UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAŞOV FACULTATEA DE MEDICINĂ CLINICA DE UROLOGIE

TUMORILE UROTELIALE

Şef lucrări Dr. Ioan Scârneciu

GENERALITĂŢI
uroteliul normal se întinde de la papila renală la uretra prostatică
• cele mai frecvente tumori ale tractului urogenital la bărbat, după cancerul de prostată • de 3 ori mai frecvente la pacienţii de sex masculin • localizare predilectă la nivelul vezicii urinare (95% din cazuri) • primitive sau secundare • cel mai frecvent tip de tumoră este carcinomul tranziţional (din epileliul de tip tranziţional care căptuşeşte căile excretorii urinare)

ETIOPATOGENIA TUMORILOR UROTELIALE
• fumatul: factor de risc major pentru dezvoltarea unei tumori uroteliale: αnaftilamina şi β-naftilamina (agenţi carcinogenetici excretaţi în urina fumătorilor) • factori ocupaţionali: muncitori din industria coloranţilor chimici, industria cauciucului, petrolieră, textilă, tipografii • medicamente şi alte substanţe: chimioterapie, îndulcitori artificiali (ciclamaţi), analgetice (fenacetină), nitriţi endo sau exogeni • traumatismele uroteliului: infecţii urinare cronice, litiază urinară cronică, manipulările instrumentale, iradierea la nivelul pelvisului) • factori genetici

TUMORILE UROTELIALE ÎNALTE
 relativ rare (5% din tumorile uroteliale)  maxim de frecvenţă este între 50 şi 70 ani  se dezvoltă din mucoasa caliceală, bazinetală şi ureterală Localizare • bazinet renal (cel mai frecvent) – 58% • ureter – 35% (dintre care peste 70% localizate la nivelul ureterului distal) • concomitent la nivelul bazinetului şi ureterului – 7% • bilateral – 2 – 4%

ANATOMIE PATOLOGICĂ
• carcinomul tranziţional – cel mai frecvent tip (peste 90% din cazuri) – se asociază foarte frecvent cu fumatul – tumori papilare, sesile sau pediculate, franjurate • carcinomul scuamos (epidermoid) – 10% din cazuri – asociată mai ales cu infecţii urinare cronice şi litiaze urinare – tumoră mai agresivă • adenocarcinoamul – sub 1% din cazuri – tumoră secretantă de mucus

ANATOMIE PATOLOGICĂ

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Grading tumoral
G 1 – tumoră bine diferenţiată G 2 – tumoră mediu diferenţiată G 3 – tumoră slab diferenţiată G 4 – tumoră nediferenţiată (anaplazică)

GRADING ŞI STADING TUMORAL
Clasificarea TNM în tumorile uroteliale înalte (UICC/AJCC 2002)
T – tumora primară
Tx – tumora nu a fost evaluată sau nu există date suficiente pentru aprecierea extensiei T0 – nu există evidenţa tumorii primare Tis – tumoră in situ Ta – tumora este situată la nivelul mucoasei uroteliale, fără să intereseze membrana bazală T1 – tumora interesează membrana bazală (limitanta elastică internă) T2 – tumora invadează stratul muscular al căii urinare T3 – tumora invadează adventicea şi ţesutul celulo-grăsos peripieloureteral (tumorile bazinetale şi ureterale) sau parenchimul renal şi grăsimea perirenală (tumorile caliceale) T4 – tumora se extinde la structurile învecinate

GRADING ŞI STADING TUMORAL
Clasificarea TNM în tumorile uroteliale înalte (UICC/AJCC 2002)
N – ganglioni limfatici
Nx – ganglionii limfatici regionali nu au putut fi evaluaţi N0 – nu există adenopatie regională malignă N1 – adenopatie ce interesează un singur ganglion cu diametru < 2 cm N2 – adenopatie neoplazică multiplă cu ganglioni < 5 cm N3 – adenopatie neoplazică regională cu dimensiuni > 5 cm

GRADING ŞI STADING TUMORAL
Clasificarea TNM în tumorile uroteliale înalte (UICC/AJCC 2002)
M – metastaze la distanţă (M +)
Mx – nu au fost evaluate metastazele la distanţă M0 – nu există metastaze la distanţă M1 – metastaze la distanţă prezente

EXAMENUL CLINIC
• hematuria – cea mai frecventă manifestare – totală, indoloră, intermitentă, frecvent abundentă • dureri lombare (nefralgii sau colici renale) prin hidronefroză secundară sau obstrucţia căilor urinare cu – cheaguri de sânge – fragmente tumorale – tumoră • febră • palparea tumorii (lombar sau în flanc) prin – hidronefroză secundară – tumora propriu-zisă

EXAMENUL CLINIC
• semne de impregnare neoplazică – scădere ponderală – anemie, astenie – anorexie • adenopatii inghinale sau supraclaviculare • manifestări ale diseminărilor la distanţă • infecţii urinare recidivante

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
• hemoleucograma: anemie normocromă, normocitară • examen de urină: hematurie microscopică, eventual piurie şi bacteriurie • probe hepatice modificate prin determinări secundare • studiul sedimentului urinar – evidenţiază citologie tumorală exfoliativă de tip malign – utilă pentru diagnostic şi supravegherea postoperatorie a pacienţilor

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• RRVS: umbră renală mărită, metastaze osoase litice • urografia intravenoasă – defecte de umplere intralumenale (proces înlocuitor de spaţiu, lacună) pe una din marginile căilor excretorii – stenoze, hidronefroză, ureterohidronefroză, rinichi nefuncţionali

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• uretero-pielografia retrogradă – dacă UIV este needificatoare sau rinichiul este mut – evidenţiază dilatarea ureterului, distal de leziune, sub forma unei „cupe de şampanie” (semnul Bergman)

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• ecografia – prezenţa tumorii – dilataţia căilor urinare supraiacente – prezenţa adenopatiei – determinări secundare hepatice
tumoră pielică hidronefroză secundară

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• CT şi RMN – dilataţiilor cavităţilor renale – starea parenchimului renal – adenopatii – determinări secundare • cistoscopia: indispensabilă în hematurie; poate decela: – sediul sângerării – starea mucoasei vezicale – eventuale tumori concomitente • ureteropielonefroscopia – tumorile pot fi vizualizate direct şi biopsiate – metodă diagnostică şi terapeutică – complicaţii: perforaţie sau stricturi ureterale

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• • • •

cancerul renal parenchimatos stenoze ureterale cu alte etiologii hidronefroza congenitală litiaza urinară radiotransparentă

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
• evoluţie gravă (pereţii căilor urinare superioare sunt subţiri şi tumorile penetrează rapid) • prognostic sever, dependent de gradul şi stadiul tumorii

TRATAMENTUL TUMORILOR UROTELIALE ÎNALTE
• tratamentul chirurgical
– este tratamentul de bază al tumorilor uroteliale înalte – intervenţia de elecţie: nefroureterectomia totală cu cistectomie perimeatică – tumoră la nivelul ureterului distal, grad mic de anaplazie şi neinfiltrativă: ureterectomie distală cu reimplantare ureterovezicală – intervenţii conservatoare (nefrectomie parţială, ureterectomie segmentară cu anastomoză T-T, tumorectomie) dacă:
• tumori unice, bine diferenţiate, stadiu bun sau • tumori bilaterale de la început sau • tumoră pe rinichi unic

TRATAMENTUL TUMORILOR UROTELIALE ÎNALTE
• radioterapia – tumorile uretero-pielo-caliceale sunt radiorezistente – uneori poate fi utilizată ca tratament neoadjuvant sau adjuvant • chimioterapia: rezultate inconstante • imunoterapia: instilaţiilor ureterale de BCG (bacil CalmetteGuérin)

Datorită riscului mare de recurenţe, pacienţii vor fi supravegheaţi postoperator prin:
• • • • • citologie urinară (lunar) ecografie (o dată la 3 luni) cistoscopie (anual) urografie (anual) radiografie pulmonară (anual)

TUMORILE VEZICII URINARE
• în 95% din cazuri tumorile uroteliale sunt localizate la nivelul vezicii • incidenţă maximă între 50 şi 70 de ani • de trei ori mai frecvente la bărbaţi • primitive (95%) sau secundare • tumorile vezicale sunt considerate întotdeauna ca fiind maligne

LOCALIZARE
• 65% la nivelul mucoasei peretelui posterior sau pereţilor laterali • 25% la nivelul trigonului vezical • 10% la nivelul calotei

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Macroscopic • tumori pediculate: excrescenţe ale mucoasei vezicale, de culoare roşiatică, unice sau multiple • tumori sesile: bază largă de implantare la nivel parietal • tumori infiltrative: vegetante sau infiltrativ-ulcerate, suprafaţă murdară, ulcerată, zone de necroze şi hemoragii, bază largă de implantare

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Microscopic
• carcinomul tranziţional – 90% din cazuri, cu variantele macroscopice:
– tumori papilare, exofitice, superficiale (cea mai frecventă formă) – formaţiuni sesile, ulcerate, invazive – carcinomul in situ: epiteliu plat, nepapilar şi anaplazic; macroscopic apare sub forma unor zone congestiv edematoase, plate, cu mucoasa uşor reliefată

• carcinomul scuamos (epidermoid) – 5-10% din cazuri
– asocieri frecvente: infecţii urinare cronice, litiaze vezicale, corpi străini intravezicali – tumori agresive, potenţial mare de invazivitate

• adenocarcinomul vezical – 0,5-2% din cazuri
– tumoră secretantă de mucus – rapid invazivă, semne clinice atipice – radio şi chimiorezistentă

• carcinoamele nediferenţiate (carcinomul cu celule mici); tumori foarte agresive • carcinoamele mixte • tumorile vezicale rare: carcinosarcoame, tumorile carcinoide, melanoame etc.

GRADING ŞI STADING TUMORAL
Clasificarea TNM în tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)

T – tumora primară • m – tumori multiple • is – prezenţa concomitentă a carcinomului in situ, asociat tumorii primare • Tx – tumora nu a fost evaluată sau nu există date suficiente pentru aprecierea extensiei • T0 – nu există evidenţa tumorii primare • Ta – carcinom papilar tranziţional strict mucos (neinvaziv) • Tis – carcinom in situ (carcinom plat, neinvaziv)

GRADING ŞI STADING TUMORAL
Clasificarea TNM în tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)

T – tumora primară • T1 – tumora invadează limitanta elastică internă (ţesutul conjunctiv subepitelial)

GRADING ŞI STADING TUMORAL
Clasificarea TNM în tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002) T – tumora primară
• T2 – tumora invadează stratul muscular
– T2a – tumora invadează muşchiul superficial (jumătatea internă din grosimea detrusorului) – T2b – tumora invadează muşchiul profund (jumătatea externă din grosimea detrusorului)

GRADING ŞI STADING TUMORAL
Clasificarea TNM în tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002) T – tumora primară
• T3 – tumora invadează adventicea (invazie a ţesutului celulo-grăsos perivezical) – T3a – invazie perivezicală microscopică – T3b – invazie perivezicală macroscopică (prezenţa maselor tumorale extravezicale)

GRADING ŞI STADING TUMORAL
Clasificarea TNM în tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)

T – tumora primară
• T4 – tumora invadează structurile învecinate
– T4a – tumora invadează prostata, uterul sau vaginul – T4b – tumora invadează planşeul perineal, peretele pelvin sau peretele abdominal

GRADING ŞI STADING TUMORAL
Clasificarea TNM în tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)
N – ganglioni limfatici

• Nx – ganglionii limfatici regionali nu au putut fi evaluaţi • N0 – nu există adenopatie regională malignă • N1 – adenopatie ce interesează un singur ganglion cu diametru < 2 cm • N2 – adenopatie neoplazică multiplă cu ganglioni < 5 cm • N3 – adenopatie neoplazică regională cu dimensiuni > 5 cm

GRADING ŞI STADING TUMORAL
Clasificarea TNM în tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)
M – metastaze la distanţă (M +) Mx – nu au fost evaluate metastazele la distanţă M0 – nu există metastaze la distanţă M1 – metastaze la distanţă prezente

SEMNE ŞI SIMPTOME
• hematurie – semnul cel mai frecvent – terminală sau totală – poate provoca retenţie completă de urină prin cheaguri – „orice hematurie este cancer” (posibil vezical) până la proba contrarie • polakiurie: semn inconstant • disurie: prin – infiltrare tumorală a colului vezical – cheaguri în vezică – plonjarea tumorilor în colul vezical • piurie: prin tumori infiltrative, ulcerate, necrozate

SEMNE ŞI SIMPTOME
• durere pelvină sau lombară prin: – staza uretero-pielocaliceală – infiltraţie tumorală locală – determinări secundare osoase • cistita tumorală – manifestare frecventă – dureri marcate, hematurii importante, rebele la tratament • manifestări generale: pierderi în greutate, anemie, astenie, anorexie, semne şi simptome ale insuficienţei renale etc.

EXAMENUL CLINIC
• palparea bimanuală, abdomino-rectală sau abdomino-vaginală (tuşeu rectal, tuşeu vaginal): pentru aprecierea mărimii şi extensiei tumorale • palparea rinichilor: poate decela nefromegalie (prinderea orificiului ureteral) • în invazia ganglionilor limfatici pelvini: limfedem genital, hipogastric, cu extensie la membrele inferioare • semne ale eventualelor metastaze

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
• hemoleucograma: anemie normocromă, normocitară, leucocitoză • examenul de urină: hematurie, eventual piurie • citologia urinară exfoliativă – prezenţa pe frotiu a celulelor maligne ce se exfoliază de la nivelul tumorii – importantă pentru urmărirea răspunsului la tratament • flowcitometria: analiza computerizată a conţinutului ADN în celulele exfoliate • markeri urinari: BTA (Bladder Tumor Antigen), hialuronidaza, acidul hialuronic, antigenul Lewis X etc.

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• urografia intravenoasă – aspect caracteristic: imagine lacunară pe cistograma urografică – tumorile infiltrative pot amputa parţial vezica – distensie uretero-pielo-caliceală secundară – rinichi mut

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• ecografia
– – – – – se va efectua cu vezica plină cu urină formaţiuni ecogene proiectate în lumen: tumori vezicale papilare întreruperea ecogenităţii peretelui vezical: invazia peretelui dilataţii ale aparatului urinar superior determinări secundare

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• CT şi RMN – informaţii despre tumoră – adenopatii – determinări secundare

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• radiografiile simple (osoase şi pulmonare): determinări secundare • scintigrafia osoasă: informaţii mult mai clare despre determinările secundare

INVESTIGAŢII ENDOSCOPICE
Uretrocistoscopia
• examenul fundamental pentru diagnosticul tumorilor vezicale • este obligatorie • permite evaluarea vezicii şi prelevarea de material bioptic pentru examenul histopatologic • apreciază: – starea uretrei, a prostatei şi a colului vezical – aspectul endovezicii – caracterele tumorii – modul de inserţie parietală – rapoartele cu meatele ureterale şi colul vezical – starea mucoasei vezicale peritumorale sau asocierea cu CIS

INVESTIGAŢII ENDOSCOPICE
Uretrocistoscopia
• aspecte posibile – tumoră unică sau multiple – tumorile superficiale, neinfiltrative, cu grad mic de anaplazie: formaţiuni papilare, dimensiuni sub 3 cm, bine delimitate, cu bază de implantare fină, consistenţă moale – tumorile infiltrative, cu grad mare de anaplazie: formaţiuni mai mari, cu bază largă de implantare, margini neregulate şi dure, cu zone necrotico-hemoragice, consistenţă mai dură – carcinomul in situ: zone eritematoase, congestiv-edematoase, plate, cu mucoasa uşor reliefată

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• • • • • •

tuberculoza vezicală (forma hipertrofică) cistita acută hemoragică litiaza vezicală adenomul de prostată prostatita acută hemoragică tumori renale sau ureterale hemoragice etc.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
• există două posibilităţi de evoluţie – tumorile pot recidiva sub aceeaşi formă histologică (cel mai frecvent) – tumorile pot progresa către infiltraţie şi metastazare • recidiva tumorală apare la aproximativ 70-75% din pacienţii cu tumori vezicale superficiale • recidiva tumorală poate apare cu aceleaşi caracteristici histologice sau sub forme mai avansate • evoluţia şi prognosticul sunt dependente de stading-ul şi grading-ul histologic • metastazele la distanţă pot fi: osoase, pulmonare, hepatice, cerebrale etc.

TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE
Principii
• este necesară îndepărtarea tumorii, cu păstrarea pe cât posibil a funcţiei de rezervor a vezicii urinare • nici o metodă nu este suficientă atunci când se aplică singură, acestea trebuind de obicei combinate • eficacitatea metodelor terapeutice este, de multe ori, limitată. De aceea, pacienţii vor fi dispensarizaţi şi reevaluaţi periodic

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
(principala metodă terapeutică)
• rezecţia transuretrală a tumorilor vezicale (TURv)
– forma iniţială de tratament şi, cel mai frecvent, finală a tumorilor vezicale – se obţine specimen histopatologic pentru stabilirea gradului şi stadiului tumoral – unica metodă terapeutică în tumori unice, cu dimensiuni mici, grad scăzut de anaplazie – toţi pacienţii care au suferit electrorezecţie transuretrală vor fi reevaluaţi prin cistoscopie la 3 luni – cistoscopie la un an în cazul pacienţilor care au avut tumori cu grade scăzute de anaplazie şi care la 3 luni nu prezintă recidive – pacienţii care au avut iniţial tumori multiple sau cu grad mai mare de anaplazie şi prezintă recidivă la 3 luni: cistoscopii la fiecare 3 luni

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• vaporizarea cu laser a tumorilor vezicale
– avantaj: reducerea posibilităţilor de diseminare endovezicală a celulelor tumorale – dezavantaj: lipsa specimenului pentru examenul histopatologic

• electrocoagularea simplă a tumorilor vezicale: în tumorile cu dimensiuni mici • cistectomia parţială: indicaţiile sunt rare

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• cistectomia radicală
– la bărbaţi: cistoprostatectomie cu limfadenectomie pelvină – se extirpă:
• • • • • • • • • • • • • • • • vezica urinară prostata veziculele seminale ţesutul celulo-grăsos pelvin se practică peritonectomie largă şi limfadenectomie regională vezica urinară uterul anexele ⅓ superioară a vaginului uretra ţesutul celulo-grăsos pelvin se practică peritonectomie largă şi limfadenectomie regională ureterostomie cutanată simplă bilaterală ureterostomie cutanată transileală uretero-sigmoidostomie enteroplastie de substituţie

– la femei: cistectomie radicală cu limfadenectomie pelvină – se extirpă:

– în toate aceste cazuri se va efectua derivaţie urinară

TRATAMENTUL TOPIC INSTILAŢIONAL
ROL
– terapeutic (util în cazul existenţei de resturi tumorale) – profilactic (pentru prevenirea progresiei sau a recidivelor tumorale) – adjuvant (pentru prevenirea diseminării tumorale în timpul intervenţiilor chirurgicale)

• chimioterapia instilaţională
– Thiotepa (trietilentiofosforamida): este necesar monitorizarea parametrilor hematologici – Adriablastina (Doxorubicin) – Mitomicina C – alte citostatice: Ethoglucid (Epodyl), Valrubicin şi Epirubicin

• imunoterapia instilaţională
– administrarea intravezicală de BCG (Bacil Calmette-Guérin) – determină o stimulare nespecifică a mecanismelor de apărare imună – răspuns favorabil până la 70% din cazuri

ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN TUMORILE VEZICALE
• Radioterapia – pre sau postoperator – alternativă la cistectomia radicală în cazul pacienţilor cu tare asociate care nu ar suporta o intervenţie chirurgicală de anvergură Chimioterapia sistemică – terapie neoadjuvantă sau adjuvantă – cele mai bune rezultate: M-VAC (metotrexat, vinblastin, adriamicin, cisplatin)

Vă mulţumesc !