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Nishalle Ramírez Muñiz

Nishalle Ramírez Muñiz

Ficha de identificación

  • Nombre: Martínez Gómez Héctor Eduardo

  • Edad: 4 años

  • Sexo: masculino

  • Religión: Católica

  • Fecha de nacimiento: 12 de septiembre del 2006 Lugar de nacimiento: Coatzacoalcos Veracruz

  • Domicilio: Calzada de Guadalupe 118 colonia san Rafael Chamapa Naucalpan estado de México

  • Madre: María de Jesús Gómez Chávez Ocupación: ama de casa

  • Padre: Pedro Martínez Díaz taxista

Ocupación:

Antecedentes heredo familiares

  • Cardiopatías negadas

  • Cáncer abuela parterna ca de mama, sin tratamiento produciendo la muerte de la abuela

  • Diabetes abuela paterna

  • Hipertensión arterial negado

  • Epilepsia o convulsiones tía materna

  • Alimentación: la madre del paciente refiere alimentación exclusiva de seno materno los seis primeros meses de edad del niño, ablactación a los seis meses consumiendo papillas de manzana, platano y chicharos al principio, incorporándose a la dieta familiar aproximadamente al año de edad.

  • Su dieta es balanceada consumiendo lácteos los siete días de la semana , carne, leguminosas, cereales , frutas y verduras

 Alimentación: la madre del paciente refiere alimentación exclusiva de seno materno los seis primeros meses
  • Vivienda: viven en un departamento rentado de solo un cuarto en el que duermen 4 personas y comparte un baño, el departamento cuenta con todos los servicios, agua, luz, gas, drenaje etc.

  • Zoonosis negadas

  • Hábitos higiénicos: el baño es diario, con

cambio de ropa varias veces al día comenta la

madre, y el cepillado de dientes dos veces al

día.

  • Inmunizaciones: completas (todas las que

corresponde en la cartilla a un niño de su

edad)

  • Antecedentes perinatales: producto de segunda gesta, embarazo riesgo con diagnóstico de desprendimiento de placenta, nació en el hospital general de Coatzacoalcos en Veracruz siendo producto de termino, peso al nacer 2700grs y 54 cm de largo, la madre desconoce la calificación de apgar y el factor rh

  • Antecedentes personales patológicos:

La madre del paciente niega cualquier tipo de

cirugías, alergias y transfusiones, menciona que solo ha padecido varicela y ningún otra enfermedad exantemática

Interrogatorio por aparatos y

sistemas

  • Aparato respiratorio: sin datos

patológicos

  • Aparato digestivo: sin datos

patológicos

  • Aparato cardiovascular: sin

datos patológicos

  • Sistema musculo esquelético:

sin datos patológicos

Sistema nervioso: la madre del niño refiere

que el paciente padece de convulsiones, presentándose las primeras a las cuatro meses de edad desencadenadas por un cuadro febril, sin presentarse una convulsión desde hace un año y es tratado con valproato de sodio 30 mg/kg diarios.

  • Aparato genitourinario: no presenta dolor ni molestias

al orinar pero los resultados del laboratorio refieren

niveles bajos de microhematuria

  • Sistema endocrino: sin datos patológicos

  • Sistema tegumentario: sin datos patológicos

  • Sistema de los sentidos: sin datos patológicos

Exploración fisica

Signos vitales

FC:70
FC:70
FR:20
FR:20

TA:107/69

TEM:36.7°

Talla: 113 cm

Peso: 20 kg

percentil

98.9

  • A la exploración física el paciente se muestra alerta y consiente y no presenta ningún síntoma de infección en las vías urinarias.

  • Cabeza y cuello normales sin inflamación ganglionar, ni alteraciones en las mucosas; El abdomen y tórax son normales de piel uniforme y características normales.

  • Tantos miembros pélvicos como torácicos

poseen fuerza y tono normal.

  • Sin más datos que comentar

Integración diagnostica: A la exploración el paciente se encuentra sano, no presenta alteraciones de ningún tipo, como dato

importante tenemos el tratamiento de su

epilepsia con valproato de sodio por su

sindrome convulsivo febril; presenta convulsiones tónico clonicas y entre los

efectos adversos q causa están las el

alteraciones en la coagulación (hemorragias) lo cual puede explicar la microhematuria sin los síntomas de infecciones de vías urinaria

Diagnostico: epilepsia controlada y micro hematuria producida por valproato de sodio
Diagnostico: epilepsia
controlada y micro hematuria
producida por valproato de
sodio
Tratamiento: ajuste de dosis del valproato dependiendo las concentraciones del fármaco en sangre revisando los datos
Tratamiento: ajuste de dosis
del valproato dependiendo las
concentraciones del fármaco
en sangre revisando los datos
de laboratorio