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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES POSTGRADO ENDOCRINOLOGÍA

CRISIS ADRENAL
DRA. JUDITH PÉREZ

MÉRIDA, FEBRERO DE 2013

Aspectos Anatómicos e Histológicos

Bioquímica

Esteroidogénesis

Esteroidogénesis
Genes y Enzimas de la Esteroidogénesis

20 • Liasa .Título Principales enzimas de importancia en cada vía de síntesis Para los glucocorticoides: 21 • Hidroxilasa y 11 hidroxilasa Para los mineralocorticoides 21 • Hidroxilasa y 18 hidroxilasa Para los androgenos suprarrenales 17.

Título Bioquímica .

Título Metabolismo y Eliminación • Hígado • Riñón • Tracto Gastrointestinal • Citrocromo p-450 • Conjugación con ácido glucurónico .

Título Fisiologia Regulacion y acciones biologica de esteroides adrenales Glucocorticoides: Eje CRHACTH_Cortisol .

Título Fisiologia Fisiología de la ACTH .

Título Fisiologia Efectos Metabólicos .

Título Subtítulo Si Lleva algo escrito .

Título Subtítulo Si Lleva algo escrito .

Título Subtítulo Regulación CRH – ACTH Cortisol .

Título Subtítulo .

Mineralocorticoides Subtítulo X si va algo escrito .

Mineralocorticoides Subtítulo X si va algo escrito .

Título Subtítulo X si va algo escrito .

• Caracterizado por el déficit predominante de glucocorticoides. • La insuficiencia adrenal puede ser clasificada: En primaria o secundaria dependiendo donde se localice el defecto.Insuficiencia Adrenal • Es un síndrome ocasionado por la disminución en la secreción de hormonas esteroideas por parte de la corteza adrenal. • Ambas formas pueden presentarse de manera aguda o crónica. .

Insuficiencia Adrenal Subtítulo X si va algo escrito .

2 casos por millón de habitantes y año. • Incidencia es de 4.Insuficiencia Adrenal Clasificación Primaria • Tiene su origen en procesos que afectan la corteza adrenal o fármacos que bloquean la síntesis de cortisol.000 habitantes.7-6. .3-14 casos por 100. • Prevalencia es de 9.

• Siendo esta última clasificada por algunos autores como terciaria. . • La prevalencia es estimada en 150 a 280 casos por millón de habitantes.Insuficiencia Adrenal Clasificación Secundaria • Se debe a condiciones que reducen la secreción hipofisaria de hormona corticotrópica (ACTH) o de la hormona liberadora de corticotropina (CRH).

. • En un 40% puede presentarse de forma aislada. • Constituye un 80 a 90% de los casos. Representando en países industrializados solo alrededor del 5%.Insuficiencia Adrenal Etiología Insf. Adrenal Primaria La causa más frecuente en países industrializados: • La adrenalitis autoinmune (Enfermedad de Addison). mayor incidencia en el sexo femenino En países no industrializados • La tuberculosis permanece como la principal causa de IA primaria. • Predominio del sexo masculino. • El 60% restante formar parte de un síndrome poliglandular autoinmune (SPA).

. tanto en etapas tempranas como tardías. La IA primaria congénita o neonatal constituye solo un 1% de los casos. la Adrenoleucodistrofia o la Adrenomieloneuropatía (forma menos severa) debe ser considerada. y acumulación de estos en glándula adrenal y sistema nervioso central.Insuficiencia Adrenal Etiología Insf. En hombres jóvenes. Adrenal Primaria La IA es una complicación bien conocida de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). • Caracterizada por defectos en la oxidación peroxisomal de los ácidos grasos de cadena larga (>24 carbonos). • Está es secundaria a mutación en el gen ABCD1 con un patrón de herencia recesivo ligado al X.

déficit de 3b hidroxiesteroide deshidrogenasa o deficiencia de 17 a hidroxilasa). etomidato. hiperplasia adrenal congénita (déficit de 21 hidroxilasa. micosis. ketoconazol.Insuficiencia Adrenal Etiología Insf. Adrenalectomía bilateral Infiltración tumoral Insuficiencia adrenal inducida por drogas: Tratamiento con mitotano. Congénitas: Adrenoleucodistrofias. . aminoglutetimida. Adrenal Primaria (Causas) Insuficiencia Adrenal Primaria Adrenalitis autoinmune (80-90% en los países desarrollados). Adrenalitis Infecciosa TBC. déficit de 11b hidroxilasa. SIDA.

Tumores de la región hipotálamo-pituitaria (adenomas hipofisarios. sino también. intramuscular. tópica e incluso inhalada pueden desencadenar una supresión significativa del eje HHA. intraarticular. . entre otros). craniofaringiomas. • Es importante que no sólo la administración oral de glucocorticoides. • La administración exógena y prolongada de glucocorticoides induce atrofia de las células corticotropas. • La susceptibilidad a la supresión del eje hipótalamo-hipófisis-adrenal (HHA) presenta gran variabilidad interindividual.Insuficiencia Adrenal Etiología Insf. Adrenal Secundaria • La causa más común es la suspensión brusca del tratamiento con glucocorticoides. • Luego de ser administrado por un período prolongado.

entre otras. probablemente de origen autoinmune o a defectos enzimáticos en el procesamiento de la propiomelanocortina (POMC). infecciosas. En muy pocos casos se puede presentar una deficiencia aislada de ACTH. Patologías de origen autoinmune. . pueden desencadenar una IA secundaria. Adrenal Secundaria Opciones terapéuticas para los mismos (cirugía y radiación) pueden generar IA secundaria.Insuficiencia Adrenal Etiología Insf. infiltrativas.

sarcoidosis. Insuficiencia adrenal secundaria como consecuencia del crecimiento tumoral o tratamiento (cirugía. radiación). Hipofisitis Linfocítica Aislada o como parte de un síndrome poliglandular autoinmune. Apoplejía hipofisaria / Síndrome de Sheehan. Infiltración hipofisaria Tuberculosis.Insuficiencia Adrenal Etiología Insf. granulomatosis de wegener. Exceso de glucocorticoide previo Síndrome de Cushing adrenal o farmacoterapia con glucocorticoides por tiempo prolongado. Traumatismo craneal . Adrenal Secundaria (Causas) Insuficiencia Adrenal Secundaria Tumores hipofisarios u otros tumores de la región hipotálamo hipofisaria.

. Evolución insidiosa. presentándose la sintomatología hasta 1 año antes del diagnóstico en el 50% de los pacientes.Insuficiencia Adrenal Manifestaciones Clínicas Los síntomas y signos de la deficiencia de cortisol son inespecíficos.

cansancio.Insuficiencia Adrenal Características Clínicas de la Insuficiencia Adrenal Características Síntomas Debilidad. fatiga Anorexia Síntomas gastrointestinales Nauseas Vómitos Constipación Dolor abdominal Diarrea Deseo de sal Mala postura 100 100 92 86 75 33 31 16 16 12 Frecuencia % Dolor muscular o en articulaciones 13 .

Insuficiencia Adrenal Características Clínicas de la Insuficiencia Adrenal Características Signos Pérdida de peso Hiperpigmentación Hipotensión (sistólica < 110 mmhg) Vitíligo Calcificación auricular Frecuencia % 100 94 88-94 10-20 5 Hallazgos de laboratorio Alteraciones electrolíticas Hiponatremia Hiperkalemia Hipercalcemia 92 88 64 6 Azoemia Anemia Eosinofilia 55 40 17 .

Adrenal Secundaria Ausente Ausente Presente/ ausente No Raro Si Puede ser Puede ser Si No Raro No.Insuficiencia Adrenal Datos clínico-analíticos diferenciales entre insuficiencia adrenal primaria y secundaria. Adrenal Primaria Hiperpigmentación Hiperpotasemia Hiponatremia Acidosis metabólica Hipotensión Perdida de vello axilar y pubiano Vitiligo Alopecia Asociación con otras SPAG Asociación de déficit de hormonas hipofisarias ACTH Presente Presente Presente Si Si I. raro No No Elevada Si Baja . I.

• Un cortisol menor de 3 mg/dL indica la presencia de IA. • Valores superiores a los 18 mg/dL excluyen el diagnóstico. • Las concentraciones normales de cortisol oscilan entre 5 y 20 mg/dL. Sospecha de Insuficiencia adrenal. • La determinación de ACTH permite la distinción entre una IA primaria y secundaria.Insuficiencia Adrenal Diagnostico • Medición de cortisol sérico y ACTH plasmática entre 6 y 8 am. .

a los 30 y a los 60 minutos. Cortisol sérico basal. . prueba de estimulación con corticotropina puede presentar falsos negativos.Insuficiencia Adrenal Diagnostico En casos en los que determinaciones hormonales iniciales no aclaren el diagnóstico Prueba corta de estimulación con corticotropina Consiste en la administración IM o EV de 250 g de 1-24 ACTH. posterior a cirugía hipofisaria reciente). Concentraciones séricas de cortisol por encima de 18 g/dL (500 nm/L) descartan el diagnóstico. En IA secundaria de reciente instauración (Ej.

30.Insuficiencia Adrenal Diagnostico En casos en los que determinaciones hormonales iniciales no aclaren el diagnóstico Prueba de Hipoglicemia Inducida por insulina o prueba de tolerancia insulínica Constituye el estándar de oro para el diagnóstico de IA secundaria. Contraindicada en casos de convulsiones o ECV. Medición del cortisol a los 0. La prueba consiste en la administración EV de insulina cristalina de 0.1 a 0. 60 y 90 minutos.15 U/kg de peso hasta alcanzar una glucemia < 40 mg/dL en presencia de sintomatología. causa una rápida activación del eje HHA. La hipoglicemia es un potente estresor. . 15. Un pico de cortisol mayor a 18 g/dL (500 nm/L) indica un eje HHA intacto.

son poco usadas en la actualidad.Insuficiencia Adrenal Diagnostico En casos en los que determinaciones hormonales iniciales no aclaren el diagnóstico No se si esta es asi…. . •En instituciones donde se disponga del ensayo. • En la adrenalitis autoinmune el diagnóstico es bastante probable si se presentan otras patologías autoinmunes asociadas. •Realizado el diagnóstico sindromático es importante definir la causa desencadenante.!!!! Otras pruebas diagnósticas. con metirapona. autoanticuerpos contra la corteza adrenal y en especial contra la enzima 21 hidroxilasa pueden encontrarse positivos hasta en 80% de los pacientes con adrenalitis autoinmune de inicio reciente.

infiltrativos ó neoplásicos: Tomografía Axial Computarizada (TAC) abdominal.Insuficiencia Adrenal Diagnostico En casos en los que determinaciones hormonales iniciales no aclaren el diagnóstico Si se sospecha de procesos infecciosos. . Sospecha de IA secundaria de origen desconocido: Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de la región hipotálamo hipofisaria es el método ideal.

• En condiciones fisiológicas. la secreción de cortisol presenta un pico entre las 6:00 y 9:00am y un nadir entre las 11:00pm y 2:00am. la terapia sustitutiva debe tratar de simular este patrón fisiológico. • La hidrocortisona es el fármaco de elección por representar el glucocorticoide fisiológico. • Los objetivos de la terapia: alcanzar una expectativa y calidad de vida adecuada. • Producción diaria de cortisol de 5 a 10 mg/m2 de superficie corporal. .Insuficiencia Adrenal Tratamiento •El tratamiento de la Insuficiencia Adrenal es sustitutivo. puede incrementarse en situaciones de estrés.

• Glucocorticoides como la prednisolona o la dexametasona constituyen alternativas terapéuticas a la hidrocortisona. ya que por su vida media prolongada evitaría la inducción recurrente de la gluconeogénesis. • En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 la prednisolona ofrecería un beneficio adicional sobre la hidrocortisona.Insuficiencia Adrenal Tratamiento •La dosis diaria recomendada es de 15 a 25 mg en 2 o 3 dosis. administrando la mitad o dos tercios de la dosis al despertar y la restante 6 a 7 horas posterior a la primera dosis. .

• Debe suministrarse la mínima dosis requerida para lograr la mejoría de los síntomas. glucocorticoides de acción prolongada pueden ofrecer una mejor cobertura durante la noche con corrección del cuadro. • La resolución de los síntomas con normalización del ionograma son datos que indican la adecuación de la dosis.Insuficiencia Adrenal Tratamiento •Pacientes cuya hiperpigmentación no evidencia mejoria. .

01 0 5 5 4 4 4 120-200 130-300 130-180 130-180 120-180 0.75 0.8 0.8 25 20 25 80-120 80-120 80-120 Potencia Glucocorticoide Potencia Mineralocorticoide Dosis Vida Media Equivalente (Min) (Mg) .01 <0.Insuficiencia Adrenal Comparación de potencias.6 130-330 150-270 4 4 5 5 5 0.01 <0.8 1 0. vida media y dosis equivalentes de los principales corticoides Glucocorticoide Acción corta 8-12 hrs Cortisol Cortisona (Inactiva) Hidrocortisona* Acción intermedia 12-36 hrs Prednisolona Prednisona (Inactiva) Metilprednisolona Deflazacort Triamcinolona Acción prolongada 12-36 hrs Betametasona Dexametasona 30-40 25 <0.25 <0.01 0.25 0.8 1 0.

05 a 0. • Se emplea la Fludrocortisona (9  Fludrocortisona) a dosis de 0.2 mg día en una sola toma. No se si esta va aki!!!. se indicará tratamiento con mineralocorticoides.. • Se considera que el reemplazo con mineralocorticoides es adecuado cuando la actividad de renina plasmática se encuentra en el límite superior del rango de referencia.Insuficiencia Adrenal Tratamiento • En pacientes con IA primaria. persistan síntomas como hipotensión u ortostatismo. . • La sustitución de androgenos adrenales es aún permanece controversial. el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona también se encuentra afectado...

principalmente mujeres con AI primaria en presencia de síntomas relacionados con la deficiencia de andrógenos. la evidencia global al momento no apoya el uso rutinario de DHEA en IA primaria.Insuficiencia Adrenal Tratamiento Un reciente metaanálisis donde se evaluaba los efectos de la terapia de reemplazo con Dehidroepiandrosterona (DHEA) reveló algunos efectos beneficiosos sobre la calidad de vida en general. sin embargo.. No se si esta va asi!!!. . como disminución del deseo sexual.. piel seca o síntomas depresivos. La administración de DHEA (12.5 a 50 mg/día) pudiera ser beneficiosa en pacientes..

Considerado una emergencia endocrinológica. Puede aparecer como complicación de una IA crónica primaria o secundaria. Cuadro clínico abrupto que compromete la vida del paciente. .Insuficiencia Adrenal Aguda Subtítulo La IA aguda también denominada crisis adrenal o crisis addisoniana.

Insuficiencia Adrenal Aguda Etiología Las crisis adrenales son secundarias a la suspensión brusca de glucocorticoides luego de su uso por tiempo prolongado. constituyen causas de IA aguda en pacientes sin deficiencia de glucocorticodes previamente conocida. Disminución de la dosis de glucocorticoides o ausencia de ajuste en la dosis ante situaciones de estrés como: pancreatitis aguda grave. necrosis hipofisaria debida a hemorragia postparto. . quemaduras extensas o cirugías mayores3. La falta de terapia de reemplazo posterior a la corrección de un síndrome de Cushing puede desencadenar una IA aguda. Hemorragia adrenal secundaria a procesos infecciosos o coagulopatias.

• Trastornos de la coagulación o como un resultado del tratamiento con warfarina. o en el síndrome antifosfolípido. • Hemorragia adrenal. • Cirugía de hipófisis o glándulas suprarrenales como terapéutica del síndrome de Cushing (transitorio). • Necrosis hipofisaria (síndrome de Sheehan ) • Necrosis o hemorragia macroadenoma hipofisario postparto de un • Traumatismo craneal o lesiones en tallo hipofisaria. • Necrosis o trombosis meningocócica u otros tipos de sepsis. Insuficiencia adrenal primaria Insuficiencia adrenal secundaria • Suspensión brusca de tratamiento prolongado con glucocorticoides. .Insuficiencia Adrenal Aguda Causas de Insuficiencia Adrenal Aguda.

vómitos. Síntomas gastrointestinal es (náuseas. El signo que predomina es la hipotensión arterial que no se corrige con la administración de volumen.Insuficiencia Adrenal Aguda Clínica La clínica es similar a la descrita en pacientes con IA crónica. combinación de hiponatremia. . hiperkalemia e hipoglicemia. dolor abdominal difuso). Permiten sospechar el diagnóstico.

9% y Dextrosa al 5%) aproximadamente 1 litro en la primera hora y luego 500cc por hora bajo continuo monitoreo cardiovascular. con crisis adrenal el tratamiento consistirá • En la administración inmediata de 100 mg de hidrocortisona EV. seguido de 100 a 200 mg en 24 horas de preferencia en infusión continua. • Se administran grandes cantidades de solución glucofisiológica (Cloruro de sodio al 0.Insuficiencia Adrenal Aguda Manejo Ante un paciente con IA conocida. .

Insuficiencia Adrenal Aguda Manejo Ante un paciente con IA conocida. pueden ser reducidos ya que 50 mg de hidrocortisona son equivalentes a 0. . • Se debe extraer una muestra sanguínea para la determinación de cortisol y ACTH basal e iniciar inmediatamente la administración de hidrocortisona. • En pacientes en donde se sospecha la presencia de IA el tratamiento no debe ser retardado por el procedimiento diagnóstico. con crisis adrenal el tratamiento consistirá • En pacientes con mineralocorticoides.1mg de fludrocortisona.