You are on page 1of 97

LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE

CURS PENTRU STUDENTI

1

Limfoamele maligne sunt impartite in: •limfomul Hodgkin (LH) •limfomul non-Hodgkin(LMNH)

2

DEFINITIE

Limfoamele maligne non-Hodgkiniene (LMNH) sunt tumori ale sistemului celular al imunitatii, respectiv ale celulelor limfoide B, T, rarNK sau histiocite. LMNH prezinta aspecte histopatologice, trasaturi clinice, evolutive, de prognostic si agresivitate foarte variate. Progresele din imunologie, citogenetica si biologie moleculara stau la baza caracterizarii clinico-patogenice si a subtipurilor de limfoame.

3

SISTEMUL IMUN = ORGANE LIMFOIDE •PRIMARE: MADUVA TIMUSUL •SECUNDARE: SPLINA GANGLIONII LIMFATICI PLACI PEYER INEL WALDEYER 4 .

DEPENDENT LIMFOCITELE IMUNOCOMPETENTE POPULEAZA ARII SPECIFICE ALE ORGANELOR LIMFOIDE SECUNDARE IN ORGANELE LIMFOIDE SECUNDARE SE AFLA MICROMEDIUL OPTIM PENTRU DESAVARSIREA DIFERENTIERII LIMFOCITELOR ANTIGEN-SPECIFICE SI DISTRIBUIREA CELULELOR EFECTOARE SAU A PRODUSELOR ACESTORA IN INTREG ORGANISMUL 5 .DOUA STADII FUNDAMENTALE ALE DIFERENTIERII LIMFOCITELOR: •ANTIGEN – INDEPENDENT •ANTIGENT.

ZONA DE MANTA •PARACORTEX -LYT •MEDULARA – CORDOANE DE CELULE LIMFATICE+RETEA DE SINUSURI LIMFATICE •SINUS MEDULAR 6 . HISTIOCITE.STRUCTURA GANGLIONULUI LIMFATIC: •CAPSULA FIBROASA •SINUS SUBCAPSULAR •CORTICALA: LY B.LYB FOLICULI SECUNDARI. MF.CENTRU GERMINAL . CELULE RETICULARE FOLICULI PRIMARI.

7 .

8 .

9 . Localizarile principale sunt la nivelul organelor constituite in mare parte din tesut limfoid: ganglioni limfatici. splina. amigdale. tesutul limfatic asociat mucoaselor. maduva osoasa.LIMFOAMELE: Pot interesa orice organ sau tesut.

la nivelul unei linii celulare.si noile tehnici de biologie moleculara. citoplasmatice sau nucleare) in suspensii celulare sau pe sectiuni la gheata . 10 . au permis identificarea populatiei maligne care prolifereaza monoclonal si recunoasterea. a etapelor de diferentiere morfo-functionala.Analiza imunofenotipica si genotipica cu ajutorul anticorpilor monoclonali .care au specificitate pentru detectarea antigenelor celulare (de suprafata.

-al 5-lea ca frecventa printre alte cancere – incidenta globala.Locul 3 – ritm de crestere in SUA -Incidenta creste constant in Europa (14-19 cazuri-100 000 loc) 11 .de ~ 5%/an = 3-4% din cazurile de cancer nou diagnosticate si sunt de 3 ori mai frecvente decat limfomul Hodgkin. etiologie: Limfoamele non .Hodgkin au incidenta in crestere.Epidemiologie.

in relatie cu scaderea imunocompetentei observata dupa 60 ani •are o distributie geografica variabila(limfomul Burkit – endemic in Africa Tropicala si Noua Guinee. limfomul folicular are incidenta mai mare in Europa si America) •10-15% din cazurile noi sunt atribuite SIDA. creste la varstnici.8-1/100000loc/an. limfoamelor posttransplant si limfoamelor extranodale 12 .Incidenta limfoamelor: •Creste cu varsta -la copii: 0.

•Este mai mare la barbati decat la femei (B:F=3:2) •Varsta medie a pacientilor 45-55 ani •Creste frecventa formelor agresive la tineri. 13 . •Incidenta cu 35% mai mare printre cei de rasa alba fata de negrii.

Mortalitatea: in crestere~2% /an =a 7-a cauza de mortalitate -ameliorare prognostic 14 .

cavitatea bucala (buze. 15 .Hodgkin extranodale-20-30% din cazuri. palat.Interesarea primara extraganglionara a reprezentat obiectul unor studii clinice. faringe. astfel ca s-a observat o crestere a incidentei limfoamelor non. localizarile cele mai frecvente fiind la nivelul tractului gastro-intestinal. cutanat. limba. glande salivare) si tesuturile moi.

Sunt recunoscute 4 mecanisme principale in limfomageneza: •Acumularea de anomalii genice in genomul tumorii •Infectia clonei tumorale cu un virus oncogenic •Stimularea si selectia celulelor tumorale sub actiunea unui antigen •Imunodeficienta gazdei 16 .

CU O CRESTERE NECONTROLATA A LIMFOCITELOR B ACTIVATE 17 .O DEPRESIE A LIMFOCITELOR T SAU A IMUNITATII MEDIATE CELULAR .STARI PRECANCEROASE= TULBURARI ALE REGLARII IMUNE EXISTA O MODIFICARE IN ACTIVITATEA LIMFOCITELOR T .

Desi moleculele responsabile de carcinogeneza si mecanismele implicate in anomaliile maligne nu sunt inca foarte bine definite. 18 . exista o serie de factori asociati cu risc crescut de aparitie a limfoamelor: a)Conditii prelimfomatoase: -congenitale: ataxia-telangiectazia. imunodeficienta legata de cromozomul X. sdr. imunodeficienta severa combinata.Wiskot –Aldrich.

bolile autoimune(sindrom Sjogren. boala Castelman. artrita reumatoida). In limfomul Hodgkin se observa aparitia celui de-al doilea cancer care poate fi un limfom non-Hodgkin.-dobandite: imunodeficienta(transplant de organe. tiroidita Hashimoto. 19 . infectia HIV-SIDA).

antibiotice.) •factori nutritionali ? •vopseaua de par? •expunerea la soare/ lumina ultravioleta (melanom. aspirina.b)Alti factori implicati in patogenia LMNH: •infectiile cronice •istoricul familial de limfoame sau alte cancere(riscul creste de 2-3 ori la rude) •consumul de medicamente (fenitoin. transfuziile de sange? •alcool. etc. tranchilizante) • expunerea la toxice (pesticide. ierbicide. vopsele. tutun •sindromul de oboseala cronica? 20 . steroizi. cancer de piele cu celule scuamoase) •istoric de alergii. solventi organici. estrogeni.

Dar si alte virusuri se presupune ca ar fi asociate cu limfomageneza: Virusul Epstein – Barr (VEB)este limfotropic si stimuleaza celulele B sa prolifereze indefinit in vitro. endemic. 21 . sporadic. este detectat doar in 15%din cazuri. in schimb. in limfomul Burkitt din alte regiuni(SUA). cea care conduce proliferarea celulara.Statistic s-a constatat o crestere a limfoamelor nonHodgkiniene in paralel cu numarul cazurilor de infectati cu HIV(in special cu localizare cerebrala). locusul protooncogenei c-myc. caracteristica ramane insa translocatia ce intereseaza cromozomul 8q24-. genomul viral este detectat aproape intotdeauna.In limfomul Burkitt african.

Studii epidemiologice evidentiaza posibilul rol al virusului hepatitic C. in limfoproliferarile cronice. indirect.Herpes virusul 8 (HHV 8 – Human Herpes virus 8) asociat cu sarcomul Kaposi (HVSK)are un rol in aparitia limfomului la persoanele imunosupresate sau se asociaza cu boala Castelman. prin imunostimularea celulelor B. 22 .

HTLV I este un retrovirus ARN tip C care infecteaza celulele T mature si a fost identificat in leucemia /limfomul cu celula T al adultului (ATLL). Africa Centrala. America de Sud. 23 . mai ales in zonele cu infectie endemica: Japonia. insulele Caraibe. Noua Guinee.

ATLL.In tara noastra supravegherea serologica a donatorilor din ultimii ani a aratat o prevalenta crescuta a infectiei cu HTLV I.Chlamidia psittaci .debut extranodal in cavum).Borrelia burgdoferi 24 . indolenta In alte limfoame au fost evidentiate infectii bacteriene (Helicobacter pylory) . cronica.Campylobacter jejuni . limfomatoasa. identificandu-se tot mai des si sindromul clinic in practica medicala ( caz rar raportat.4 forme: acuta.

Anomalii moleculare genetice: implicatii patogenice Limfoamele reprezinta un model de studiu al rolului oncogenelor in fiziologia celulara. 25 . Rearanjamentele cromozomiale si moleculare decelabile prin studii citogenetice(morfologic) si moleculare(analiza AND – ului sau ARN-ului celulelor maligne) joaca un rol important in patogenia multor limfoame si se coreleaza cu histologia si imunofenotipul.

•Rearanjarile patologice nu sunt unice si nici complet specifice desi se asociaza neantamplator cu unele subtipuri de limfoame • sunt mai frecvente in limfoamele non –Hodgkin 26 .

Gena bcl 2 codifica o proteina capabila sa inhibe apoptoza.In aceasta translocatie se apropie gena bcl2 de gena lantului greu Ig.Cea mai frecventa anomalie cromozomiala intalnita in limfoamele non-Hodgkin este translocatia t(14. Translocatia t(11.q32) apropie gena bcl 1 de gena lantului greu al Ig si activeaza expresia genei bcl1 .18)(q 32.q 21) care apare in 85% din limfoamele foliculare si in 28% din limfoamele agresive.PRAD 1. o proteina dependenta de ciclul celular care se exprima in limfomul de manta (depistata in 25% din cazuri prin examen citogenetic si 50% din cazuri prin analiza moleculara). 27 .14)(q13.

sindrom de malabsorbtie in cazul determinarilor de intestin sau colon 28 . varsaturi in limfoamele gastrice.inel Waldayer. tract digestiv.simptomatologie gastrica sau intestinala polimorfa: epigastralgii. disfonie.tulb.Fiziopatologie: Manifestarile clinice in limfoame sunt conturate ca urmare a hipertrofiei organelor limfatice si interesarii diverselor viscere. -simptomatologia este generata de localizarea procesului limfoproliferativ ex. greata. surditate.deglutitie.

obstructie viscere. iritatie meningeala. pelvieni. durere toracica. paraaortici. dureri abdominale. hemoragii GI 29 .de compresie nervoasa. sindom de VCS debut in ganglionii retroperitoneali.semne si simpt.si satietate precoce. senzatie de plenitudine.SNC. edeme declive.compresie pe cai limfatice cu ascita chiloasa. etc) debut mediastinal: tuse. perforatie acuta.

ADENOPATIA= SEMNUL PRINCIPAL IN BOLILE SISTEMULUI LIMFORETICULAR GANGLIONII LIMFATICI (POT FI INTERESATI INTR-UN MARE NUMAR DE AFECTIUNI CU ORIGINE DIFERITA) SE MANIFESTA SUB FORMA: LOCALIZATA GENERALIZATA IN RAPORT CU TOPOGRAFIA SI ACCESIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV SE DISTING GRUPE GANGLIONARE : SUPERFICIALE PROFUNDE 30 .

SENSIBILITATE. ROTUND. (CARE NU ARE LEGATURA CU UN PROCES INFECTIOS EVIDENT) CARE PERSISTA MAI MULT DE 4-6 SAPTAMANI TREBUIE BIOPSIAT 31 . VOLUM. CU DIAMETRUL >1CM. CONSISTENTA.REPERE SEMIOLOGICE: LOCALIZARE. NUMAR. TEGUMENTUL SUPRAJACENT GANGLIONII LIMFATICI NORMALI SE PALPEAZA NUMAI IN REGIUNILE CERVICALA AXILARA INGHINALA ≤ 5mm(10mm) ORICE GANGLION DUR. MOBILITATE.

In limfoamele non-Hodgkiniene: •formele strict localizate (ganglionare sau extraganglionare) sunt mai rare decat in limfomul Hodgkin •determinarile extranodale . interesarea abdominala si afectarea maduvei osoase sunt mai frecvent intalnite 32 .

surditate. cu tulburari de deglutitie(limfom faringian sau adenopatie periesofagiana).•forma mediastinala este mai rara •manifestarile sistemice de tip B sunt mai putin prezente • modul de invazie ganglionara este prin discontiguitate •limfoamele maligne non-Hodgkiniene intereseaza mult mai frecvent inelul Waldayer. 33 . disfonie.

In limfoamele maligne pot aparea de asemenea determinari renale. san. pulmonare. etc. in special in cele limfoblastice. cutanate. orbita.Debutul bolii in limfoame este in majoritatea cazurilor ganglionar. Splenomegalia se intalneste la ~ 40% din pacientii cu limfoame non-Hodgkin. testicule. 34 . osoase. Determinarile in SNC apar mai ales in limfoamele cu grad inalt de malignitate. pleurale. uneori asociata cu hipersplenism si pancitopenie.

Citopenii marcate sunt rare . acestea aparand doar in cazul afectarii maduvei ososase. Simptomele generale sunt: febra persistenta. in timp ce doar 10% din cazurile de limfoame agresive se prezinta cu faza leucemica si se asociaza in acest caz cu un prognostic nefavorabil. astenie. transpiratiile profuze.Cand sunt prezente . 35 . Nu exista metode efective de screening sau de identificare a populatiei cu risc crescut de a dezvolta limfom. de obicei se asociaza cu stadii avansate de boala. scadere ponderala. 40-70% din pacienti cu limfoame cu grad jos de malignitate pot avea descarcare de limfocite in periferie.

femural.Bilant initial: Evaluarea initiala a pacientilor cu limfoame maligne trebuie sa includa: anamneza corecta si completa (transpiratii nocturne. sindrom de vena cava superioara.. semne neurologice de focar. subclavicular. leziuni cutanate 36 . ovariene. febra. testiculare. musculoscheletice sau gastro-intestinale) examen fizic: adenopatii. mase tumorale –renale. cu cercetarea tuturor grupelor ganglionare inclusiv cele submentoniere. epitrohleare. iliac. etc. determinare meningeala. poplitee. pleurezie. scadere ponderala inexplicabila. hepatosplenomegalie. simptome neurologice. frecatura pericardica.

etc. splenectomie.examen ORL+ investigatii de specialitate biopsie de ganglion sau alte tesuturi – examen histopatologic si imunohistochimic ( uneori este nevoie pentru diagnostic si stadializarea bolii hematologice de toracotomie sau laparotomie exploratorie cu biopsie hepatica.) 37 .

Pe biopsia de tesut (cel mai frecvent biopsia ganglionara) se observa: •gradul de diferentiere al celulelor limfomatoase(bine differentiate sau slab diferentiate) •caracterul proliferarii(nodulare sau difuze) •volumul celular (mic.neclivat.cerebriform) •arhitectura proliferarii(foliculara sau difuza) ANALIZA IMUNOFENOTIPICA cu anticorpi monoclonali a biopsiilor cu identificarea mai precisa a formelor de LNH 38 .mare) •forma nucleului (clivat.

examen radiologic mediastino-pleuropulmonar( pentru adenopatii mediastinale sau hilare, revarsat lichidian pleural, leziuni parenchimatoase) CT torace ecografie abdomino-pelvina CT abdomen si pelvis(adenopatii, splenomegalie, structura splina, ficat)

39

biopsie osteo-medulara scintigrafie cu Gallium scintigrafie osoasa(in cazuri selectate atunci cand sunt prezente semne musculo-scheletice sau fosfataza alcalina serica este crescuta)

40

examene de laborator: -hemoleucograma completa -functie renala -functie hepatica -LDH -beta 2 microglobulina -VSH, fibrinogen, PCR -electroforeza cu dozari de imunoglobuline -calcemia

41

POSTMEDICAMENTOASA) •EOZINOFILIE(LIMFOMUL T) •MODIF. AHAI.IN METABOLISMUL IMUNOGLOBULINELOR: HIPOGAMAGLOBULINEMII/ AP.DE COMPONENTE MONOCLONALE •HIPERURICEMIE •HIPERCALCEMIE 42 . PRIN DISLOCARE MEDULARA.DESCARCAREA PERIFERICA = PREZENTA IN SANGELE PERIFERIC DE CELULE LIMFOIDE ASEMANATOARE MORFOLOGIC CU CELE CARE PROLIFEREAZA IN GANGLIONI>10% DIN NL •ANEMIA(HIPOSIDEREMICA DE TIP INFLAMATOR CRONIC. PRIN CONSUM DE FOLATI.•TABLOUL LEUCEMIC.

CD25. CD22. CD30.CITOMETRIE DE FLUX (SUSPENSII CELULARE) AcMo pan B: CD 19. CD3. CD20. CD7 CD4. 43 .Th CD8-Ts CD5-panantigen T prezent pe unele celule B maligne Antigene de activare si proliferare celulara: CD23. CD71 etc. CD24 AcMo panT: CD2.

LLC BW HCL MARGINAL MANTA FOLICULAR sIg Dim ++ +++ ++ ++ ++ CD5 ++ ++ -/+ CD10 -/+ ++ CD11c -/+ -/+ -/+ +/- CD19 ++ ++ +++ ++ ++ ++ CD20 + ++ +++ ++ ++ ++ CD22 -/+ + +++ +/++ ++ CD23 ++ +/-/+ CD25 +/-/+ +++ - CD79 + + ++ ++ ++ CD103 +++ - 44 .

PCR si test Southern Blot pentru detectarea bolii reziduale 45 . cu celule mici. unele limfoame T sau NK) examen citogenetic si molecular ( ganglion. sange periferic) – in cazuri selectate. limfoamele asociate SIDA. maduva. serologie HTLV ( limfoame T cutanate. limfomul Burkitt african. neclivate). serologie EBV( limfom Hodgkin. mai ales in cazurile cu hipercalcemie).serologie HIV ( in special in tipurile histologice difuz cu celula mare imunoblastic.

baza limba. limfoame primitive ale SNC. epidurala.punctie lombara cu examinarea LCR la pacientii cu limfoame agresive cu determinare medulara. limfoame asociate infectiei HIV explorari ale tractului gastro-intestinal la pacientii cu afectare cap. nazofaringe) si in cazurile cu limfom primitiv gastrointestinal 46 . testiculara. limfoame limfoblastice sau cu celeule mici neclivate ( tip Burkitt sau nonBurkitt). de sinusuri paranazale sau nazofaringiana.gat (amigdale.

boala reziduala) urografie ecocardiografie(fractie de ejectie) 47 .RMN PET (recadere.

In ciuda progreselor legate de tehnicile imunologice. WORLD HEALTH ORGANIZATION(WHO) propune o clasificare utilizand principiile clasificarii REAL(Revised European-American clasification of Lymphoid neoplasm)si defineste fiecare entitate pe baza caracteristicilor clinice. Au fost propuse mai multe clasificari de-a lungul anilor. 48 . citogenetice si moleculare diagnosticul si clasificarea histologica a limfoamelor ramane o problema pentru clinicieni si patologi. imunofenotipice si genetice. morfologice.

SEVERA:cu celula mare. imunoblastic limfoblastic celula mica neclivata(Burkitt) 49 .BENIGNA: difuz cu celula mica folicular cu celula mica clivata folicular mixt cu celula mica clivata si celula mare II.FORMULA DE LUCRU INTERNATIONALA( LNH BSAU T): I.INTERMEDIARA: folicular cu celula mare difuz cu celula mare difuz cu celula mica clivata difuz mixt cu cel mici clivate si celule mari III.EV.EV. EV.

cu/fara diferentiere plasmocitoida) • Leucemia prolimfocitara cu celula B • Limfom limfoplasmocitic(imunocitom) •Plasmocitom 50 .Clasificarea REAL/WHO: Limfoame non Hodgkin cu celule B Limfoame cu celule B precursoare Leucemie/limfom limfoblastic cu celula B precursoare Limfoame cu celule B mature •Leucemia limfatica cronica/limfom limfocitic cu celula B(cu/fara component monoclonal.

•Leucemie cu celule paroase(HCL) •Limfom marginal splenic cu celula B(cu/fara limfocite viloase) •Limfom extranodal cu celula B de zona marginala tip MALT •Limfom nodal cu celula B de zona marginala(cu/fara celule B monocitoide) •Limfom folicular: grad 1(<15% centroblaste) grad 2( 15-20% centroblaste) grad 3 (>50% centroblaste) cutanat gastrointestinal 51 .

•Limfom de manta varianta clasica cu celule rotunde varianta blastica cu celule mari •Limfom difuz cu celula mare B variante: centroblastic imunoblastic celule B bogat in celule T celule B bogat in histiocite anaplastic Burkitt like 52 .

Limfoame non Hodgkin cu celule T si NK Neoplazii cu celula T precursoare Leucemie/limfom limfoblastic cu celula T precursoare • • • • Limfoame cu celula T periferica(matura) Leucemia prolimfocitara cu celula T Leucemia cu limfocite mari granulare –tip T -tip NK Leucemia agresiva cu celula NK 53 .

sau celule T gamma/delta subtipuri: nazal limfom T subcutanat paniculitic like intestinal(enteropatie asociata) limfom hepatosplenic cu celula T gamma/delta 54 . NK.• Leucemia/limfom cu celula T al adultului(HTLV+) ATLL subtipuri: acuta limfomatoasa cronica smouldering •Limfoame cu celule T.

Mycosis fungoides/Sindrom Sezary variante: reticuloza pagetoida mucinoza foliculara salazodermia granulomatoasa Limfom anaplastic cu celule mari – cu celua T/null. debut nodal sau/si cutanat variante: limfohistiocitar cu celule mici 55 .

•Limfom cu celula T periferic(PCTL) variante: limfoepitelioid de zona T angioimunoblastic •Sindroame limfoproliferative cu celula T CD 30 pozitiv Limfom primar cutanat 56 .

limfoamele sunt: -indolente – netratate. Mycosis fungoides/Sindrom Sezary. supravietuire masurata in ani ( limfocitic difuz. HCL. folicular gr I. limfom primar cutanat cu celula mare T) 57 . imunocitom. II. leucemia cu celule mari granulare T.In functie de agresivitate corelata cu durata supravietuiri. limfom de zona marginala.

component monoclonal seric . determinare medulara . splenica.Evolutie lenta.transformare intr-un limfom de agresivitate mare Limfomul folicular (25%) . fara descarcare in periferie. medulara -diseminare. rar cu simptome B 58 . determinare hepatica.stadiu IV Ann Arbor -tablou leucemic.LIMFOAME CU CELULE B-88% DIN TOTALUL LMNH Limfomul limfocitic difuz cu celula mica B (7%) Tablou clinic: afectare multiganglionara/+ determinare extraganglionara.poliadenopatii. fara vindecare -progresie histologica.

hepatosplenic gama /delta. intestinal T. Burkitt like. limfom T periferic. limfom de manta.III.-agresive – netratate. primar mediastinal cu celula mare B. anaplastic T/null. angiocentric – nazal tip NK/T) 59 . supravietuirea se masoara in luni( limfom B cu celula mare. folicular gr. angioimunoblastic.

splenomegalie.diseminarea ia aspectul pseudopolipozei gastrointestinale Raspuns mediocru la cht 60 .adenopatii .Limfomul difuz cu celula mare B~30-40% -Determinari extraganglionare -Volum tumoral mare -Limfoame agresive – curabile!! Limfomul de manta 5%. leucocitoza Tropism pentru mucoasa digestiva.

netratate. rinichi.forma sporadica. Maxilar/mandibula/+ EBV . neclivate. ATLL) Limfomul Burkitt –forma endemica.cu celule mici.medulara 61 .-inalt agresive. limfom Burkitt. cec. ovar). supravietuirea se masoara in saptamani(limfom limfoblastic cu celula B sau T precursoare. localizare cerebromeningee/ det.Africa-t.debut extraganglionar cu tumora abdominala ( iloen.

Stadializarea limfoamelor: ANN ARBOR: Stadiu I – Interesarea unei singure grupe ganglionare sau a unei singure regiuni extraganglionare(I E) Stadiu II – Interesarea a doua sau mai multor grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului sau interesarea localizata a unei regiuni extraganglionare si a uneia sau a mai multor grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului(II E) 62 .

Stadiu III .Interesarea grupelor ganglionare de ambele parti ale diafragmului care poate fi insotita de interesari localizate de organ sau regiune extraganglionara(III E) sau de interesarea splinei (III S) sau a amandorura (III ES) Stadiu IV – Interesarea difuza si diseminata a unuia sau mai multor organe sau tesuturi extraganglionare cu sau fara marirea de volum a ganglionilor 63 .

transpiratii nocturne. scadere ponderala cu > 10% in ultimile 6 luni care preced prima internare 64 .Toate stadiile se subampart in: A – fara simptome generale B – febra >38.

LEZIUNE+ADENOPATIE INGHINALA/ SUBMANDIBULARA •TBC GANGLIONARA •BOALA GHEARELOR DE PISICA. ABCES.) INFECTIILE FARINGIENE. ZOSTER. ERIZIPEL.PANARITIU.Diagnostic diferential: ADENOPATII SATELITE INFECTIOASE INFLAMATIILE ACUTE ALE PIELII SAU ALE TESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT (FURUNCUL.AXILAR 65 . OTICE SAU DENTARE (SUBMANDIBULAR/PRE/RETROAURICULAR) •LUES PRIMAR . ETC. ZONA.

GANGLIONUL LUI VIRCHOW-TROISIER NEO GASTRIC/ALTE ORGANE ABDOMINALE.SEMNUL LUI STRAUSS/BLUMMER.PELVIENI 66 .ADENOPATIE AXILARA NEO GASTRIC.PALPARE ENDORECTALA PE FATA ANTERIOARA A RECTULUI-GGL.ADENOPATII CARCINOMATOASE METASTATICE NEO MAMAR.

INFECTII VIRALE:EBV. CMV. SIFILIS. TBC 3. LEISHMANIA 67 .POLIADENOPATIILE SUGEREAZA O PATOLOGIE: INFECTIOASA: 1. PARVOVIRUS. RUBEOLA. HIV. INFECTII BACTERIENE: BRUCELOZA. INFECTII PARAZITARE: TOXOPLASMA. ADENOVIROZA 2. VARICELA.

HISTIOCITOZA MALIGNA.NEINFECTIOASA: •COLAGENOZE •BOLI ENDOCRINE •HIPERSENSIBILITATE LA MEDICAMENTE. TIROIDA) •ALTE BOLI RARE: SARCOIDOZA. BOALA KIKUCHI 68 . CARCINOM GASTRIC. CANCER DE SAN. BOALA CASTELMAN. SARCOMUL EWING. BOALA SERULUI •TULBURARI METABOLICE: TEZAURISMOZE GAUCHER NIEMANN-PICK HAND-SCHULER-CHRISTIAN •PATOLOGIE TUMORALA – HEMOPATII MALIGNE METASTAZE CU NUMEROASE PUNCTE DE PLECARE (CANCERUL PULMONAR IN BOB DE OVAZ.

TBC. NEOPLASE CU DEBUT PRIMITIV MEDIASTINAL 69 .INFECTII BACTERIENE SAU VIRALE/LH/MTS NEO GASTRIC. HISTOPLASMOZA. BRONHOPULMONAR. SARCOIDOZA. MI.IN FUNCTIE DE LOCALIZARE SE IMPUNE UN DIAGNOSTIC DIFERENTIAL SPECIFIC: -ADENOPATIE LATEROCERVICALA. SAN -ADENOPATIE EPITROHLEANA.INFECTII BACTERIENE LA DISTANTE(TRAUMATISME ALE MAINII)/ SARCOIDOZA -ADENOPATIE MEDIASTINALA.

numarul curelor polichimioterapice pana la obtinerea remisiunii complete ( <3 vs >3) 70 . numarul determinarilor extranodale (<2 vs >2). marimea tumorii ( bulky disease). determinarea medulara. sex. Indicele de Prognostic international( IPI) coreleaza mai multi factori predictivi ai supravietuirii in limfoame: -factori clinici: stadiu (I/II vs III/IV). simptome B.Prognosticul si terapia depind nu numai de stadiul bolii dar mai ales de tipul histologic si sunt influentate si de o serie de parametri clinic si biologici. status de performanta. varsta ( <60 vs>60 ani).

expresia moleculelor de adeziune. rata de proliferare a tumorii( Ac Ki-67.-parametri de laborator: LDH. mutatia p53 se asociaza cu transformare histologica in limfomul folicular. citokine( receptor IL 2. marker de proliferare nucleara). linia celulara ( B vs T). albumina serica.fenomen asociat cu prognostic nefavorabil) 71 . anomaliile citogenetice si expresia oncogenelor( limfoamele in care apar anomalii care implica CRS 1.17 au prognostic prost.7. TNF) -caracteristici biologice ale tumorii: histologie. beta 2 microglobulina.

intermediar. clasificare conform WHO. stadializare dupa sistemul ANNArbor . evaluare clinico-hematologica si imagistica. analiza imunofenotipica). scazut) conform Indexului International de Prognostic se alege conduita terapeutica. 72 .Dupa stabilirea diagnosticului ( prin examen morfologic. incadrare in grupele de risc(inalt.

INTERVENTIE CHIRURGICALA) •INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI PENTRU FIECARE CAZ IN PARTE 73 .PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT IN LMNH •TIP HISTOLOGIC •GRAD MALIGNITATE •STADIU CLINIC •DETERMINARI SECUNDARE ( CARE POT IMPUNE RADIOTERAPIE.

radioimunoterapie) •TRANSPLANT DE CELULE STEM PERIFERICE/ MADUVA 74 .PRINCIPALELE MODALITATI TERAPEUTICE: •CHIMIOTERAPIE CONVENTIONALA •RADIOTERAPIE •TRATAMENT CHIRURGICAL •TRATAMENT DE SALVARE •INTERFERON •ANALOGI PURINICI •ANTICORPI MONOCLONALI(imunoterapie.

TMO. ANALOGI PURINICI 75 . ACMO.LIMFOAMELE CU GRAD SCAZUT DE MALIGNITATE .asimptomatici. status prost de performanta/BP. varstnici.FORME LOCALIZATE (STADII I SI IIA): RADIOTERAPIE (STADIU I) CHIMIOTERAPIE (3 CICLURI) +RADIOTERAPIE -FORME AVANSATE: FORME AVANSATE “WATCH AND WAIT”. adenopatii masive. manifestari sistemice MONO/POLICHIMIOTERAPIE/CHIMIOTERAPIE + RADIOTERAPIE/CHIMIOTERAPIE AGRESIVA/RAIOTERAPIE AGRESIVA/ INTERFERON.

MACOP-B TRANSPLANT 76 .LIMFOAMELE CU GRAD INTERMEDIAR DE MALIGNITATE FORME LOCALIZATE: 3-4 CICLURI CHIMIOTERAPIE+RADIOTERAPIE TINTITA FORME AVANSATE: CHIMIOTERAPIE AGRESIVA: CHOP. ProMACECytaBOM. m-BACOD.

INTRETINERE) ASOCIERE DE ANTICORPI MONOCLONALI ANALOGI PURINICI AUTO/ALLO TRANSPLANT 77 . CONSOLIDARE.LIMFOAMELE CU GRAD INALT DE MALIGNITATE CHIMIOTERAPIE CONVENTIONALA SISTEMICA ASOCIATA CU PROFILAXIA SNC (INDUCTIE.

TOXINA DIFTERICA.TRATAMENTUL IN RECADERI •REGIMURI CHIMIOTERAPICE DE GENERATIA AII-A. AIII-A. DE “SALVARE”(DHAP. ESHAP. EPOCH) •ANTICORPI MONOCLONALI •IMUNOTOXINE= ACMO+TOXINE(RICIN. Ytriu) VACCINURI SPECIFICE ANTITUMORALE(faza experimentala) •INTERFERON •TRANSPLANT MEDULAR SI DE CELULE STEM PERIFERICE 78 . EXOTOXINA PSEUDOMONAS) •RADIOIMUNOCONJUGATELE=ACMO+RADIONUCLIZI(Iod. MINE.

localizata/ pe regiuni extinse supra si subdiafragmatic/ iradiere corporeala totala doze: 25-40 Gy -ca metoda unica: stadiile I-IE sau II.pentru prevenirea sau tratamentul determinarilor SNC 79 .IIE .Metode de tratament: radioterapie si chimioterapie IRADIERE.

antraciclina. CHOP. Etoposide.Cytozar.tratamentul de baza . CHOEP .analogi nucleozidici(Fludara). Bleomicin. Vincristin.Schemele polichimioterapice ( Chlorambucil.interferon .CHIMIOTERAPIA . cortizon) se fac conform protocoalelor standard carespunzator tipului histologic si prognosticului: COP. Metotrexat. 80 . Ciclofosfamia.

IPRITUMOMAB = AC ANTI CD20 MARCAT CU YT 81 . RITUXIMAB = AC ANTI CD20 2. TOSITUMOMAB= AC ANTI CD20 MARCAT CU IOD RADIOACTIV 3.ANTICORPI MONOCLONALI: 1.

4mg/m2 IV (max.Curele tip: CHOP: Ciclofosfamida 750mg/m2 IV. ziua 1 Doxorubicin 50mg/m2 IV ziua 1 Oncovin 1.2mg) ziua 1 Prednison 100mg per os zilele 1-5 COP: Ciclofosfamida 400mg/m2.4mg/m2 IV (max. IV zilele 1-5 Oncovin 1.2mg) ziua 1 Prednison 100mg per os zilele 1-5 82 .

IV zilele 1-5 Oncovin 1.2mg) ziua 1 Etoposide 100mg/m2 IV. ziua 1 Prednison 100mg per os zlele 1-5 Fludara 25mg/m2. 5 zile 6-8 cure R-CHOP R-CHOP= CHOP + Rituximab 375mg/m2/luna sau la 21zile sau la 14 zile (in functie de agresvitate boala) 83 .COEP: Ciclofosfamida 400mg/m2.4mg/m2 IV (max.

In plus: profilaxia determinarilor SNC prin administrare intratecala de citostatice . Tratamente asociate: antivirale (Zidovudina ) in cazurile HTLV I (+). Tratament adjuvant: •factori de crestere granulocitara •substitutie cu sange si produse de sange •antibioterapie 84 .

Dozele se ajusteaza in functie de parametrii hematologici monitorizati pentru urmarirea toxicitatii chimioterapicelor: se opreste administrarea -granulocite:<1000/mmc -leucocite: <2500/mmc .Trombocite: <50000/mmc 85 .

cardiotoxicitate -alcaloizi de vinca-(Vincristin.supresie hematopoietica.antraciclinele(doxorubicin). Velbe)neurotoxicitate 86 . risc crescut de aparitie a celei de-a doua neoplazii . cistita hemoragica.Reactiile adverse mai frecvent intalnite in cursul terapiei specifice de boala: . greata si varsaturi.agentii alkilanti(Ciclofosfamida). mucozite. alopecie. atrofie gonade. alopecie. varsaturi.mielosupresie. greata.

toxicitate cutanata -fludarabina.risc crescut de LAM -bleomicin.febra.febra. atrofie tesut subcutanat. diabet. depresie.-epipodofilotoxine(Etoposide). mialgii. 87 . hipertensiune. toxicitate hepatica -interferon. AHAI. obezitate centripeta.mielosupresie. imunosupresie. depresie -cortizon: imunosupresie. pneumonita cronica interstitiala.

enterite. colite. nefrita de iradiere) 88 . inhibitie hematopoieza •tardive( in functie de locul iradiat): pneumonita de iradiere(IR). astenie. varsaturi. hepatita.-Radioterapia: • efecte imediate: greata. pericardita de iradiere(tamponada cardiaca).

terapie empirica antifungica ( revenirea febrei dupa o perioada de afebrilitate) .neutropenie febrila.profilaxia cistitei hemoragice: uromitexan 89 .factori de crestere granulocitara 12mcg/kg/zi .antibiotice cu spectru larg.Masuri suportive: .hidratare parenterala in timpul curei .

.hiperuricemie: uricozuric . ondansetron. clinic manifesta.trombopenie.anemie: eritropoietina. granisetron. antihistaminice.transfuzii .transfuzii cu MT .antiemetice: metoclopramid. benzodiazepine 90 . palonosetronum.

INFILTRATE JESSNER. ALOPECIA MUCINOSA. POIKILODERMA ATROPHICANS VASCULARE.LIMFOAMELE CUTANATE CU CELULA T INFILTRAT TEGUMENTAR CU CELULE T TRANSFORMATE MALIGN CARE AU TROPISM PENTRU EPIDERM + REACTIE INFLAMATORIE STADII PREMALIGNE: PARAPSORIAZIS IN PLACI.POT PRECEDA CU 4-10 ANI LIMFOMUL CUTANAT DINTRE STADIILE MALIGNE: •MYCOSIS FUNGOIDES •SINDROM SEZARY 91 .

TRATAMENT TERAPIE LOCALA-BOALA LIMITATA LA PIELE <10% DIN SC -CHIMIOTERAPIE LOCALA TOPICA CU NITROGEN MUSTARD SAU CARMUSTINA -IRADIERE CORPOREALA TOTALA -FOTOTERAPIE CU PSORALEN ORAL+ULTRAVIOLETE (PUVA) TERAPIE LOCALA ABLATIVA+TERAPIE SISTEMICA -CEI CU PLACI/PAPULE >10%DIN SC/BOALA DISEMINATA TERAPIE PALEATIVA CUTANATA + TERAPIE SISTEMICA BOALA VISCERALA EVIDENTA 92 .

biologic si imagistic apreciindu-se raspunsul la tratament: •remisiune completa( reducerea sindromului tumoral. normalizarea parametrilor hematologici si biochimici) •partiala(scaderea cu 50% a sindromului tumoral) •recadere de boala •boala progresiva •boala refractara 93 .Pacientii sunt monitorizati clinic.

PACIENT M.D., 50 ANI -IN EVIDENTA CLINICII DIN 1999 CU LIMFOM NON-HODGKIN CU CELULA MARE (EX.HP)– BIOPSIE GGL.SUPRACLAVICULAR DR. -POLICHIMIOTERAPIE + RADIOTERAPIE - FARA RASPUNS, BOALA PROGRESIVA -COMPLICATII INFECTIOASE: PNEUMONIE CU PLEUREZIE, ABCES PULMONAR LOB INFERIOR STANG -2004- BIOPSIE GGL.AXILAR STG. (EX.HP+ IHC)- LIMFOM HODGKIN SCLEROZA NODULARA - CURE ABVD – CU REMISIUNE COMPLETA CONFIRMATA IMAGISTIC

94 94

PACIENTA C.L.M., 26 ANI -DEBUT IN NOI 2007- SINDROM DUREROS ABDOMINAL, SCADERE PONDERALA, SINDROM COLESTAZA; MULTIPLE ADENOPATII SUBDIAFRAGATICE CONFLUATE INTR-O MASA TUMORALA CE INGLOBA AO, TR.CELIAC, V.SPLENICA, PORTA SI V. RENALA + SPLENOMEGALIE -SPLENECTOMIE- LMNH CU ASPECT POLIMORF PROBABIL T PERIFERIC- IHC CONFIRMA T PERIFERIC -CHIMIOTERAPIE + RADIOTERAPIE + IFN -SEPT.2009 – ADENOPATIE INGH.STG DUREROASA --BIOPSIE- EX.HP- CEL MARE PROBABIL T- EX.IHC LIMFOM HODGKIN CHT+ AUTOTRANSPLANT CSP- REMISIUNE

95 95

MULTUMESC!

96 96

HEMATOLOGIE CLINICA. VOL II SUB REDACTIA RADU PAUN COLITA D.MANUAL DE HEMATOLOGIE CLINICA – ED. 9. 2002.NON-HODGKIN’S LYMPHOMAS. HOSKINS WJ ET AL.11. ISAC A.ACTUALITATI IN LIMFOAMELE MALIGNE NONHODGKINIENE-ED. P. EM. P.IONITA H. . 5.R. JULY 11.EDITIA A 5-A.21 GOURNEY KA. TREATMENT AND OUTCOME COLITA D -TRATAT DE MEDICINA INTERNA – HEMATOLOGIE. 7. P. 1994 . SURGICAL ET RADIATION ONCOLOGY VLADAREANU AM.THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE-VOL.HEMATOLOGIE CLINICA-ED. J LUKENS ET AL 97 4. 8.78-79 PAZDUR R. 2.2. vol. ED.3ISSUE 2-2002.GR LEE.UNIVERSITARA “CAROL DAVILA’BUCURESTI MUT POPESCU D . CUCUIANU A .347. 6.MEDICALA AMALTEA WINTROBE’S CLINICAL HEMATOLOGY 11TH EDITION.”CASA CARTII DE STIINTA”.CANCER MANAGEMENT:A MULTIDISCIPLINARY APPROACH. P. 10.MEDICAL.BRICE P – LA REVUE DU PRACTICIEN (PARIS) 1998.. PETROV L.1070. CARTWRIGHT RA-THE HEMATOLOGY JOURNAL-VOL. 6TH EDITION. J FORESTER.CLINICAL PRESENTATION.MIRTON TIMISOARA.1074 COIFFIER B .Bibliografie selectiva: 1. 12.PROGRESE IN DIAGNOSTICUL SI TERAPIA LIMFOAMELOR NON-HODGKIN. COIA LR.95-104 LUPU A. 11. NR. 3. 1997.2 . 1994 PAGANO S J .