ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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Introduccin

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Las lesiones que presenta un politraumatizado, pueden comprometer su vida u originar secuelas invalidantes. La atencin inicial engloba: 1- Escenario: prehospitalario u hospitalario. 2-Evaluacin y acciones iniciales. 3- Reconocimiento primario. 4-Resucitacin. 5- Reconocimiento secundario. 6-Reevaluacin. 7- Tratamiento definitivo. 2

RECONOCIMIENTO

R. PRIMARIO: A: mantenimiento de va area con estricto control cervical. B: respiracin. C: control de hemorragias y circulacin. D: estado neurolgico: valoracin rpida. E: exposicin y proteccin trmica.
R. SECUNDARIO: Balance global de las lesiones existentes por aparatos y apartados.
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VA AREA/CONTROL CERVICAL
CAUSAS DE OBSTRUCCIN:
Bajo nivel de conciencia. Obstruccin por cuerpo extrao o hemorragia masiva en cavidad oral. Traumatismo maxilofacial grave. Quemadura inhalatoria.
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SIGNOS DE OBSTRUCCIN DE LA VA AREA

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Bajo nivel de conciencia. Estridor. Ronquidos. Afona Inadecuada alineacin traqueal. Taquipnea. Tiraje. Escasa o nula expansin torcica. Cianosis

MANEJO DE LA VA AREA
Apertura de va area: elevacin o traccin mandibular. Desobstruccin . Mantenimiento de la permeabilidad: cnulas farngeas. Va area definitiva: Intubacin traqueal, cricotiroidotoma, traqueotoma.
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CRITERIOS PARA VA AREA DEFINITIVA

Apnea. Inconsciencia. Mantenimiento inestable por otros medios. Necesidad de ventilacin mecnica. Proteger de broncoaspiracin: sangre o vmitos. Administracin de frmacos.
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TCNICAS DE VA AREA DEFINITIVA.

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VENTILACIN

Identificar lesiones que amenazan la vida y tratarlas de inmediato: Neumotrax a tensin. Trax inestable. Heridas torcicas abiertas. Hemotrax masivo.

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SIGNOS DE INESTABILIDAD RESPIRATORIA

Fr>35 o <10 rpm. Movimientos torcicos asimtricos. Trabajo respiratoiro excesivo. Respiracin paradjica.

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Heridas penetrantes. Enfisema subcutneo. Silencio auscultatorio. Sat. O2<90 % por pulsioximetra. Cianosis
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OXIGENOTERAPIA
OBJETIVO: SAT O2>90% ( Pa O2>60 mmHg). Formas de administracin: Sistema de alto flujo. Sistema de bajo flujo. Mascarillas con reservorio. Ventilacin mecnica: Volumen corriente: 10 ml/Kg. Fr: 10-15 pm. FiO2= 1
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ANALGESIA-SEDACINRELAJACIN ESCALA DE RAMSEY

1- Agitado, ansioso. 2- Cooperador tranquilo. 3- Dormido con respuesta a rdenes.

4- Dormido, responde con lentitud a estmulos. 5- Dormido, slo responde a estmulos dolorosos. 6- Sin respuesta a estmuloss.
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ANALGSICOS

OPICEOS Morfina: 0,2 mgrs/Kg i.v. Fentanilo:1-2 ugrs/Kg i.v. Meperidina o Petidina:50-100 mgrs i.v. Tramadol:100 mgrs/6h, i.v.

NO OPICEOS. A.A.S. Metamizol:2 grs, i.v.lenta para evitar hipotensin. Ketorolaco: 10-30 mgrs, i.v./6-8 h.

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SEDANTES
BENZODIACEPINAS:

Midazolam: vida
media corta. Dosis= 0,2-0,4 mgrs/Kg en bolo i.v.

HIPNPTICOS: Propofol: disminuye la

PIC.Provoca hipotensin. Depresor respiratorio.Dosis de 1-2 mgs/Kg en bolo i.v lento.

Etomidato: disminuye
la PIC. Estabilidad hemodinmica. Dosis= 0,2-0,3 mgrs/Kg. I.v.
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ANTAGONISTAS

NALOXONA: antagoniza opiceos. Dosis 0,4 mgrs (mx 2 mgrs). FLUMAZENILO: antagoniza BDZ. Dosis 0,2-0,5 mgrs en bolus i.v. mx 2 mgrs

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RELAJANTES MUSCULARES: imprescindible sedacin previa.

DESPOLARIZANTES: NO DESPOLARIZANTES:

Succinilcolina:
Anectine accin en < 1 mn Duraccin 5-10 mn Dosis:1 mg/Kg.

Atracurio:accin en 1,5
mn. Duracin:30 mn Dosis:0,4 mgrs/kg

Vecuronio:accin en 2 mn.
Duracin:20 mn. Dosis:0,2 mgs/Kg

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CAUSAS DE SHOCK

Hemorrgico: la ms frecuente en el paciente politraumatizado. Cardiognico. Obstructivo. Neurognico. Sptico.

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CLASIFICACIN CLNICA DEL SHOCK ( ACS)

Clase I Prdidas (ml) Prdidas (% Vol.) Pulsaciones/min Presin arterial Presin Pulso Relleno capilar F. Respiratoria Diuresis (ml/h) Sensorio Reposicin (3:1) 750 15% >100 Normal N o alta Normal 14-20 >30 Ansiedad leve Cristaloides Clase II 750-1.500 15-30% >100 Normal Baja Retardado 20-30 20-30 Ansiedad Cristaloides Clase III 1.500-2.000 30-40% 120 Baja Baja Retardado 30-40 5-15 Confusin Cristaloides + Sangre Clase IV >2.000 >40% >140 Muy baja Baja Retardado >40 Inapreciable Letargia Cristaloides + Sangre

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TRATAMIENTO DEL SHOCK

ESTABLECER ACCESOS VASCULARES: 2 vas cortas y de gran calibre. SOBRECARGA INICIAL RPIDA: en 10-15 MN, 30 ML/Kg de cristaloides isotnicos: suero fisiolgico. Se evitar s. glucosado, por sus efectos negativos sobre el SNC.
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IMPORTANTE

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LA T. A. TARDA EN ALTERARSE. No intentar llevar la T.A. a cifras normales. SIGNOS DE BUENA REPOSICIN: normalizacin de la FC., incremento de la presin del pulso, buen relleno capilar, elevacin de la T.A. Identificacin lo ms precoz posible de lesiones que precisen tratamiento quirrgico definitivo.

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

SVA.
EXPLORACIN NEUROLGICA INICIAL.

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NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

Puntos 6 5 4 3 2 1
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R.Motora Obedece rdenes Localiza dolor Retira al dolor Flexin anormal Extensin anormal Nula

R.Verbal --C. Orientado

R.Ocular -----

C. Desorientado Espontnea Palabras A la orden inapropiadas Sonidos Al dolor incomprensibles Nula Nula
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EXAMEN PUPILAR( II-III pares craneales y mesencfalo.

TAMAO: anormal diferencia> de 1 mm. REACTIVIDAD: reflejo directo y consensuado.

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FUNCIN MOTORA

Paciente consciente: Mejor respuesta a la voz. Paciente en coma: Mejor respuesta al estmulo doloroso.

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CLASIFICACIN TCE

LEVES MODERADOS GRAVES 14-15 GCS 13-9 GCS < 9 GCS Si alto riesgo:TAC TAC+Observacin Reanimacin+TAC+Ciruga+UCI
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EN LA ASISTENCIA DEL TCE: EVITAR

Presuponer que la lesin cerebral es la causa del shock. Atribuir la causa de la alteracin de conciencia al alcohol y a las drogas. Normalizar las cifras de T.A. Valorar D antes que A-B-C.

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EVALUACIN INICIAL Y REANIMACIN

Permeabilizacin de la va area y estricto control cervical. IOT si Glasgow <9: evitar el aumento de la PIC con sedacin previa. Identificar lesiones que comprometan la ventilacin. Circulacin y control de hemorragia: PAM > 90 mmHg: Si hemorragia intraabdominal,es prioritaria sobre TCE.
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EVALUACION INICIAL Y REANIMACION

Evaluacin neurolgica: GCS, valoracin del dimetro y reactividad pupilar y deteccin de asimetra motoras.
Exposicin y prevencin de hipotermia.

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REEVALUACIN Y MONITORIZACIN

Se valorar de nuevo y completan las fases A, B, C, D, optimizando la funcin cardiorrespiratoria.

Se insertarn sondas nasogstrica y uretral si son pertinentes.

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EXAMEN CLNICO SECUNDARIO

Exploracin desde cabeza a pies.

Procedimientos diagnsticos especiales: TAC.

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PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL

PPC = PAM - PIC.

PPC < 50 mmHg= descenso del flujo sanguneo cerebral. Si PIC aumenta, disminuye la PPC y el cerebro se vuelve isqumico. HTI = PIC > 20 mmHG.
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CLNICA DE HIC

Midriasis ipsolateral, hemipleja contralateral( puede homolateral), y alteracin de la consciencia.

Trada de Cushing:depresin respiratoria + HTA + bradicardia.

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TRATAMIENTO TCE

SVA.
Sedacin y analgesia: Fentanilo y Etomidato, son estables hemodinmicamente y no elevan la PIC. Manitol al 20% en dosis de 1-2grs/Kg i.v a pasar en 20 mn. Si clnica de HIC.
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TRAUMATISMO CERVICAL

Lesin medular alta es causa de muerte inmediata en politraumatizados. Los accidentes de trfico suponen el 76% de las LMA. Los cambios estructurales que se producen son tmporodependientes.
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MECANISMO DE LESIN

Flexin. Compresin axial. Flexin-compresin axial. Fractura aplastamiento. Flexin-rotacin. Hiperextensin. Flexin-separacin.

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SIGNOS Y SNTOMAS

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Signos motores: debilidad o parlisis de extremidades y msculos del tronco. Signos sensitivos: alteracin o ausencia de la sensibilidad en el tronco y extremidades. Signos externos: abrasiones, laceraciones o deformidades en cabeza, cuello, o columna. Dolor: sensibilidad dolorosa a la palpacin del cuello o columna.

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ACTUACIN IN SITU

SVA CON ESTRICTO CONTROL CERVICAL. TODO PACIENTE INCONSCIENTE DEBE SER VALORADO Y TRATADO COMO SI TUVIERA UNA LMA.

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SIGNOS DE LESIN CERVICAL.

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Arreflexia flccida, relajacin del esfnter anal. Respiracin diafragmtica. Capacidad de doblar,pero no extender el codo. Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavcula. Hipotensin y bradicardia sin hipovolemia. Priaprismo.
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SEGMENTOS MEDULARES

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C1 Trapecio. C2 Esternocleidomastoideo. C4 Diafragma. C5-C6 Abd de brazo/ Supinadores de antebrazo. C6-C7 Extensores brazo. T2-T6 Intercostales sup/ infs. T7-T12 Abdominales. L1 Flexor de cadera. 39

SEGMENTOS MEDULARES

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Lesin a nivel de C2: tetrapleja, con nivel sensitivo mandibular, necesidad de ventilacin mecnica. Lesin C5-C6: tetrapleja con nivel sensitivo en clavculas y respiracin abdominal. T1-T8: parapleja,respiracin abdominal. L1: parapleja, prdida de sensibilidad en perineo, no 40 alteracin de respiracin.

LESIONES C. CERVICAL.

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Fractura de Jefferson: por compresin axial, con fractura de dos o ms reas del anillo del atlas. Dislocacin occipitoatlantoidea. Fractura de Hangman( del ahorcado):Fx bilateral del arco del axis y rotura del LLA. Fx Odontoides. 41 Inestabilidad C1-C2.

TRATAMIENTO
INMOVILIZACIN ADECUADA.

SVA. Si IOT : preferible un relajante no despolarizante ( Vecuronio) Shock neurognico: HTA+ Bradicardia+ Hipotensin+ piel caliente: Administrar cristaloides y coloides para mantener la T.A. Metilprednisolona( NASCIS 3). El intervalo ptimo para actuar se encuentra alrededor de las 4 horas.
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METILPREDNISOLONA ( NASCIS 3)

Paciente asistido en las primeras 3 horas: 30 mgrs /Kg en bolo, las 23 horas siguientes 5,4 mgrs/kg/h en perfusin.
Paciente asistido entre las 3 y las 8 horas: 30 mgrs/Kg en bolo, las 48 siguientes 5,4 mgr/kg/h en perfusin.
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TRAUMATISMO TORACICO

Primer signo es la hipoxemia.

Frecuente asociacin de lesiones. A, B, C, D.

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LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO

Taponamiento cardaco:
elevacin de la presin venosa, hipotensin, tonos apagados. No se ve ingurjitacin yugular si hipovolemia

Neumotrax a tensin:
ingurjitacin yugular ( no si hipovolemia),silencio auscultatorio, timpanismo, insuficiencia respiratoria grave con compromiso hemodinmico, desviacin 45

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LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO

Neumotrax abierto:las
alteraciones fisiopatolgicas estn en relacin con el tamao del defecto

Hemotrax masivo: ms
frecuente en heridas penetrantes. Las lesiones penetrantes mediales a mamila o las posteriores mediales a escpula, pueden requerir tratamiento quirrgico 46

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LESIONES CON POTENCIAL COMPROMISO VITAL

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Volet costal/contusin pulmonar. Rotura de va area. Traumatismo esofgico. Traumatismo cardaco. Traumatismo de grandes vasos. Lesiones diafragmticas. Neumotrax/hemotrax simple. Fracturas costales/esternal.
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