You are on page 1of 40

IKTERUS NEONATUS

Pembimbing : Dr. dr. Made Setiawan Sp.A

Pendahuluan

Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme heme yaitu bilirubin

Bilirubin merupakan hasil degradasi dari berbagai produk di dalam tubuh seperti hemoglobin ( yang utama ), mioglobin, sitokrom, peroksidase dan eritropoesis yang tidak efektif

Enzim yang dibutuhkan untuk katabolisme ini adalah heme oksigenase dan biliverdin reduktase. Satu miligram hemoglobin dapat menjadi ± 35 mg bilirubin.

 

Manifestasi peningkatan kadar bilirubin dalam tubuh dapat terjadi karena adanya faktor yang menyebabkan penurunan kemampuan meretensi bilirubin dalam sirkulasi seperti hipoproteinemia, kelainan karena pergeseran secara kompetitif oleh obat maupun agen lainnya atau karena faktor lain yang menyebabkan peningkatan permeabilitas dari sawar darah otak seperti asfiksia dan prematuritas.

Paling baik pengamatan dilakukan dengan cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi.  Ikterus bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang kulit putih, dan lebih tinggi pada orang yang berkulit berwarna.  Ikterus jelas terlihat bila kadar bilirubin > 6 mg%.

 . monokonjugasi dan dikonjugasi. Bilirubin IX-α adalah isomer utama dalam tubuh. Bilirubin memiliki struktur kimia yang menarik karena memiliki susunan ruang yang beragam ( multiple stereoisomerase ). Oksidasi heme pada posisi β akan menghasilkan bilirubin IX-β. Tiga bentuk bilirubin yang biasanya ditemukan dalam sirkulasi tubuh adalah yang tidak terkonjugasi. Adapun Bilirubin IX-α merupakan bilirubin yang sulit larut dalam air ( Bersifat non polar ). kalaupun larut hanya dalam pH alkali.

Bilirubin terkonjugasi ( direk ) larut dalam air dan tidak dapat berdifusi ke dalam sel. Bilirubin tak terkonjugasi ( indirek ) dapat larut dengan mudah dalam lipid dan kurang larut dalam air pada pH fisiologis. Bilirubin yang tak terkonjugasi banyak ditemukan dalam mekonium dan feses.  .

 . sepsis. galaktosemia. penumbatan saluran empedu ). kadarnya tidak berpotensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan morbiditas.Definisi Ikterus neonatus merupakan gejala fisiologis ( 25-50% neonatus cukup bulan dan neonatus kurang bulan ) atau patologis ( inkompatibilitas Rh dan ABO.  Ikterus patologis mempunyai dasar patologis atau hiperbilirubinemia.  Ikterus fisiologis timbul pada hari ke-2 dan ke-3.

sindrom gangguan pernafasan. Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg% atau lebih setiap 24 jam 3. masa gestasi < 36 mgg. hipoksia.5 mg% pada neonatus cukup bulan 4. Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada neonatus kurang bulan dan 12. hipoglikemia. Ikterus pada 24 jam pertama 2. Ikterus disertai proses hemolisis 5. Hiperbilirubinemia : 1. asfiksia. hiperosmolalitas darah . trauma lahir pada kepala. Ikterus disertai keadaan : BB lahir < 2000 gr. infeksi. hiperkarbia.

Kriteria Diagnosa FISIOLOGIS   PATOLOGIS       Timbul hari ke-3 dan hilang hari ke-10 Bilirubin indirek < 15 mg % (cukup bulan) dan < 10 mg % (kurang bulan) Bilirubin direk < 1 mg % Kenaikan bilirubin < 5 mg % / hari Defisiensi enzim glukoronil tranferase Anak sehat (tidak ada gejala patologi)    Ikterus timbul dalam 24 jam pertama Bilirubin darah total ≥ 13 mg/dL (cukup bulan) dan ≥ 10 (kurang bulan) Bilirubin direk 1.5 – 2 mg % Kenaikan bilirubin > 5 mg % / hari Ikterus menetap > 1 minggu pada bayi cukup bulan dan > 2 minggu pada bayi kurang bulan .

.Ikterus Fisiologis Etiologi dari ikterus fisiologis antara lain :  Peningkatan jumlah bilirubin yang masuk ke dalam sel hepar Hal ini dapat disebabkan oleh :     Volume eritrosit per kilogram berat badan pada bayi lebih besar daripada dewasa Masa hidup eritrosit bayi lebih pendek dari pada dewasa Siklus enterohepatik ( resorbsi bilirubin dari usus ) yang meningkat Fungsi hepar yang belum sempurna ( defek konjugasi dilirubin di hepar )  Kemudahan difusi bilirubin ke dalam hepatosit belum baik karena konsentrasi ligan yang rendah. jumlah dan fungsi enzim glukoronil transferase yang belum memadai serta sintesis UDPGA sebagai donor asam glukoronat untuk konjugasi dengan bilirubin yang belum mencukupi kecepatan untuk mengeliminasi bilirubin.

hemoglobinopati. . defisiensi enzim G6PD. sferositosis herediter drug induced. asfiksia dan hemolisis. polisitemia ) Darah ekstravaskuler Siklus enterohepatik yang berlebihan Transportasi Hipoalbuminemia ( Ibu dan anak malnutrisi ) Obat – obatan ( kompetitisi dengan albumin ) Konjugasi Defisiensi enzim hepatik ( Imaturitas. gangguan fungsi hepar ) Ekskresi Obstruksi/Atresia sistem ekskresi empedu Resiko hiperbilirubinemia sangat erat hubungannya dengan kejadian kernikterus meskipun tidak diperlukan kadar bilirubin yang tinggi pada bayi dengan prematuritas.Ikterus Patologis Produksi Hemolisis (Inkompabilitas Golongan Darah.

Metabolisme Bilirubin  Produksi Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem RES. . BIlirubin indirect yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi Hymans van den Bergh). larut dalam lemak. bersifat tidak larut dalam air.

 Transportasi Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin. tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Bilirubin ditransfer melalui membran sel kedalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Didalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin dan sebagian kecil pada glutation S-transferase dan protein Z. . Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan dieksresi ke dalam empedu. Proses ini merupakan proses 2 arah.

Pertama UDPG:T ( Uridin Difosfat Glukoronide Transferase) mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide. Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide. Konjugasi Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronide dan sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide. . Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin diglukoronide.

Jumlah bilirubin yang terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dan terabsorpsi sehingga siklus enterohepatis meningkat. sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi → siklus enterohepatis. Pada neonatus karena aktifitas enzim B glukoronidase yang meningkat. Dalam usus. Eksresi Sesudah konjugasi bilirubin menjadi bilirubin direk yang larut dalam air dan dieksresi ke sistem empedu kemudian ke usus. tidak diabsorpsi. . bilirubin direk banyak yang tidak dirubah menjadi urobilin.

. kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. terdapat gangguan dalam fungsi hepar . hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg%. Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus Dalam keadaan fisiologis. terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa. Pada neonatus karena fungsi hepar belum matang. berakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus.

. sehingga bilirubin indirect yang bebas dapat meningkat dan melekat pada sel otak. Bayi kurang bulan kadar albuminnya rendah. kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang kadar albumin normal telah tercapai. Oleh karenanya diberikan albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirect mencapai 20 mg%.Bilirubin indirek yang terikat albumin sangat tergantung pada kadar albumin serum. hal ini yang menyebabkan terjadinya kern icterus.

tonus otot meninggi. tak mau menghisap. kejang. nukleus subtalamus hipokampus.Kernicterus ialah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirect pada otak. atetosis disertai ketegangan otot. letargi. nukleus merah dan nukleus didasar ventrikel IV. kejang. gangguan bicara. retardasi mental. talamus. opistotonus.  . Pada usia lebih lanjut : spasme otot. ketulian nada tinggi. leher kaku. opistotonus.  Gejala klinis : mata berputar. terutama pada corpus striatum.

tidak terdapat enzim glukoronil transferase. defisiensi protein Y dalam hepar. hipoksia dan infeksi. piruvat kinase.  . ABO ).  Gangguan dalam proses ‘uptake’ dan konjugasi hepar Disebabkan imaturitas hepar. kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin. gangguan fungsi hepar. perdarahan tertutup dan sepsis. akibat asidosis.Etiologi Produksi yang berlebihan Pada hemolisis yang meningkat ( inkompabilitas darah Rh. defisiensi enzim G-6-PD.

 Gangguan dalam ekskresi Akibat obstruksi dalam hepar (infeksi) atau luar hepar ( kelainan bawaan). Defisiensi albumin → > bilirubin indirect bebas dalam darah yang melekat ke sel otak.Gangguan transportasi Ikatan albumin dan bilirubin dapat dipengaruhi obat ( salisilat.  . sulfafurazole ).

dehidrasi atau kalori. Disebabkan oleh inhibisi enzim glukoronil transferase Bayi sehat dan tidak menunjukkan gejala lainnya Hiperbilirubin yang terjadi dapat mencapai kadar di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan.Ikterus Karena ASI Breast Fed Jaundice ( early onset )     Pada hari awal bayi mendapat ASI. .  Hal ini dapat terjadi karena adanya penurunan intake.

Sedangkan bila ASI dihentikan selama 1-2 hari dan diganti dengan susu formula maka kadar bilirubin akan segera turun. . Kadar bilirubin biasanya antara 10 – 30 mg/dL dan bila ASI diteruskan maka kadar bilirubin akan turun secara gradual dalam beberapa minggu dan bertahan dalam konsentrasi yang rendah selama 3 – 10 minggu.Breast Milk Jaundice ( late onset )    Timbul hari ke tiga hingga ke tujuh dan mencapai nilai maksimal pada minggu ke dua atau ke tiga.

meskipun ibu dengan golongan darah A atau B dengan janin yang memiliki golongan darah yang berlawanan dengan ibunya juga dapat terjadi. Golongan darah Rhesus memiliki manifestasi yang lebih jelas terhadap inkompatibilitas. gejala yang timbul akan lebih ringan berupa akumulasi bilirubin hingga ikterik yang membutuhkan tranfusi tukar sampai ikterik yang dapat diatasi cukup dengan fototerapi. Terjadi bila ibu memiliki golongan darah Rhesus positif dan janin adalah rhesus negatif. Umumnya terdapat pada ibu dengan golongan darah O yang mengandung janin dengan golongan darah A atau B. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian anti-D gamma globulin (RhoGAM) setelah lahir kepada bayi dengan rhesus positif.Inkompatibilitas golongan darah      Yang sering ditemukan di klinis berupa inkompatibilitas terhadap golongan darah ABO atau Rhesus. . Untuk golongan darah ABO.

Obat-obatan atau bahan kimia yang dapat memicu terjadinya hemolisis adalah obat golongan sulfa. aspirin. Ujian penyaringan dilakukan dengan mengambil spesimen daripada darah tali pusat bayi. antimalaria. naftalen. Program ini penting artinya agar orang tua bayi tersebut mengetahui dengan dini bahwa bayinya menderita defisiensi G6PD sehingga dihindari penggunaan preparat oksidan. Ini umumnya terjadi pada defisiensi G6PD varian Canton. Umumnya hemolisis terjadi bila adanya suatu agen pencetus. Trigger dapat berupa obat-obatan.Defisiensi enzim G6PD ( Glukosa 6-Phosphat Dehidrogenase )      Enzim G6PD merupakan suatu enzim yang bekerja dengan menjaga eritrosit dari ion-ion oksidan yang dapat merusak lipid dalam membran eritrosit sehingga terjadi hemolisis. . Gejala yang timbul meliputi anemia akut yang disebabkan oleh hemolisis intravaskuler pada neonatus. nitrofurantoin. Fava bean ( sejenis kacang polong ) dan infeksi dari virus hepatitis ( Hemolisis Hepatic Syndrome ). bahan kimia atau infeksi. Untuk mencegah timbulnya fase hemolisis akut perlu diadakan screening pada neonatus dengan peningkatan bilirubin pada akhir minggu pertama kelahiran untuk mendeteksi dini akan adanya deffisiensi G6PD.

2 Bila darah tidak berfluoresensi maka test disebut positif. Bayi defisiensi G6PD dapat tumbuh menjadi dewasa sehat jika mereka terhindar dari preparat oksidan Pemeriksaan Penunjang  The Beutler Fluorescent Spot Test yang merupakan suatu test yang cepat dan murah untuk mengidentifikasi produksi NADPH oleh G6PD dibawah sinar ultraviolet.4 Test ini hanya memerlukan 1 – 5 % sel dengan penurunan aktifitas G6PD untuk mendapatkan hasil yang positif. tetapi hasil test dapat positif palsu pada pasien yang sedang dalam episode krisis hemolisis akut. Test ini dapat mendiagnosis defisiensi G6PD setelah episode krisis hemolisis akut dan dapat juga mendeteksi defisiensi G6PD pada seorang wanita heterozigot. Ibu dengan bayi defisiensi G6PD boleh menyusui bayinya. The G6PD – Tetrazolium Cytochemical Test yang merupakan suatu test yang sensitif. . dengan syarat sang ibu harus menghindari preparat oksidan.

Dengan demikian pada umumnya infeksi neonatal menunjukkan gejala yang tidak spesifik bahkan asimtomatik bergantung pada apakah infeksi terjadi intrauterus atau merupakan komplikasi obstetrik. takikardia atau bradikardi. tidak mau minum. . syok dan lainnya. nyeri uterus. korioamnionitis akibat Ketuban Pecah Dini atau dari kontak langsung dengan jalan lahir. Demam pada ibu. irritable. cairan amnion purulen merupakan tanda korioamnioitis Pada masa post natal bayi dengan sepsis dapat mengalami masalah dengan ketidakstabilan temperatur. umumnya terdapat respiratory distress. sianosis.Infeksi Intrauterine     Infeksi neonatus dapat berupa infeksi antenatal yang terjadi secara transplasental dari ibu yang mengalami septikemi sehingga bakteri memasuki sirkulasi umbilikus Secara intranatal dari proses partus yang tidak steril.

Penatalaksanaan  Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab A. ABO .Golongan darah ibu dan bayi .defisiensi G-6-PD Pemeriksaan : .Darah tepi lengkap .infeksi intrauterin .Kadar bilirubin serum berkala .inkompatibilitas darah Rh. Ikterus dalam 24 jam pertama : .

Polisitemia .Hemolisis perdarahan tertutup .Defisiensi enzim G-6-PD .uji Coombs .Defisiensi enzim eritrosit lain .Inkompatibilitas darah ABO atau Rh → ↑ bilirubin cepat ( >5 mg%/24 jam ) .pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6PD..Ikterus fisiologis . biakan darah.Hipoksia . eliptositosis . Ikterus dalam 24-72 jam sesudah lahir .Dehidrasi asidosis .Sferositosis. biopsi hepar B.

Pemeriksaan : .pengaruh obat . Ikterus sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama .dehidrasi asidosis .pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD C.infeksi (sepsis) .kadar bilirubin berkala .darah tepi .sindrom Criggler-Najjar .sindrom Gilbert .defisiensi enzim G-6-PD .

galaktosemia Pemeriksaan : .breast milk jaundice .bilirubin berkala . biopsi hepar .obstruksi .penyaring G-6-PD .neonatal hepatitis .infeksi .biakan darah.darah tepi .D. Ikterus pada akhir minggu pertama dan selanjutnya .hipotiroidisme .

ikterus yang berhubungan dengan proses hemolitik. infeksi .5 mg% neonatus cukup bulan dan 10 mg% pada neonatus kurang bulan .ikterus pada 24 jam pertama .Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis : .ikterus dengan kadar bilirubin > 12.ikterus menetap > 2 minggu pertama .ikterus dengan peningkatan bilirubin > 5 mg% /hari .kadar bilirubin direk > 1 mg% .

Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus .Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi dan masa kehamilan .Pengawasan antenatal yang baik .Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus .Pencegahan infeksi .Pemberian makanan yang dini . Pencegahan .Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir .

bermanfaat pada ibu 2 hari sebelum melahirkan . Mengatasi hiperbilirubinemia .transfusi tukar.anemia berat pada dengan gejala gagal jantung .3-1 mg%/jam .kadar Hb tali pusat < 14 mg% dan uji Coombs direk (+) .bilirubin indirek ≤ 20 mg% .memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi : albumin.mempercepat proses konjugasi : fenobarbital → enzim inducer. dengan indikasi : .i 0.kenaikan kadar bilirubin indirect yang cepat y.melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototherapi . plasma dosis 15-20 ml/kgBB .

 Tindak lanjut  Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan .Pengobatan umum Pemberian makanan yang dini dengan cairan dan iluminasi kamar bersalin dan bangsal bayi yang baik.Fisiotherapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa - .Penilaian berkala pendengaran .

INDIKASI PENGGUNAAN FOTOTERAPI PADA IKTERIK NEONATORUM Secara Visual Usia 1 Hari 2 hari Lokasi Ikterik Bagian tubuh manapun Lengan dan tungkai atau bagian lebih distal Hari seterusnya Tangan dan kaki .

Komplikasi dari Fototerapi  Bronze Baby Sindrome pada keadaan bilirubin terkonjugasi yang meningkat ( fototerapi menyebabkan pemecahan cooper porphyrins sehingga urine dan kulit berwarna seperti perunggu ) Diare  bilirubin indirek menghambat laktase Hemolisis  mengganggu sirkulasi eritrosit Dehidrasi  bertambahnya insensible water loss Ruam kulit  pelepasan histamin dari sel mast     .

 . mencegah hemolisis lanjut dan mengatasi anemia. transfusi ini bermanfaat untuk mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Pada bayi dengan isoimunisasi.Transfusi Tukar  Suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar arah penderita tertukar.

Indikasi Dihentikannya Transfusi Tukar  Emboli ( bekuan darah. asidosis. hipokalsemia. hipoglikemia  Gangguan pembekuan darah akibat heparin  Perforasi pembuluh darah . trombosis )  Hiperkalemia. hipernatremia.

Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum BAYI CUKUP BULAN USIA DENGAN FAKTOR RESIKO mg/dL Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 15 18 μmol/l 260 310 mg/dL 13 16 μmol/l 220 270 Kuning terlihat pada bagian tubuh manapun Hari ke 4 dan seterusnya 20 340 17 290 Faktor resiko berupa berat lahir < 2.5 kg atau kelahiran sebelum 37 minggu. . hemolisis dan sepsis.

Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah KADAR BILIRUBIN ( MG/DL ) BERAT BADAN ( GR ) < 1000 1000 – 1500 1500 – 2000 2000 – 2500 Fototerapi dalam 24 jam pertama 7–9 10 – 12 13 – 15 .