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Cáncer de esófago

DRA. PATRICIA PEÑA DIAZ

Reseña Anatómica del Esófago
•Organo hueco que se extiende desde la hipofaringe hasta el estómago. •Atraviesa en su trayecto 3 regiones del cuerpo •Cuello •Tórax

•Abdomen
•Tres indentaciones.

Reseña Anatómica del Esófago

Cáncer de Esofago  El concepto clásico del carcinoma del esófago podía resumirse así:     Enfermedad habitualmente avanzada. Sobrevida a largo plazo muy mala. Diagnóstico siempre tardío. elevada . Modalidades terapéuticas con morbimortalidad.

      . Expectativas abiertas con la neoadyuvancia. Mejores recursos paliativos (stent). ofrece algunos cambios debido a : Hubo cambios epidemiológicos. Mejor estadificación preoperatoria. Mayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias). Menor morbimortalidad quirúrgica.Cáncer de Esofago  El concepto actual.

. con disminuisión del 30% del tipo escamoso. en los últimos 25 años incremento significativo de adenocaricinoma distal o de la unión.Cáncer de esófago      Es la 6ª causa de muerte en el mundo En Sudafrica y China hasta el 80% de los fallecimientos. 7ª. El adenomarcinoma se ha incrementado en 45%. Causa de muerte en varones americanos.

.000 hab.Incidencia y cambios epidemiológicos  El carcinoma del esófago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y más de 100 casos por 100. en Irán donde hay zonas de incidencia aún mayor. algunas regiones de China donde la incidencia masculina alcanza a 163 y la femenina 103 casos por 100. – 1.000 habitantes por año.000 habitantes año y una marcada variación en la distribución geográfica. pudiéndose agrupar regiones de distinto riesgo. y la región de Transkei en Sudáfrica.Riesgo alto: > 35 / 100. Esto se observa básicamente en 3 partes del mundo. / año.

así como la población blanca de Estados Unidos y el resto de Europa. en la región de la Normanda y Bretaña.Riesgo moderado : 15 – 35 / 100. algunas zonas de Chile. en el norte de Francia. Esta incidencia se observa en Japón. Costa Rica. en la población negra. en Polonia. en casi todo el resto de China.Riesgo bajo : < 15 / 100. / año. . En este grupo se encuentra nuestro país. norte de Italia. / año. como en la costa este. algunos países de Centroamérica como Puerto Rico.000 hab.Incidencia y epidemiología – 2. y en algunas regiones de Estados Unidos.000 hab. – 3.

con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma.Cáncer de Esofago  Clasificación de incidencias. .  En las últimas décadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiología. aplicable al carcinoma de tipo epidermoide.

el adenocarcinoma pasó de ser el 30 % de los ca de esófago al 47 % en las estadísticas de los últimos años. mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %. – En USA la incidencia del adenocarcinoma aumentó un 10 % por año en la última década en la población blanca. .Cáncer de esofágo – Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %. – Serie de Ruediger Siewert en Alemania.

obesidad . estenosis 3.Cáncer de esófago Factores predisponentes:  1. reflujo gastroesofágico crónico hasta 8 veces / esófago de Barrett anual 0. cáncer de cabeza y cuello 6.8% 8. consumo crónico de alcohol y tabaco         2. acalsia 4. sd.Vinson 7. radiación previa 5. de Plummer.

  Otros – – – – Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).carcimona verrugoso Melanoma. . . .. – Típicamente aparecen en el esófago de Barrett.Cáncer de Esófago. Adenocarcinoma. escamosas Linfoma.papiloma de cel. Anatomía patológica. Sarcomas. – La incidencia de esta histología esta en aumento – El adenocarinoma gástrico puede extenderse por contiguidad.  Carcinoma Epidermoide.

cuyos efectos se multiplican si se asocian.  Factores genéticos: se han estudiado diversos oncogenes y genes supresores de tumor que parecen estar implicados en el desarrollo del cáncer de esófago. en cuanto al tabaco. aumenta el riesgo entre 2 y 6 veces.FACTORES PREDISPONENTES  Dieta: dietas ricas en nitrosaminas o nitritos. C y riboflavina. así como la ingesta de alimentos muy calientes o mal masticados.  Alcohol y tabaco: son factores independientes. . deficientes en vitaminas A. el tanino. Los grandes bebedores tienen un riesgo 12 veces mayor que la población general.

Ambiente 48 % dist .Cáncer de Esófago  Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional.Cáncer Tabaco – Alcohol .10 prox Cardias libre Incidencia en descenso ? Adenocarcinoma Buen nivel socioeconómico Buen estado nutricional Metaplasia intestinal Displasia . localización. Cáncer epidermoide Mal nivel socioeconómico Mal estado nutricional Esofagitis crónica Atrofia . etc.Obesidad 95 % distales Comprormete cardias Incidencia en ascenso .Displasia . carcinogénesis.Cáncer ERGE – Alcohol .42 medio .

anorexia / intensa pérdida de Peso. Dolor Toracico. subesternal.Presentación Clínica del Cáncer de Esófago         Existe un largo período asintomático. fijo o irradia a espalda Pirosis Anemia ferropénica Perdida de peso . Trastornos deglutorios: Disfagia Progresiva.

Presentación clinica  Otros – Hemoptisis y/o melena – Cambios en la voz por compromiso recurrencial o ronquera – Tos crónica – Hipo – Dolor oseo. .

. Cambios en la voz. – En la enfermedad Avanzada:     Sialorrea.Diagnóstico Cáncer de Esofago  Examen Físico – Inespecífico al comienzo de la enfermedad. Signos de deterioro nutricional. Adenopatias .

Enfermedades Preneoplásicas  Carcinoma Epidermoide – Lesiones Cáusticas. – Acalasia – Tilosis – Síndrome de Plummer.Vinson  Adenocarcinoma – Esófago de Barret .

Cáncer de esófago Pronóstico:  Su pronostico casi siempre fatal  Supervivencia a 5 años en etapas iniciales del 50 a 80%.  . Con extensión local es de 5 a 10% (con radiación o cirugía) y con quimio y cirugía 25 a 27%.  Con afectación ganglionar desciende a 25%.

DIAGNÓSTICO .

. Útil para determinar altura y extensión de la lesión. – ENDOSCOPIA   Permite toma de biopsias para diagnóstico histológico. Permite localización y visualización directa. No permite diagnóstico histológico.Diagnóstico Cáncer de Esófago  Métodos Complementarios – Tránsito Esofágico    No permite diagnosticar lesiones tempranas.

Tránsito Esófago .

endoscopía: Cáncer Esófago .

ENDOSCOPIA Ca escamoso Ca escamoso .

 . ECOENDOSCOPIA O ECOGRAFÍA ENDOS USE permite definir en detalle la pared y evaluar la profundidad de la invasión. detección de ganglios regionales.Cáncer de esófago TOMOGRAFIA COMPUTADA: Útil para determinar la extensión extramucosa del tumor.

Estudios diagnósticos PET: tomografía por emisión de positrones. las células cancerosas la absorben grandes cantidades de este azúcar lo que permite su identificación. se administra un azúcar radioactiva (fluorodesoxiglucosa).  Se utiliza para identificar zonas de mets no identificada por otros métodos.  .

Estudios diagnósticos BRONCOSCOPIA:  Este estudio se puede realizar para un cáncer que se encuentra en la parte superior del esófago con el fin de ver si se ha propagado a la tráquea o a los conductos que conducen desde la tráquea hasta los pulmones (bronquios)  .

CLASIFICACION .

Estadificación del Cáncer de Esófago  SISTEMA TNM – Tumor primario (T) – Ganglios linfáticos regionales (N) – Metástasis a distancia (M) .

Tumor primario (T)    TX: No puede evaluarse un tumor primario.  T1: Tumor invade la lámina propia o la submucosa. T2: Tumor invade la muscularis propia T3: Tumor invade la túnica adventicia T4: Tumor invade las estructuras adyacentes    . T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ (límitado a la mucosa).

Ganglios linfáticos regionales (N)  NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales   .

Ganglios Linfáticos Regionales (N) .

Metástasis a distancia (M)    MX: No puede evaluarse metástasis a distancia M0: No hay metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia – Tumores del esófago torácico inferior:   M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos M1b: Otras metástasis distantes M1a: No se aplica M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u otras metástasis distantes M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales M1b: Otras metástasis a distancia – Tumores del esófago torácico medio:   – Tumores del esófago torácico superior:   .

Factores Pronósticos y Estadificación  El estadío de la enfermedad.  Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la sobrevida cae significativamente. el factor crítico en el pronóstico es la penetración. – Los factores más determinantes del pronóstico son la penetración del tumor (T). la presencia de metástasis ganglionares (N) y la de metástasis a distancia (M). Y todos son peores que un T3 N0 M0. tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. La estadificación definitiva la dará el examen anatomopatológico de la pieza. – El N es un factor de mayor peso en la sobrevida.  La estadificación clínica se realiza a través de la combinación de métodos de diagnóstico por imágenes y la cirugía. el T pasa a ser secundario. – Cuando los ganglios son negativos (N0). y cuando los ganglios son positivos (N1). definida por la extensión anatómica de la misma es el mejor predictor de la sobrevida. y sin MTS a distancia.  .  Así la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0.

.............. T 3 .....75-85 % de sobrevida a 5 años.. 40-50 % de sobrevida a 5 años..T 4 ...    . ….................... 90 % de sobrevida a 5 años.... 25 % de sobrevida a 5 años... ..... Tumor submucoso……………....... Tumor intramucoso ( LP y MM) .......Tumor Primario (T)  Tis (intraepitelial) .........

Ganglios Linfáticos Regionales (N)  A diferencia de otras vísceras huecas. el esófago tiene la particularidad anatómica de que los linfáticos llegan hasta la lámina propia y la muscular de la mucosa. mientras que en otros órganos llegan a la submucosa. .

el esófago tiene la particularidad anatómica de que los linfáticos llegan hasta la lámina propia y la muscular de la mucosa.. 5 % de N 1 25 % de N 1 40-50 % de N1 80 % de N 1 .. Esta presencia de los linfáticos en un nivel tan superficial explica la gran presencia de adenopatías positivas en las piezas de resección............... T 3 -T 4 ................ mientras que en otros órganos llegan a la submucosa.......… T2 ...Ganglios Linfáticos Regionales (N)  A diferencia de otras vísceras huecas. como se muestra a continuación :      T Intramucoso........ T Submucoso ......... que obviamente tienen relación directa con el T....

– 1 ..< 0.. 10 % sobrevida a 5 años  De una forma similar.25 6 meses sobrevida > 0. como se observa a continuación.1 peor pronóstico . se ha relacionado con la sobrevida. Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node Ratio... con una franca caída de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total... con un índice resultante que se correlaciona con la sobrevida.Cáncer de Esófago  El número de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos.4 ganglios + o < 10 % .1 mejor pronóstico NODE RATIO = N+ N total > 0. 30 % sobrevida a 5 años – > 4 ganglios + o > 10 % . como se explica a continuación. 0 .

Estadios Cáncer de Esófago

Estadio 0 Estadio I

T0 N0 M0 T1 N0 M0

Estadio II

A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0
T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1

Estadio III  Estadio IV

Estadificación Preoperatoria.

Penetración ( T ) – Ecoendoscopía (EUS) – TAC Ganglios Linfáticos Regionales ( N ) – TAC – Ecoendoscopia (EUS)
Metástasis a distancia (M) – TAC – Pet Scan

ECOENDOSCOPIA

PENETRACIÓN TUMORAL (T)

ADENOPATIAS REGIONALES (N)

Conducta según Estadificación  MTS por TAC  Tratamiento Paliativo  No MTS por TAC  EUS EUS – Si es N 0  Cirugía – Si es N 1  Cirugía o ¿Tto Combinado? (Neoadyuvancia)  .

– Se ha estimado a través de estudios de múltiples piezas quirúrgicas la posibilidad de recidiva en función del margen resección. Margen de resección – Los tumores del esófago tienen una particular tendencia a la diseminación en el eje longitudinal del órgano y es bien conocida la posibilidad de hallar metástasis resurgentes en la mucosa a bastante distancia del tumor primitivo.  3. T N M . .Factores Pronósticos  Los factores pronósticos más importantes son:  1. – Es decir la posibilidad de conseguir una resección quirúrgica sin dejar enfermedad residual.  2. R 0.

Margen de Resección Margen ( cm ) 0-2 2–4 4–6 6-8 8 .10 > 10 Recidiva ( % ) 25 18 15 8 7 0 .

esto obviamente a igual estadío.Cáncer de Esófago – Siewert y otros cirujanos consideran que le adenocarcinoma es en sí un factor independiente de mejor pronóstico. . respecto del epidermoide.

Cáncer de Esófago  Estadio 0 Estadio I T0 N0 M0 T1 N0 M0 R E S E C A B L E S   Estadio II A: T2-3 N0 M0 B: T1-2 N1 M0 T3 N1 O T4 N0-1 Cualquier T-N con M1 Estadio III  Estadio IV  .

Propuesta de Tratamiento ( ASCO 2003). IOR y QRT postQx.   T1-2 N0 M0 T1-2 N1 M0 T3 N0 T3 N1 M0 Esofagectomía QRT prequirúrgica + Esofagectomía QRT prequirúrgica + Esofagectomía Esofagectomía + QRT preqx. Bypass o stent + QRT paliativa   T4 N0-1 ‫٭‬  Cualquier T-N con M1 .

Diferencia significativa en la sobrevida. 16% ASCO 2003 . 7% 30% vs.Tratamiento Trimodal  QRT prequirúrgica + Cirugía  Esta modalidad esta basada en el resultado de los Estudios de Walsh et Al. – Sobrevida a los 3 años    37% vs. y de Urban et Al.

irinotecan. vinorelbina.Tratamiento Combinado  Quimioradioterapia  Basado en los resultados del RTOG que comparo la sobrevida a 5 años (RT vs. 27% Agentes quimioterapéuticos: cisplatino. 5fluoracino. gencitabina.   0% vs. QRT). 2003 .  Pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico o lo ASCO rechazan.

.Tratamiento paliativo del cancer de esófago.

¿Qué se debe paliar?  Disfagia. – Por fístula esófago respiratoria. – Por disfagia completa. .   Dolor. Aspiración.

Métodos.      Cirugía Dilatación esofágica Intubación esofágica Procedimientos con laser. – La braquiterapia intraluminal también puede aliviar la disfagia – La quimioterapia ha producido respuesta parcial en pacientes con adenocarcinoma esofágico metastásico distal .Tratamiento paliativo de la disfagia. Radioterapia  Quimioterapia – Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin ellas.

 Resección esofágica paliativa.Cirugía. .  By pass esofágico.

Niveles semejantes de paliación con RT y menor MM (Stoller y Brumwell 1984).Resección Esofágica Paliativa  Morbimortalidad 30%.   Recurrencia y disfagia temprana en 40% (Giuli y Gignoux 1980). .

– Yeyuno (Kirschner-1920-). – Mediastinal. .Bypass Esofágico  Órgano a transplantar – Estómago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-).  Sitio de la plástica – Preesternal. – Retroesternal. – Colon.

Bypass con colon. .Bypass Esofágico Bypass con estómago.

Dilatación esofágica  Bugías tipo Maloney.  Bugías tipo Savary. .

Intubación esofágica  Stents Metálicos Expandibles – Cubiertos – No Cubiertos Stents Plásticos  .

Raras Posible No Frecuente Rara Tubos plásticos Dificultosa Necesaria Comunes Imposible Si Raro Frecuente .Intubación esofágica Stents expandibles Colocación Dilatación Complicaciones Alargamiento Remoción Crecimiento tumoral Migración Sencilla Minima o innec.

. En Barrett vigilancia bianual o anual en caso de dispasia de bajo grado. Suspender habito tabáquico y alcohol.Cáncer de esófago      PREVENSIÓN Y VIGILANCIA En los pacientes con ERGE crónica se sugiere endoscopia con toma de biopsia para el dx. De esófago de Barrett con mejoría de la supervivencia. En displasia grave esofaguetomía o ablación de la mucosa con terapia fotodianmica.

fin .