OPTIMIZACIN DE LA DOSIS A PACIENTES EN ESTUDIOS DE TOMOGRAFA COMPUTADA

ANTECEDENTES

La Tomografa Computada (TC) ha avanzado considerablemente en aos recientes

Tecnologa, mtodos y protocolos mdicos, se han desarrollado vertiginosamente dejando la proteccin radiolgica 1 o 2 pasos atrs

Del Organismo Internacional de Energa Atmica (IAEA)

Radiation Protection of Patients (RPoP):

Optimizacin de las exposiciones Mdicas en TC Proyecto Regional para conocer el estado actual de la TC en Latinoamrica en cuanto a la calidad de imagen y la dosis impartida a los pacientes Alejandro Nader, Unidad de Proteccin Radiolgica Participan 19 pases del Paciente, IAEA
Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

INTRODUCCIN

La TC es una gran herramienta diagnstica que permite conocer la anatoma de los pacientes en 3D y tomar decisiones rpidas como en el caso de traumatismos o biopsias

Nefrostomia bilateral

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

INTRODUCCIN

Los equipos actuales de TC multicorte (MDCT por sus siglas en ingls de Multi-Detector Computed Tomography):
X-ray Tube Tube Collimator Collimated Slice Detector

Tienen diferentes parmetros especficos que incrementan o disminuyen la dosis impartida al paciente, en comparacin con los antiguos TC de un slo detector

Collimator

1-Row Detector 8-Row Detector

Single row detector CT Scanner Multiple row detector CT scanner

stos disponen de un Control Automtico de Exposicin (CAE)

ste se ha convertido en el mtodo predominante para examinar con radiacin ionizante Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica San Luis Potos, 11-13 pacientes Noviembre 2009

APLICACIONES

La MDCT trae consigo la aplicacin de herramientas de postprocesamiento de gran utilidad para diferentes disciplinas mdicas

Navegacin virtual para el endoscopista Reconstruccin 3D para el cirujano

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

RESUMEN

Equipos de TC en Mxico
Comparacin de la Dosis en TC vs radiografa convencional

Caractersticas principales que evalan la calidad de la imagen

Factores tcnicos de la TC vs Calidad de imagen clnica Recomendaciones Conclusiones
Espesor de corte

PIXEL
VOXEL

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Equipos de TC en Mxico

~600 unidades mdicas con 800 equipos de TC (200 son MDCT) ~70% sector social
Existen TC destinados a estudios peditricos
Debe verificarse la aplicacin de protocolos de estudios especficos a infantes

Se recomienda disear protocolos de estudios aplicables al paciente promedio mexicano

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Dosis en TC vs Radiografa convencional

La dosis efectiva en una TC de trax es del orden de 8 mSv

~ 400 veces ms que la dosis en una radiografa de trax
Dosis Efectiva para un estudio de TC (mSv)
Dosis efectiva para un estudio de radiografa convencional (mSv)

Estudio de:

Crneo Trax Abdomen Pelvis

2 8 10-20 10-20

0.07 0.02 1.0 0.7

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

mSv
.05 0.15 0.49 0.92 1.0 1.22 1.4 1.5 1.7 2.15 2.59 3.0 3.61 3.67 3.8 4.0 4.36 6.0 6.8 7.13 7.69 9.0

Dosis relativa recibida

Brazo, cabeza, tobillo y pie (1) Cabeza y cuello (3) Cabeza en TAC (10) Columna torcica (18) Mamografa, Cistografa (20) Pelvis (24) Abdomen, Cadera, Fmur superior e inferior (28) Trnsito con papilla de Ba (30) Abdomen obsttrico(34) Regin lumbo-sacra (43) Colangiografa (52) Mielografa lumbar (60) TAC de abdomen inferior en hombre (72) Tac de abdomen superior(73) Trnsito esfago-gastroduodenal con Ba (76) Angiografa de cabeza o perifrica (80) Urografa (87) Angiografa abdominal (120) TAC torcico (136) TAC abdomen inferior mujeres (142) Enema de Ba (154) Angio. linftica (180)

50

100 150 Nmero de radiografas de trax

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

200

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Dosis en TC: Reino Unido

2%

20%

1989
98%

80%

Estudios
9%

Dosis
47%

2004
91%

53%

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

La frecuencia aumenta debido a:

Al contrario de la radiografa, donde una sobreexposicin resulta en el ennegrecimiento de la pelcula, en TC una calidad de imagen mejor puede obtenerse con exposiciones ms altas
Hay una tendencia de aumentar el volumen irradiado en un examen (adems de realizar un mayor nmero de TC de cuerpo completo El avance de la tecnologa de TC permiti la fluoroscopia-CT y procedimientos intervencionistas, en algunos casos substituyendo las intervenciones guiadas por ultra-sonido
Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Caractersticas en la calidad de imagen

Ruido: aspecto granulado en la imagen, importante factor de calidad de la imagen en tomografa

Resolucin espacial: Habilidad de diferenciar tejidos de diferentes densidades, observar pequeos objetos y detalles finos Resolucin de contraste: Habilidad para detectar pequeas diferencias de tejidos con densidades similares (i.e. habilidad para detectar pequeos cambios de atenuacin) Nitidez: Se refiere a la habilidad para poder detectar los bordes Artefactos: Discrepancias sistemticas entre los nmeros de CT en la imagen reconstruida y los verdaderos coeficientes de atenuacin del objeto
Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

FACTORES QUE AFECTAN LA CALIDAD DE LA IMAGEN CLNICA

Aparatos
Se refiere a la tecnologa existente y al funcionamiento especfico de stos

Recursos humanos:
Formacin y entrenamiento del operador de la TC

Parmetros clnicos:
Espesor, composicin y estado clnico del paciente, as como su cooperacin y preparacin para la realizacin del estudio

Tcnica tomogrfica:
Referente a los parmetros de exposicin, reconstruccin y presentacin de la imagen

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Cmo optimizar la adquisicin del estudio en TC?

Protocolos de adquisicin adecuados a cada paciente

Adultos, nios Tensin (kV), carga (mAs), colimacin/espesor de corte, inclinacin del gantry, pitch/desplazamiento por rotacin y algoritmo de reconstruccin

Proteccin de los rganos sensibles mediante blindajes La calidad de la imagen debe corresponder al OBJETIVO DIAGNSTICO deseado
Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Optimizacin de la Tensin (kVp)

De acuerdo a la parte anatmica a estudiar se debe determinar el contraste del objeto y de acuerdo a ste determinar la tcnica de kVp
Al aumentar el kVp:

- Contraste del objeto

Aumenta las dosis si los otros parmetros se mantienen constantes

Tcnica de bajo kVp Permite menor dosis con contraste Aumenta el ruido si el mAs es constante Satisfactorio para estudios vasculares y de los pequeos pacientes (aumento mAs) No son an lo suficientemente validado clnicamente para muchas aplicaciones
Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Optimizacin de la carga (mAs)

La Dosis es proporcional al mAs

El Ruido de la imagen disminuye con el aumento del mAs Un mAs ptimo es difcil de definir

+ mAs
San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Rudo 1/(corte )
Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Parmetros de exposicin de acuerdo con el paciente

Se necesitan ajustes al protocolo de adquisicin de acuerdo al tamao de los pacientes para garantizar la calidad de la imagen

Se define el mAs patrn para un espesor lateral de 40cm

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Colimacin / espesor de corte

Reducir el espesor de corte para obtener una colimacin ms precisa de la zona de inters clnico
Reduce la cantidad de radiacin dispersa y disminuye igualmente la dosis por radiacin

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Inclinacin del Gantry

Tiene la caracterstica de reducir la dosis en rganos sensibles, como los ojos en un examen de cabeza
Los niveles de dosis para formacin de catarata son: 500-1000mGy En un CT de cabeza: Dosis en el cristalino es de 50-100mGy

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Pitch =

Distancia recorrida por la mesa / rotacin Espesor del haz

Pitch = 1 d= T Pitch = 1,5 d= 1,5 T Pitch = 2 d= 2 T

Solo en TC helicoidal: pitch>1 disminuye la dosis impartida (para barridos corporales grandes) pitch<1 disminuye los artefactos por movimiento y mejora la calidad de la imagen como en el caso de estudios de corazn
Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Algoritmo de reconstruccin

Los algoritmos de reconstruccin se utilizan para evaluar ciertas caractersticas en la imagen

Si se realiza un corte fino sin aumentar el tiempo de barrido, esto aumenta el ruido de la imagen, por lo que el operador debe aumentar el valor del mAs para compensarlo Si la alta resolucin espacial no es esencial, entonces se recomienda una reconstruccin utilizando un filtro smoothing y/o reconstruir utilizando cortes ms gruesos

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Tejidos en el campo de radiacin sin inters clnico para el procedimiento

Cristalino Tejido de la Mama

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Proteger los rganos sensibles

Debe evaluarse la posibilidad de utilizar blindajes para cubrir los rganos sensibles
Pueden usarse blindajes basados en atenuadores de bismuto para cubrir los ojos en una TC de crneo

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Emplear el CAE

El CAE est presente en todos los tomgrafos multicorte

Cada sistema opera de manera distinta, empleando varios mtodos de control:
Tamao del paciente: ajusta la carga del tubo (mAs) basada en el tamao total del paciente. El mismo mA se utiliza en todo el examen Eje-Z: La corriente del tubo se ajusta para cada rotacin del tubo. El valor de mA ser menor a travs del trax y ms alta a travs del abdomen. Se utiliza un mA ms alto para las posiciones en eje-Z ms atenuantes

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Rotacional: La corriente del tubo diminuye y aumenta rpidamente (modulada) durante el curso de cada rotacin.

La amplitud de mA durante la rotacin refleja la asimetra del paciente. El grado de atenuacin depende de la asimetra en cada posicin en el eje Z

Combinado: Combina los efectos empleando todos los 3 niveles de CAE

a) Tamao del paciente:

mA cte.
mAs de acuerdo al paciente

b) Eje-Z :
mA variable (por espesor)

c) Rotacional:
mA modulado (por rotacin)
San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

d) Combinado

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Recomendaciones: Tcnicos Radilogos

Limitar el volumen de barrido

Reducir los valores de mAs

Evitar, en lo posible, incrementar el mAs para reducir el
ruido en la imagen

Utilizar el control automtico de exposicin Utilizar rotacin parcial: ej. 270 en la TC de cabeza

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Recomendaciones: Tcnicos Radilogos

Utilizar en la TC helicoidal un factor de pitch >1 Blindar rganos como tiroides, mama, cristalino y gnadas, particularmente en nios y jvenes
Esto implica una reduccin de 30-60% de la dosis en el rgano

Utilizar factores especficos para nios

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Recomendaciones: Mdicos Radilogos

Garantizar que los pacientes no estn siendo irradiados innecesariamente (justificacin)

Considerar si la informacin requerida puede ser obtenida mediante otra tcnica de imagen que no utilice radiaciones ionizantes, como la resonancia magntica o el ultrasonido El examen de TC en mujeres embarazadas pueden no ser contra-indicado, pero debe ser justificado cuidadosamente

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Recomendaciones: Mdicos Radilogos

Los exmenes de TC no deben ser repetidos sin justificacin clnica

Deben limitarse al rea de inters

La TC de trax, de nias y mujeres jvenes, debe ser justificada debido a la dosis alta de radiacin impartida en la mama Los exmenes de TC para investigacin que no tienen justificacin clnica (beneficio inmediato a la persona sometida al examen), deben ser sometidos a una evaluacin crtica por un comit de tica

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Recomendaciones: Mdicos Radilogos

Los clnicos deben tener la responsabilidad de comunicar al mdico radilogo sobre los exmenes previos de TC del paciente

A partir de que un examen fue justificado, el mdico radilogo tiene la responsabilidad primaria de garantizar que el examen est siendo realizado con una tcnica adecuada

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

CONCLUSIONES

Se espera que al concluir el proyecto cada pas participante tenga debidamente documentada la reduccin de la innecesaria exposicin a los pacientes en procedimientos imagenolgicos Y haya tomado medidas para prevenir radiolesiones, acordes con las Normas Bsicas de Seguridad (BSS 115) y la Gua de Seguridad RS-G-1.5 y con los nuevos mtodos de anlisis de riesgo

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

CONCLUSIONES

En el caso particular de Mxico, estos objetivos podran cumplirse en la medida de:

Difundir la informacin resultante de este tipo de proyectos Comenzar con la redaccin de protocolos de proteccin radiolgica centrados en el paciente en cada centro de salud de impacto regional y nacional
Lograr a su futura implementacin

Esto podra implicar que otros hospitales y centros de formacin (tcnicos radilogos, mdicos radilogos y fsicos mdicos), comiencen a
Incorporar los principios de proteccin radiolgica comentados en este proyecto prcticas clnicas acordes a stos

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a los profesores del curso regional de capacitacin C7-RLA/9/067-001

Dra. Simone Kodlulovich Ing. Roxana de la Mora Machado M. en C. Fernando Mecca

por la informacin brindada para la divulgacin de este tipo de documentos

Y al Sr. Alejandro Nader de la International Atomic Energy Agency (IAEA) por la oportunidad de asistir a este curso

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica

Gracias por su atencin

San Luis Potos, 11-13 Noviembre 2009

Congreso 2009 de la Sociedad Mexicana de Seguridad Radiolgica