIBERAL

 CONTRATO

O PACTO SOCIAL : Seguro y protección de la libertad individual y los derechos primarios.  DERECHOS PRIMARIOS : La Vida, la salud o integridad física, la libertad y la propiedad ( Estado Minimalista )
Las relaciones médico-paciente han de acomodarse a los principios del Libre mercado y no deben estar mediado por el Estado

Ejercicio Médico Liberal S.XIX : a)Familias ricas pagan honorarios Médicos, b) Clasesmedias pagan con seguros privados, c) Los pobres acuden a las casas de beneficencia

LA ATENCION SANITARIA EN EL ESTADO
público -

- Deja de ser un problema privado, para convertirse en un problema SISTEMA DE ASEGURAMIENTO : Otto Bismark (1880) Seguros para proteger la salud de los trabajadores Gran Breetaña (1908-1911) Ley de Pensiones y Ley de Seguro Nacional Europa (1929-1931) sistemas de Seguridad social y Seguros Médicos USA (1953) Medicare (Seguro para personas mayores de 65 años) y Medicaid ( Seguro gastos sanitarios para los más necesitados) Beveridge (1942) Seguro Social y Conexos- Servicio de salud protector de toda la población en cualquier circunstancia

   

ASISTENCIA O BENEFICENCIA PUBLICA
Recursos : Explotación monopolio rentístico de : •de juegos de suerte, azar •Venta de Licores y cervezas •Venta de cigarrillos

- Tendencia proteccionista del Estado y la sociedad -

Atención de : Sectores con carencias críticas

La

salud es una capacidad ( Trabajar), un bien de producción Enfermedad es una necesidad ( cuidado, asistencia sanitaria ), es un bien de consumo

La

LA IGUALDAD SOCIAL EN EL ESTADO

LA SALUD NO ES UNA MERCANCIA

LA ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD ES UNA MERCANCIA

LEGISLACION ACTUAL EN SALUD Y SU RELACION CON EL DESARROLLO LA ATENCION MEDICA ES UN BIEN DE CONSUMO INDIVIDUAL

•Sometida a las dinámicas del Mercado •Con paquetes de servicios dependiendo de la oferta y demanda • Regulada por el Estado •Su prestación puede ir a cargo de entidades públicas o privadas

LEY 100 DE 1993 LEY 1122 DE 2007

“Las 100 empresas más grandes de Colombia

Revista Semana No.1356 del 26 de Abril de 2008 http://www.semana.com/wf_InfoArticulo.aspx?IdArt=111264

FOSYGA Recursos Consolidados a Julio 31 de 2008
http://www.fosyga.gov.co/financiero/financiero.shtm

INVERSIONES FOSYGA A JULIO31/08

TES …………. 76.8% CDT …………….5.0% TDA´s …………17.3% BONOS….……. 0.8% ( $ 5.917.334 miles de millones )

CARTERA DE LAS IPS – FOSYGA - SUPERO LOS 2.3 BILLONES DE PESOS A DICIEMBRE 31/07

LAS EPS PUBLICAS ADEUDAN A LAS IPS

$ 613.644 millones
LAS EPS(S) ADEUDAN $ 455.094 MILLONES

LAS EPS PRIVADAS DEBEN

$ 432.196
Periódico Portafolio, Sept.23/08

PRINCIPIOS DE LA LEY 100/93
BISMARKIANOS: Integralidad – Universalidad Obligatoriedad – Solidaridad Equidad - Unidad

NEOLIBERALES : Libre Elección – Eficiencia Calidad

ADMINISTRACION PUBLICA: Descentralización – Subsidiaridad Complementariedad y concurrencia Autonomía - Participación

Participación de diferentes entidades (Aseguradores y Prestadores )
 Varias

LA LIBRE ELECCION

EPS  Afiliados a lasEPS seleccionan proveedores  Libre elección de IPS y de Profesionales  Libre elección de Planes Complementarios  Libre escogencia de ARS en el R. Subsidiado LA LIBRE COMPETENCIA :  Se elimina la adscripción Obligatoria  Se deja competenciaentre EPS y entre IPS

…Extracción del máximo provecho a los insumos disponibles, o, bien, la minimización de los insumos necesarios para la consecución de cierto resultado ..

LA EFICIENCIA

La Eficiencia en el NIVEL MICRO : A) Obtener el mismo resultado con menos recursos, b) Conseguir más resultados con los mismos recursos, c) Combinar la maximación del resultado con la minimazión del costo. La Eficiencia en el NIVEL MACRO : A) La Descentralización, b) La Privatización, c) La sustitución de los subsidios a la oferta por subsidios a la demanda, d) La desmonopolización y la competencia regulada

Garantía a los usuarios en atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo a estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional

LA CALIDAD

GARANTIAS EN LA CALIDAD FORMAL : A) Por la libre elección de los usuarios, b) Por las veedurías de los usuarios, c) Por la competencia en los planes complementarios, d) Por el Sistema de Acreditación. GARANTIAS EN LA CALIDAD EFECTIVA : A) Integralidad del POS y eliminación de preexistencias y exclusiones, b) Desarrollo de los sistemas de información a los usuarios, c) Reaseguros y recursos de Promoción y Prevención, d) La Supersalud y régimen sancionatorio, f) Conformación de alianzas o asociaciones de usuarios

LAS LEYES 100 DE 1993 Y 1122 DE 2007

CONFRONTAN SERIAS CONTRADICCIONES CON EL ORDENAMIENTO CONSTITUCIO0NAL ( art 49 y 366 )
ES EL ESTADO EL RESPONSABLE DE LA PROVISION DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y NO EL MERCADO

Procuraduría General de la Nación
“Por considerar que en el país se viola, de manera reiterada, el derecho a la salud de los colombianos, lo cual ha dado origen a innumerables quejas y a la desproporcionada utilización de la acción de tutela, la Procuraduría General decidió pedir a la Corte Constitucional que declare el estado de cosas inconstitucional en materia de salud”
( Agosto de 2008)

SENTENCIA T-760 (Agosto de 2008) El fallo ordena corregir esta situación y fijó el primero de octubre del 2009 como fecha límite para que se unifiquen los contenidos de los POS de los regímenes contributivo y subsidiado Solicita que se amplíen las competencias de los comités tecnicocientíficos de las EPS, para que puedan pronunciarse, de manera autónoma la Corte ordena que se garantice la sostenibilidad financiera del sector y que se diseñe un nuevo sistema para los reembolsos y compensaciones, “que sea transparente, claro y ágil” No más tutelas: La Corte exige que se pongan en marcha medidas para evitar que se sigan negando o demorando a las personas los servicios de salud La Corte pide reformar el POS. Exige Eliminar la incertidumbre sobre sus contenidos

EL ASEGURAMIENTO EN SALUD, UN MODELO FRACASADO?
CANTIDADES CRECIENTES DE INACTIVOS NUMERO DECRECIENTE DE ACTIVOS

PROPUESTA MEJORAMIENTO NIVEL Y ACCESIBILIDAD : •Cobertura •Modernización Institucional •Implementación sistemas información •Plan Nacional de Salud

“

Nuestra economía está gravemente debilitada, como consecuencia de la codicia y la irresponsabilidad de algunos (…) Se han perdido casas y empleos y se han cerrado empresas.

Nuestro sistema de salud es caro (…) Estos
son los indicadores de una crisis, según los datos y estadísticas”

Discurso de posesión de B.Obama Presiente de los Estados Unidos (Enero 20/09)

Problemas de los Servicios de Salud
La medicina moderna ( Flexneriana o biomedicina ) su costosa infraestructura no se refleja en el nivel de salud alcanzado por la población.  No hay equidad por razones geográficas, grupos etáreos, grupos sociales.  La relación costo beneficio o eficiencia son inadecuados  La calidad de la atención es un criterio definido por los médicos exclusivamente.  Evidencia del modelo biomédico en : Crisis Fiscal, pérdida de autonomía del paciente, incremento de la autonomía del médico ( clínica, organizacional, económico e interaccional  El modelo médico moderno no ha sido aceptado o legitimado por la población ( confianza y duda )

Fuente DNP

LAS REFORMAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Aspectos Conceptuales

Elementos Fundamentales

CRITICAS Y PROPUESTAS PARA MEJORAR

ESQUEMA REFORMAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Contexto o Medio Ambiente Problemas de Los Servicios De Salud

Qué es la Reforma ?

Tipos de Reforma

Estrategias

Objetivos de La Reforma

Efectos

QUE ES LA REFORMA DE LOS SERVICIOS DE SALUD ?

Proceso sostenible de cambios : Políticos, Institucionales, organizacionales, gerenciales y financieros, guiados por cada gobierno

Propósito : Mejorar el funcionamiento del sector salud para mejorar la salud de la población
 

Objetivos : Mayor equidad, mayor eficiencia, mejor calidad y mayor satisfacción de usuarios y prestadores

ESTRATEGIAS DE LA REFORMA(1)
Definir prioridades : Tipos de atención accecibles para todos (paquetes básicos) Tipos de atención más eficientes Grupos poblacionales Tecnologías más eficientes

Atención Primaria Orientación comunitaria Enfoque Familiar Enfoque Cultural

ESTRATEGIAS DE LA REFORMA(2)
 

 

Apoderamiento de los usuarios Colaboración entre el sector Público y el Sector Privado de los Servicios de Salud Financiación de la Reforma ( Financiación de los Fondos para la salud y formas de pago a los proveedores de la atención ) El nuevo tipo de gerencia Las empresas y la contratación ( Separación jurídica y administrativa entre : Producción, Financiación, compra de servicios y contratación. Garantía de la Calidad

REFORMA AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - Ley 1122 –
Enero 9 de 2007

REFORMAS EN TORNO A LOS PROBLEMAS DE SALUD
.
ELEMENTOS FORMALES Impuestos por actores privados

.

ELEMENTOS POLÍTICOS RESPUESTA SOCIAL

INSTITUCIONALIDAD

•El Estado •Gestión Políticas Públicas •Sistemas de Prestación Servicios •Mecanismos de Participación

RACIONALIDAD

CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL
.
PROYECTOS ACUMULADOS 2.004-2.005 14 PROYECTOS

• Reordenar el Sistema de Salud

•Ampliar cobertura de aseguramiento •Garantizar financiamiento y sostenibilidad •Procurar disciplina en el sector •Propiciar equilibrio entre actores del sistema en su relación contractual

CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL
38% R. Contributivo 82% AFILIADOS

44% R.Subsidiado 5 Millones de personas del R.Contributivo pertenecen Al SISBEN I,II y III •Sisben 1,2: 25 millones •Sisben 3 : 4.8 Millones ( 72% de la Población )

18% SIN AFILIACION ( Afiliar 6 Millones Vale $ 1 billón 700 mil )

CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL
Sistema

dual de Subsidios : Oferta y demanda Responsabilidades confusas y encontradas Dispersión del riesgo en salud y financiero Selección adversa

CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL
Dificultades en ejecución de políticas de Salud Pública : Confusión PAB vs. POS Dispersión PAB Incumplimiento en ejecución del 4.01% de UPCs por las entidades territoriales

CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL
De la prestación de servicios de salud : Aumento de IPS Públicas ( 950 en 1993 a 1.200 en 2.004) Incremento de Recurso Humano y Directores de ESE. Contratación obligatoria con Red Pública entre el 55% al 65%

CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL
Fortalecer

componentes de Inspección, Vigilancia y control con énfasis en FUNCIONES DE CONTROL la Oralidad en el procesamiento

Introducir

CONTEXTO MINPROTECCION SOCIAL
Manejo del Alto Costo : Obligatoriedad de reasegurar riesgos Constituir reservas individual o colectivas entre aseguradores para asumir el riesgo

ELEMENTOS DE REFORMA

SGSSS

• Reordenar

•Universalidad de cobertura en 3 años •Reestructurar y aumentar el financiamiento •Mejorar el Flujo y Protección de los recursos a través del fortalecimiento y descentralización del SISTEMA DE INFORMACION, VIGILANCIA Y CONTROL :a) Equilibrio entre

aseguradores y prestadores, b) Racionalización de la prestación del servicio, c) Fortalecimiento de las políticas, planes y proyectos de Salud Pública

ASEGURAMIENTO
 Regimen

Subsidiado ( Total y Parcial )  Decisiones de CTC y TUTELAS con cargo a FOSYGA y Aseguradores  Techos y pisos tarifarios para Medicamentos y Actividades  Eliminación períodos de carencia afiliados Niveles I, II y III y no perdida de antigüedad por no pagos  Eliminación de Cuotas Moderadoras y Copagos para Niveles I y II  Obligatoriedad de indicadores de impacto y de gestión

CONTRATACION REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
Giro

anticipado a Aseguradores Contratación servicios con Red Pública Posibilidades de contratación de : Atención Domiciliaria, Familiar y Comunitaria, Atención Primaria en Salud

FINANCIAMIENTO Aumento de la cotización y de la solidaridad Recursos de ETESA y CAJAS para R. Subsidiado Recursos de FONEDE y ECAT para R. Subsidiado Recursos del SGP para R. Subsidiado

FLUJO Y PROTECCION DE LOS RECURSOS
Pago

anticipado a IPS por servicios capitados y por actividades o eventos Recursos para financiar sistemas de información, interventoria, capacitación, inspección, vigilancia y control

GESTION FINANCIERA DEL ALTO COSTO
Reservas

Técnicas para cubrir contingencias Contratación de un Reaseguro Creación de un Fondo de naturaleza privada

INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL
Profundizar

los alcances de la delegación, subsidiaridad y complementación en los entes territoriales de la responsabilidad de la Supersalud. Contratar con firmas privadas la Inspección y Vigilancia. Crear la figura del defensor del usuario

DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.
Diseñar

un sistema de clasificación de IPS de acuerdo a indicadores de calidad para asignación tarifaria. Prestación de Servicios por parte de IPS PUBLICAS. Posibilidades de transferir recursos del ente territorial a IPS PRIVADAS

SALUD PUBLICA
Plan Nacional de Salud Pública Prioridades con cargo a POS Actividades con cargo a ARP, EPS

ENTES TERRITORIALES. Plan de Salud Pública Colectivo ( reemplaza PAB), ejecutado por ESES ( Art.3 : Reivindica PAB como complemento POS y a ejecutar por ESE. Art. 4: Plan Operativo Anual SP para Dptos, Distritos Municipios 1,2,3

y

“ La burguesía colombiana es voraz como perro de cacería; una vez que olfatea la presa no le pierde la pista […] Y una vez que la agarra, a pesar de clamores de clemencia y justicia, no la suelta del gastete hasta que la expira; entonces se la engülle y le sorbe hasta los tuétanos” ALBERTO AGUIRRE Periodista y Abogado

“ Una racionalidad perversa […] que constituye un excelente negocio para los inversionistas, pero no resuelve los problemas públicos en salud”
Grupo de Epidemiología - Revista Debates No.41 - U. de A.

ELEMENTOS FORMALES DE LA REFORMA ( Ley 1122/07 )
 Cobertura

hacia los mas pobres  Competencia regulada pública y privada ( calidad – costos – satisfacción usuarios )  Organización de los recursos  Organización de la oferta con criterios de mercado

INTERESES ECONÓMICOS

INVERSIONISTAS NACIONALES E INTERNACIONALES

MERCADO DE SERVICIOS SANITARIOS
Controlan recursos Poder sobre actores

Poder sobre el Gobierno

EPS

CONCLUSION : DOMINAN IMPLEMENTACION DE LA POLÍTICA

INTEGRACION VERTICAL

EFICIENCIA PARA BENEFICIO DE LA EMPRESA

EPS

La Gerencia de la Reforma

 

Descentralización de las políticas y de las responsabilidades operacionales Capacidad de elección del paciente o usuario, como requisito fundamental para que exista competitividad y mercado Capacitación de los compradores de la atención, con una visión estratégica de las necesidades de la comunidad Calidad de la atención como piedra angular de la contratación de servicios Establecimiento de pagos por desempeño Una gerencia tanto administrativa como clínica (managed cared ) más efectiva y eficiente