Dr.

FX Sri Hartono, SpB, SpU

Identitas
Nama: Tn.R
Jenis Kelamin: Pria Usia: 21 tahun Status: belum menikah Tanggal MRS: 27 Februari 2013 Tanggal periksa: 27 Februari 2013

Subyektif
Keluhan utama: Nyeri pada buah zakar sebelah kiri
Keluhan tambahan: teraba seperti ada benjolan di

buah zakar kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri pada buah zakar sebelah kiri. Keluhan dirasakan pasien sejak kurang lebih 1-2 minggu yang lalu. Saat itu keluhan dirasakan muncul setelah penderita beraktivitas (lari-lari). Setelah aktivitas tersebut, pasien merasa adanya benjolan pada buah zakar sebelah kiri, dan agak nyeri. Nyeri yang dirasakan bersifat nyeri tumpul (kemeng), dan muncul setelah pasien beraktivitas. Saat istirahat tidak nyeri. Pasien mengaku buang air kecil lancar, frekuensi normal. Pasien belum menikah.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengaku ayahnya pernah mengalami penyakit dengan gejala yang serupa

Riwayat penggunaan obat: Riwayat alergi obat: Riwayat obat penyakit kronis yang digunakan: -

Obyektif
Pemeriksaan umum: Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: GCS 4-5-6 Vital signs:

Tekanan darah: 130/80 Nadi: 90x/menit Respiratory rate: 20x/menit Temperatur: 37oC

 Pemeriksaan fisik Kepala:

Anemi: Ichterus: Cyanosis: Dyspeneu: Pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Leher:

 Dada Inspeksi: Bentuk: normochest Gerak napas simetris Massa abrnormal: Palpasi Gerak napas simetris Fremitus raba simetris Perkusi Sonor pada semua lapang paru Auskultasi Suara napas dasar vesikuler Suara napas tambahan (-) Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen: Inspeksi: Datar, simetris, massa abnormal (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: Soepel, hepar dan lien tidak teraba Nyeri tekan (-) Massa (-) Perkusi: timpani Extremitas

Akral hangat : + + ++ Oedem : - - -

 Status urologis Ginjal

Bimanual palpation: Nyeri tekan -/ Ginjal d/s tidak teraba Nyeri ketok costovertebral angle -/Tidak teraba

Buli-buli

 Genitalia externa Penis: Belum dicircumsisi Kelainan kongenital (-) Kelainan kulit (-) Infeksi (-) Tumor (-) Uretra Scrotum Tanda radang (-) Pembesaran -/+ Teraba bentukan berkelok-kelok seperti cacing, sebelum valsava manuver Atrofi testis -/-

Pemeriksaan Penunjang
Analisis sperma (19 Februari 2013) Fisik:

Bau: Khas Warna: Putih PH: 7,5 Volume: 3 ml Jumlah sperma per lapangan pandang: 20-30/lp Konsentrasi spermatozoa: 200.000/ml Jumlah total spermatozoa: 600.000/ejakulat

Kwantitas:

 Motil Diperiksa: 30 menit setelah ejakulat Sangat baik (Straight forward progression/linear) Baik (forward progression/non linear): 10 Kurang baik (motile/non progressive): 10 Tidak bergerak (non motile): 80 Motilitas total (sangat baik-baik): 10% Kesimpulan Extreme oligo astheno zoospermia

 Lab: DL:

WBC: 6000 Hb: 16.6 Plt: 219.000

Glukosa: 89 mg/dl Creatinin: 1.06 mg/dl SGOT: 20 U/L SGPT: 15 U/L BUN: 7.0 mg/dl

 Elektrolit: Natrium: 136,4 Kalium: 4,24 Klorida: 104,3

Resume
Pria, 21 tahun, belum menikah Nyeri kemeng dan muncul benjolan pada buah zakar

kiri Pemeriksaan:
Teraba bentukan berkelok-kelok seperti cacing, sebelum

maupun sesudah valsava manuver

Analisis sperma Extreme oligo astheno zoospermia

 Assessment Diagnosa Kerja:

Varicocele scrotal sinistra grade II + extreme oligo astheno zoospermia

 Planning: Operasi Palomo Sinistra

Laporan operasi (28 Februari 2013)

Pasien tidur dengan posisi supine
Disinfeksi lapangan operasi dan persempit lapangan

operasi dengan doek steril Insisi 2 jari dari SIAS medio inferior Kedalam lapis demi lapis hingga V.spermatica interna Ligasi di 2 tempat dan potong diantaranya Tutup Operasi selesai

 Injeksi Ceftriaxon 2x1gram

Injeksi antrain 3x1 gram Injeksi transamin 3x500mg

Terima Kasih