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IMÁGENES EN UROLOGÍA

Dr. Marcelo Vargas Riffka
Servicio de Urología Hospital FACH
Neoplasias renales del adulto:
TAC y RM
CARCINOMA RENAL:

 La RM presenta ventajas importantes frente al TAC helicoidal
dinámico, particularmente en el diagnóstico y etapificación de tumores
pequeños, menores a 1-3 cm.

 Para la evaluación de la extensión del compromiso de la vena cava, la
antes muy difundida flebografía, ha sido ampliamente reemplazada por
MR y ultrasonografía
 .
 El rol de la angiografía, radica hoy en la evaluación previa a cirugía
conservadora en pacientes monorenos o en la realización de
embolización de grandes tumores.

 El cancer renal, disemina comunmente a pulmón, por lo que la
realización de TAC pulmonar es utilidad en la detección de nódulos
metastásicos.

 La realización de cintigrafía ósea no se considera protocolar, en
ausencia de síntomas relacionados.
CARCINOMA RENAL:
 Los exámenes de TAC y RM , deberán incluir en su interpretación, el tamaño,
contorno, extensión perinefrítica, vascularización basada en refuerzo con
contraste, ganglios locales y regoionales, evaluación de vena renal y cava,
compromiso de órganos adyacentes, suprarenales y a distancia.

 Se considerará compromiso de la fascia de gerota, cuando ésta se encuentre
engrosada.

 Hasta la actualidad el TAC es considerado como un adecuado método para
establecer compromiso ganglionar yuxtaregional, incluido los ganglios
retrocrurales y para evaluar en su modo dinámico vascular, el posible
compromiso de la vena renal y cava, en cuyo caso, suelen aparecer ocupadas y
aumentadas de diámetro.

 Recientemente la MR se ha incorporado como complemento en la etapificación
del cáncer renal, presentando certezas para predicir compromiso ganglionar ,
venoso y extensión por vecindad, de aproximadamemte 96%.
Protocolo TAC para estadiaje cáncer renal

 TAC helicoidal trifásico
 Mapa vascular 3D de arterias y venas
 Mapa 3D tumoral con VR

 Cortes sin contraste
 Fase corticomedular (25 s)
 Fase nefrogénica (60 s)
 Fase de eliminación (2 min)
CARCINOMA RENAL:
Estudio tumor renal: 3D MIP y VR
RM: Técnica

 Cortes axiales T1 SE
 Cortes axiales T2 FSE SG
 Cortes coronales T1 GRE dinámicos

RM: axial T1 SE y T2 FSE
RM: T1 GRE dinámico
RM: T1 GRE dinámico fase tubular
Objetivos de la TAC

 Detección de la lesión
 Clasificación de la lesión
 Extensión (estadiaje TNM)
 Compromiso capsular
 Compromiso vascular
T1-T2
T3a
T3b
T3c
Carcinoma renal derecho con invasión de la VCI T3c
Carcinoma renal
derecho con invasión
de la VCI T3c
N1-N3
Otras masas renales solidas:
Angiomiolipoma

•3% en la población general
•Puede formar parte de esclerosis tuberosa
•Puede ocurrir con linfangiomiomatosis
•Hamartomas renales compuestos de grasa, vasos sanguíneos y
músculo liso
•El problema es diferenciarlos de un cáncer
Angiomiolipoma

 Aspecto variable
 Intrarrenal o exofítico
 Pueden romperse o sangrar
 Sin potencial maligno
Angiomiolipoma
Angiomiolipoma roto
Carcinoma de células transicionales

 Segundo más frecuente en rinon
 Son el 85-90% de los TU uroteliales
 Crecen en un patron papilar-polipoide-exofitico
 Ocurre H:M 4:1
 Gran tendencia a multicentricidad: 20-44% altos y 20-37%
en vejiga
 Más común en vejiga que en riñón
 Pielografía sigue siendo el mejor método de detección
 TAC y RM son importantes en la etapificación
Carcinoma de células transicionales
Carcinoma de células de transición
Carcinoma de células transicionales
Quistes renales: simples y complejos

Quiste complejo o tumor?:
Utilidad de la clasificación de Bosniak
Implicancias de la clasificación de Bosniak

 Clasificacion:

– I-Quiste simple
– II-Denso o calcificacion
– III-tabiques
– IV-Nodularidad

– II, III y IV: >20UH, septos, nodulos, calcificaciones
– Tabiques, calcificaciones o hemorragia: benigno no quirurgico
– Nodulos, multiloculacion o referzamiento: Quirurgico

 Tipo I y II: Manejo conservador
 Tipo III: variable
 Tipo IV: Resección quirúrgica
Bosniak I: Quiste renal simple

 Densidad agua (0-20 UH)
 Márgenes bien netos
 Homogéneos
 Sin pared, calcio o reforzamiento con contraste
Bosniak II
 Calcificación parietal fina
 Tabiques internos finos
 Contenido hiperdenso

Bosniak II: Quiste calcificado
Quistes renales hiperdensos

 Lesión bien definida
 Atenuación 30-90 UH
 No se realza con contraste
 Cortes tardíos (15 min) pueden confirmar
Bosniak III
 Lesión quística con mayor número de tabiques, pared gruesa
calcificación gruesa o irregular
 Quiste multilocular

Bosniak III: Quiste multilocular
Bosniak IV
 Lesión quística con caracteres de malignidad:
 Heterogénea
 Componentes sólidos
 Pared gruesa, Reforzamiento con contraste

Bosniak IV: Carcinoma de células renales
quístico
Carcinoma de células renales quístico
Bosniack IV
Carcinoma de células renales quístico
Bosniack IV
Resumen

 La TAC sigue siendo el mejor método para diagnosticar y
etapificar neoplasias renales

 Hay que sacar ventaja de la capacidad multiplanar de la TAC
helicoidal

 La RM es excelente para caracterizar tumores pequeños y quistes
complejos

 La pielografía sigue siendo el mejor método para la detección de
tumores de células transicionales
UROLITIASIS
El problema de la Urolitiasis
 2 - 3 % población general ( cólico renal )
 12 % población general ( cálculo, EE.UU )
 45 % recurrencia a 5 años
 75 % recurrencia acumulada a 30 años

 Hombres 3 : 1 Mujeres
 Niños 1 : 1 Niñas
 30 a 50 años máxima incidencia
 Alta incidencia en EE.UU., Europa y China
 Baja incidencia en Centro-Sudamérica

 Mayor incidencia en meses calurosos.
 A mayor ingesta líquida menor incidencia
 A mayor diuresis menor incidencia
 A mayor sedentarismo mayor incidencia
Condiciones Predisponentes

 El 80%-90% de los cálculos presentan una concentacion de
oxalato o fosfato de Ca para ser radioopacos

 15% de los cálculos son de estruvita y son radioopacos

 5%-10% de los cálculos son compuestos de ac. Urico o xantinas
y son radiolúcidos

 Radioopaco o radiolúcido, se expresa en relaciona Rx simple.
No se usa ese concepto en PieloTAC
Problema clínico, el cólico renal

 Dolor severo en flanco, que se irradia al dorso, región
inguinal y escrotal, con frecuencia asociado de nauseas y
vómitos.

 Otras causas de dolor similar incluyen :

– Apendicitis ag.
– Diverticulitis Colecistitis
– Torsión visceral
– Rotura ó disección Ao
Las imágenes

 Rx. Simple Renal y Vesical

 Pielografía endovenosa

 Ultrasonido

 PieloTAC
Rx. Simple

 Cálculos radio-opacos 90 %
 Cálculos radiolúcidos 10 %
 Sensibilidad
– 62% ( Roth et al, 1985 )
– 58% ( Mutgi et al, 1991 )
 Factores :
 Tamaño( < 2mm)
 Densidad
 kVp( bajo, entre 60 y 70 )
Figura 1. Radiografía simple.
A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha
(flecha).
B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.
B.

A.
Pielografía endovenosa
 Pielografía de Eliminación, Urografía ev. , Urografía excretora, etc.

 Mayor duración ( aprox. 30 - 60’ )

 Mayor exposición a Rx.

 Reacciones adversas al MC.
A. B.

Figura . Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv.
A: Dilatación pielocalicilar derecha.
B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas).
Figura . “Aeropielograma
retrógrado”.
Uso de aire como medio de contraste
aplicado en forma retrógrada. Técnica usada
hasta los años 70, que en este caso muestra
cálculos en polo superior renal izquierdo
(flecha).
Ultrasonido

 Método operador dependiente

 Muchos falsos ( - )

 Signos generalmente indirectos

 Visualización limitada de cálculos

 Combinación US + RxSimple Sensibilidad 77 %

 Valor Pred.(-) 68 % Precisión 83 %
B.

A.

Figura . Ultrasonografía.
A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha).
B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).
Figura . Ultrasonografía.
Cálculo vesical (flecha).
PIELOTAC
Definición

“Examen preciso, seguro y rápido usado en
el diagnóstico y tratamiento de pacientes
con dolor agudo en flanco en quienes se
sospecha la presencia de urolitiasis”.
Características
 Tomografía computada:
 Una imagen de CT corresponde a una visualización
de la anatomía de un fino corte del cuerpo,
desarrollada a partir de múltiples determinaciones
de absorción de rayos X realizadas en la periferia de
éste.
 Corresponde a un CT helicoidal sin medio
de contraste.
 Se recomiendan cortes de 5 mm.
Ventajas
 Operador independiente.
 No utiliza medio de contraste.
 ↓ el tiempo de examen.
 ↓ artefactos.
 Bajo costo.
 Altamente sensible y específico.
 Comparativamente mejor que otros métodos dg.
 Eventual identificación de otras patologías
(~30%).
Ventajas
 Visualización de practicamente todos los
tipos de cálculos, incluyendo los
radiolúcidos (como por ejemplo los de
ácido úrico).
 Permite determinar el tamaño de los
cálculos.
Indicación
 SOSPECHA DE UROLITIASIS
(paciente con cólico renal).

 Enocasiones permite el diagnóstico de otras
patologías, pero NO es el método de
elección si se tiene la sospecha clínica de
alguna de ellas.

 Contraindicado en embarazadas.
¿Cómo optimizar el
diagnóstico de urolitiasis con
el PieloTAC?
Introducción
 Dg de nefrolitiasis: Visualización directa del (o los)
cálculo(s).
 En ureterolitiasis:
 Se han descrito varios signos secundarios de

obstrucción del TU que contribuyen al
diagnóstico.
 Es importante una INTERPRETACIÓN

METÓDICA del PieloTAC para determinar la
presencia o ausencia de urolitiasis.

Dalrymple et al (RadioGraphics 2000)
Signos secundarios de obstrucción
 Aumento relativo del tamaño renal.
 Stranding de la grasa perinéfrica:
 Hallazgo común (principalmente en

pacientes mayores).
 Se ve como pérdida de definición del

contorno renal.
 Corresponde a líquido acumulado entre las

bandas de grasa perinéfrica. Fig 6a.
 También se puede ver en pielonefritis.

 Cuando no es evidente, buscar en los polos

renales. Fig 6b.
A. B.

Figura 6: Stranding perinéfrico.
A: Pérdida de definición del contorno renal y del uréter proximal izquierdo (flechas). Además se
observa aumento relativo del mismo riñón y dilatación del sistema intrarenal. B: Stranding en
polo renal inferior izquierdo, éste no era evidente en los cortes superiores (flecha).
Signos secundarios de obstrucción
 Dilatación del sistema colector:
 Focalizar la búsqueda en los polos renales (superior
e inferior). Fig 7.
 Precaución en la interpretación de las porciones

centrales del riñón (pelvis extrarenal). Fig 8.

 Dilatación ureteral:
 Cuando está presente, usualmente es fácilmente
identificada.
 Importante verificar continuidad con la pelvis renal.
Figura 7. Dilatación del
sistema colector.
Diferencia de tamaño comparativo entre
sistemas intrarenales, demostrando
dilatación a izquierda (flecha). Además,
stranding perinéfrico y discreto aumento
relativo del tamaño renal ipsilateral.
A. B.

Figura 8. Pelvis extrarenal.
A: Dilatación aparente del sistema colector izquierdo (flecha). B: En un corte
inmediatamente inferior, se evidencia que el uréter proximal es de calibre normal,
demostrando que lo anterior corresponde a una pelvis extrarenal. Nótese además
la ausencia de otros signos secundarios de obstrucción.
Signos secundarios de obstrucción

 Ausencia unilateral de pirámide blanca:
 Descrita recientemente como signo secundario.
 Sensibilidad y Especificidad no determinada aún.

 Consiste en disminución de la densidad de las

pirámides en el lado obstruido (hidronefrosis
tubular). Fig 9.
Figura 9. Ausencia unilateral de la pirámide blanca.
Se observa diferenciación clara entre corteza y pirámides del riñón izquierdo (flechas), no
así en el lado contralateral obstruido, en que además hay aumento relativo del tamaño
renal y stranding.
Caracterización de las
calcificaciones
 Se realiza siguiendo cada uréter desde la pelvis
renal hasta la unión ureterovesical.
 Si lo anterior no es posible, debe hacerse
seguimiento retrógrado...
 Dificultad más común: Distinguir cálculos del
uréter distal de calcificaciones periureterales,
principalmente flebolitos, los cuales corresponden
a calcificaciones intravasculares como resultado
de trombosis.
Caracterización de las
calcificaciones
 Cálculos vs Flebolitos:
 Seguimiento anatómico del uréter. Fig 10.
 Signo de la cola (“Tail sign”): Fig 11.

– Para distinguir flebolitos (Sens 65% - Esp 100%). Boridy et al
(Radiology 1999).
– Corresponde al vaso o plexo donde se encuentra el flebolito.
 Signo del borde (“Soft-Tissue rim sign”): Fig 12.
– Para distinguir cálculos.
– Corresponde a la pared edematosa del uréter rodeando al
cálculo.
– Presencia altamente predictiva (∼ 77% presente).
<10% en flebolitos.
Figura 10. Seguimiento retrógrado del uréter.
Cortes ascendentes sucesivos que muestran la unión ureterovesical y ambos uréteres
respectivamente (flechas). De esta manera, la calcificación al lado derecho corresponde a un
flebolito y no a urolitiasis (flecha roja).
A. B.

Figura 11. Tail sign.
A: Flebolito (flecha curva) a izquierda del útero; el signo de la cola (flecha recta), corresponde
a la vena en la cual está localizado. B:
Flebolito (flecha curva) posterior al uréter distal derecho (flecha recta pequeña); lateral al uréter
el signo de la cola (flecha recta grande).
Caracterización de las
calcificaciones
 Diferenciación de cálculos ubicados en la
unión ureterovesical de aquellos que ya han
pasado a la vejiga: Fig 13.

 Examen con el paciente en posición normal y luego
en decúbito prono.
 Importante en manejo y eventuales medidas

terapéuticas.
A. B.

Figura 13.
A: Cálculo en unión ureterovesical. Al poner al paciente en decúbito prono el cálculo se
mantiene en su posición. B:
Cálculo en vejiga. En decúbito prono el cálculo migra por gravedad.
Depósito de inhibidores de proteasa
 PieloTAC: Muestra casi el 100% de los cálculos.
 Inhibidores de proteasa (Ej: Indinavir)
→ Tratamiento de pacientes con VIH.
 Cálculos de Indinavir no se ven al PieloTAC.
 Signos secundarios de obstrucción en ausencia de
cálculo visible:
 Cálculo eliminado.
 Pielonefritis.
 Obstrucción no relacionada con cálculos.
 Pensar en cálculos de Indinavir.
 PIV o urografía retrógrada: Para confirmar. Fig 14.
Figura 14. Paciente VIH en
tratamiento con inhibidor de
proteasa.
Signos secundarios de obstrucción.
Aumento relativo del tamaño renal deracho,
stranding perinéfrico y ureteral y dilatación del
sistema colector hasta la unión ureterovesical.

Urografía retrógrada. Demuestra defecto
de llenado en uréter distal que corresponde a
cálculo de Indinavir.
Caso 1: Paciente de 32 años de edad con dolor en flanco y fosa ilíaca derecha.
Cortes sucesivos muestran aumento relativo del tamaño renal + dilatación del
sistema calicilar, dilatación ureteral + stranding, y finalmente cálculo en uréter
distal derecho.
Caso 2: Paciente de 54 años de edad con dolor tipo cólico izquierdo y agitación
psicomotora. Topograma muestra pequeña calcificación a nivel de unión ureterovesical
izquierda. PieloTAC muestra cálculo renal izquierdo + aumento relativo del tamaño
renal + stranding, dilatación del sistema calicilar y cálculo aparentemente en unión
ureterovesical. En decúbito prono se confirma ubicación del cálculo.
Caso 3: Paciente de 34 años de edad con dolor en fosa renal derecha.
PieloTAC muestra presencia de cálculo en la región piélica de ese lado.
PieloTAC en el diagnóstico de
otras patologías
PieloTAC en otras patologías
 Condiciones clínicas distintas de cólico
renal no son indicación de PieloTAC.
 Hallazgo en pacientes en quienes se
sospechaba urolitiasis (MC: Cólico renal).
 Patologías más comunes:
 Apendicitis.
 PIP – ATO.

 EII.

 Enfermedad diverticular complicada.

 Pielonefritis.
Apendicitis retrocecal: Paciente de 20 años de edad con dolor en
flanco y fosa ilíaca derecha. PieloTAC muestra apéndice retrocecal
engrosado, con edema de pared, alteración de la grasa periapendicular y
apendicolito.
Teratoma ovárico: Paciente mujer de 28 años de edad con dolor en
fosa ilíaca izquierda y aparente agitación psicomotora. PieloTAC muestra
tumor quístico en relación al ovario izquierdo, con tejido de densidad
grasa y calcificaciones en su interior que corresponden a piezas dentarias.
Ileo mecánico: Paciente mujer de 54 años con dolor abdominal tipo cólico no
localizado y alteraciones urinarias. PieloTAC muestra gran dilatación de asas intestinales
con edema de pared y niveles hidroaéreos en su interior. Además, flebolito con signo de
la cola a izquierda. Topograma muestra dilatación de intestino delgado. DIU in situ.
UrografíaTC
Algoritmo

T o m a d e d e c i s i o n e s . I m a g e n o l o g ia d e l C ó l i c o R e n a l

C ó l ic o R e n a l
D o l o r e n f la n c o

T A C d i s p o n ib l e T A C n o d is p o n ib le

S c o u t V ie w U S + R x S im p le

C á l c u l o v is i b l e C á lc u l o n o v i s i b l e C á l c u l o v is ib l e C á l c u l o n o v i s i b le

R x D ig it a l P ie lo T A C L it ia s i s P i e lo g r a f í a e v

L it i a s is u r i n a r ia S i g n o s s e c u n d a r io s N o rm a l I n d e t e r m in a d o L it i a s is u r i n a r ia D u d o s a c a lc if. L i t i a s is u r i n a r ia

T r a t a m ie n t o T r a t a m ie n t o O t r o s e s t u d io s D D P ie lo g r a fí a e v T r a t a m ie n t o P ie lo g r a fí a e v T r a t a m ie n t o
¿ U r o g r a fí a C T ?

L i t i a s i s u r in a r i a L i t ia s i s u r in a r i a

T r a t a m ie n t o T r a t a m ie n t o