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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESOS DE ATENCION DE EFERMERIA EN PACIENTE CON SHOCK SEPTICO
EN EL SERVICIO DE U.C.I. DEL “HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO” DE JULIACA TRABAJO PARA LA ASIGNATURA ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO

DOCENTE DRA. GLORIA DEL CARPIO ANTESANA

AUTOR: CRUZ NUÑEZ FRANCISCA MAURA

INFORME DEL CASO CLINICO PACIENTE ADULTO MAYOR

CON DIAGNOSTICO SHOCK SETICO, SERVICIO DE UCI,
HOSPITAL “CARLOS MONGE MEDRANO”

CASO CLINICO  VALORACION  DATOS GENERALES:        Nombre del paciente: M.C.I Edad: 48 años Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 14 – 05- 1965 Lugar de nacimiento: Pucara. Lugar de procedencia: Comunidad Angara Alto. Ocupación: Ama de casa.

 Ocupación: Ama de casa. .C. DATOS GENERALES:  Nombre del paciente: M.  Lugar de procedencia: Comunidad Angara Alto. VALORACION  1.II.1965  Lugar de nacimiento: Pucara.I  Edad: 48 años  Sexo: Femenino  Fecha de nacimiento: 14 – 05.

DATOS-CLINICO.  N° de cama: 03  Fecha de ingreso al servicio: 18-03-2013  Historia clínica: 390067  Dx médico: Shock séptico  Fecha de valoración: 22-03-2013 .   Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos.

MOTIVO DE INGRESO  Paciente de sexo femenino de 48 años de edad. procedente de Sala de Operaciones luego de intervención quirúrgica Dx Por abdomen agudo. . Apendicitis complicada con peritonitis generaliza en el acto quirúrgico ingresa al  servicio de UCI.

sonda vesical. con CVC. presencia de herida operatoria.T N°8. nivel 22. . sedada. paciente crítico. en el servicio de Uci con Dx Shock Septico. modo BIPAP. comisura derecha.SITUACIÓN PROBLEMÁTICA   Paciente de sexo femenino de 48 años de edad.E. con ventilación mecánica FiO2 60 %. con sonda NSG a gravedad. sujeción mecánica en miembro superior y RAMSAY 4.1. T.

SIGNOS VITALES  .1.

1. .FUNCIONES BIOLOGICAS   Diuresis: 678 en 6 horas.  Deposición: No  Sueño: Sedada  Sed: Sedada  Dieta: NPO + SNG  Peso:+_ 75 Kg.

30 seg .100 mm3 03 85 10 02 6´45 2´30 15 seg.1.9 33% 10.DATOS  20-03-13  HEMATOLOGÍA  Hemoglobina  Hematocrito  Leucocitos  Abastonados  Segmentados  Linfocitos  Monocitos  Tiempo de coagulación  Tiempo de sangría  Tiempo de protombina  Tiempo de tromboplastos DE LABORATORIO  10.

 INMUNOSEROLOGIA   Proteína “C” reactiva positivo +++  BIOQUIMICA  Creatinina  Glucosa 2.3 mg/dl 101 mg/dl .

pH 21.6.0°C 7.503 37.3 m mol/L .7 -5.2 40.9  StHCO3 19.9 m mol/L 7.  ACIDO / BASE  pH 7.9 mmHg m mol/L m mol/L m mol/L m mol/L m mol/L m mol/L  HCO3 16.5 16.2 mmHg 53.0°C 36.4. ANALISIS DE GASES ARTERIALES Y ELECTROLITOS.519   PCO2  PO2  BE  tCO2  BB  BEacf  St.9 20.8 .4 30.320  CH+ 31.2 57.3  BEac + .

9 m mol/L .ELECTROLITOS  Na+ 150.15 m mol/L 116.6 m mol/L   K+  Cl- 3.7 m mol/L  An Gap 20.

.1.  Ranitidina 50mg c/8h.TRATAMIENTO MEDICO 22 -03-13  NPO + SNG gravedad  Dx 10% 1000cc  50cc/h  ClNa 20% (1/2 amp)  ClNa 20% (01)amp  Tracutil amp (01)  Imipenem 500mg c/6 h  Fluconazol 300mg c/8h.

Fluimicil + 5cc SF  Hidrocortisona 250mg EV STAT C/4h .Metoclopramida 10mg c/8h. Lipofundin 20% 50cc 64cc/h x 4hrs   Aminoplasmal 10% 500cc 50cc/h x 20h  Fluimicil 300mg EV  NBZ ½ amp.

75kg  Dieta: NPT NPO   DOMINIO III: ELIMINACION  Residuo gástrico: verdoso – claro  Sialorrea  Poliurea  Presencia de sonda vesical.  Presencia de pañal .RECOLECCION POR DOMINIOS  DOMINIO II: NUTRICION  Peso: +.1.

 P/A: 124/71mmHg  PAM: 99  FC: 93 X´  Llenado capilar.E.T Nivel: 22 N° 8 Comisura: derecha.  DOMINIO V: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN  Pupilas Isocoricas.RECOLECCION POR DOMINIOS  DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO.  Puntuación de RAMSAY: 1 . < 2´  Edema en MS y MI  Cateter venoso central  No se moviliza.  FR: 19 x´  FiO2: 50%  SO2: 93%   T.

 Ansioso.  Sujeción mecánica en MS. .  DOMINIO XI: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN  T° 37.5° C  Mucosas orales húmedas.RECOLECCION POR DOMINIOS  DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN  Impaciente   DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.

.LISTA DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS  NPO  Poliurea  Sonda vesical   Ventilación mecánica.T  Edema generalizado.  Ansiedad  Herida operatoria.  No se moviliza.  Catéter venoso central.  T.E.  Sedado.

 Definición: Aumento de la retención de líquidos isotónicos. Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos reguladores E/P edema (++)   Etiqueta diagnostica: Exceso de Volumen de líquidos.I.  Código: 00026  Dominio 2: Nutrición  Clase 5: Hidratación.  Pág. 2. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS.: 187 . DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 1.  Características definitorias: Edema (++)  Factor relacionado: Compromiso de los mecanismos reguladores.

 Etiqueta diagnostica: Deterioro de la ventilación espontánea  Código: 00033   Dominio 4: Actividad/reposo.  Características definitorias: Disminución de presión parcial de oxigeno (PO2).: 247 .  Definición: Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad para mantener la respiración independiente adecuada para el mantenimiento de la vida.  Pág.  Factor relacionado: Fatiga de los músculos respiratorios.Deterioro de la ventilación espontánea R/C fatiga de los músculos respiratorios E/P disminución de presión parcial de oxigeno (PO2).  Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

:417 .  Código: 00004  Dominio 11: Seguridad/protección. T.  Clase 1: Infección  Definición: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.  Pág.   Etiqueta diagnostica: Riesgo de infección.VM.E. sonda vesical). CVC.T.  Factor relacionado: Procesos invasivos.Riesgo de infección R/C procesos invasivos (herida operatoria.

  Etiqueta diagnostica: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.  Pág.:428 .Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física.  Clase 2: Lesión física  Definición: Riesgo de alteración en la epidermis y/o en la dermis.  Factor relacionado: Inmovilidad física.  Código: 00047  Dominio 11: Seguridad/protección.

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GRACIAS  .