DOCENTE: ALUMNOS

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DR. HUMBERTO MARTÍNEZ BASCO MARIANA RIVERA CELINDA

TARIJA, 16 DE MARZO DE 2007

GENERALIDADES INTRODUCCION

Las lesiones de las vías biliares son una contingencia, con repercusiones clínicas, económicas, judiciales, laborales y sociales muy importantes. Esto hace imperativo tener un concepto muy claro sobre su presentación clínica, su diagnóstico, clasificación, complejidad y su tratamiento adecuado; pero sobre todo, la manera de prevenirlas.

Las lesiones del árbol biliar tienen una incidencia del 0.1% a 0.5% y la estenosis de los conductos suele ser una de sus consecuencias, en su mayor parte se producen durante las colecistectomías y actualmente se observa un mayor índice a causa de la cirugía laparoscópica.

Esta complicación puede presentarse en el transcurso de múltiples procedimientos quirúrgicos 1) Durante la colecistectomía 2) Exploración de vía biliar 3) Anastomosis biliodigestiva 4) Gastrectomía 5) Cirugía hepática, colónica. 6) Colecistectomía laparoscópica (80%)

DEFINICIONES
Se define la lesión quirúrgica como:“la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal) sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático” Traverso la define como: “el desgarro o sección de la misma con o sin fuga biliar y con o sin estrechez” Otros autores la definen como la interrupción de las mismas en algún punto de su recorrido.

de las condiciones psicofísicas 3.de las condiciones institucionales generales en las cuales se realiza la atención médica. 2 .de las características del acto médico.COMENTARIO MEDICOLEGAL La responsabilidad profesional deriva a partir de tres situaciones diferentes: 1. .

 ANATOMIA .

ANATOMIA .

IRRIGACIÓN .

factores técnicos puros y por lo tanto dependientes del cirujano actuante. 2. Por otra parte la cirugía laparoscópica al ofrecer una visión bidimensional e imposibilitar la palpación y la disección adecuadas de algunas estructuras lleva a la lesión biliar.condicionadas por la patología local 3. .vinculadas a la disposición anatómica.oETIOPATOGENIA Las causas se pueden clasificar de la siguiente manera: 1.

La mayoría de las lesiones durante la colecistectomía se produce por confundir la vía biliar principal con el conducto cístico. .

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.Davidoff describen la “lesión clásica” cuando el colédoco es confundido con el cístico. colocándose por tal motivo tres clips en el colédoco: uno proximal y dos distales. cortándose entre ambos.

CLASIFICACIÓN. Esta clase corresponde al 60% de los casos. bien sea por arma blanca o de fuego.Las lesiones pueden ser: Iatrogénicas. pero el diagnóstico sólo se hace en 30% de ellos. Traumáticas. .

. que se basa en el patrón anatómico de la lesión.CLASIFICACIONES Bismuth en 1982 propuso una clasificación para las estenosis benignas de la VBP.

EXAMENES DE LABORATORIO Bilirrubina directa y fosfatasa alcalina séricas En la obstrucción incompleta la bilirrubina es normal y existe cierto aumento de la fosfatasa alcalina. .DIAGNOSTICO PRESENTACIÓN CLÍNICA La presencia de ictericia obstructiva En la evolución la presencia de colangitis recidivantes Solo en casos muy retrasado. La hepatomegalia es un índice de obstrucción de larga data. el paciente tiende a manifestar cirrosis avanzada e hipertensión portal.

es perentorio descartar su existencia en el mismo acto operatorio. pues el pronóstico mejora notablemente si la reconstrucción se hace de inmediato. .DIAGNOSTICO DE LA LESIÓN INTRAOPERATORIO Cuando el cirujano abriga alguna duda sobre una lesión del colédoco.

POSTOPERATORIO Se manifiesta por: -Ictericia progresiva postoperatoria -Peritonitis biliar. -Fístula biliar. Esta aparece desde las primeras horas cuando se ha dejado un drenaje subhepático -Colangitis . Los exámenes demuestran leucocitosis y sedimentación globular acelerada.

Hace el diagnóstico anatómico preciso de la lesión al establecer el sitio y el tamaño. Nos muestra dilatación de la vía biliar intra como extrahepática.DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES   ECOGRAFÍA ABDOMINAL. COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETAL. así como la presencia de colecciones asociadas. .

pues se suele llenar solamente el colédoco distal y casi nunca el medio pasa hacia la vía biliar superior. COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA. a menos que se trate de una lesión parcial. Diagnóstico preciso de la lesión. pero no siempre para determinar el lugar y la gravedad del daño. .

Es útil únicamente para localizar colecciones o abscesos y muestra la dilatación biliar . TAC.

también del momento de su descubrimiento. se prefieren los puntos separados con material absorbible deben quedar amplias para evitar los tutores o férulas intraluminales. controlar la hemorragia para poder identificarla y definirla en forma total. En pacientes inestables y con lesiones complejas debe practicarse drenaje y colocarse tubo en T para una reparación diferida     . previo mejoramiento del estado general. En cuanto a las reconstrucciones hay acuerdo en que: deben estar exentas de tensión. la táctica quirúrgica empleada depende no solo de la altura de la lesión de acuerdo con la clasificación de Bismuth.TRATAMIENTO  La reconstrucción del tránsito bilioentérico. El cirujano debe. Debe practicar colangiografía intraoperatoria.

anastomosis término-terminal con material absorbible.TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACION DE BISMUTH  SIN PERDIDA DE SUSTANCIA Y LESION NITIDA DISTAL (Bismuth 1). No se debe disecar el colédoco para no dañar la circulación que viene por dos vías. siempre por debajo de la lesión. una rama coledociana superior descendente que proviene de la arteria hepática y una inferior ascendente rama de la gastroduodenal. elementos que favorecen la infección. de ser posible. pues así la cicatriz será elíptica y no circular y tendrá menor probabilidad de estenosis. Los puntos. siendo conveniente que se irrigue diariamente para evitar las concreciones y el barro biliar. Se debe colocar un tubo en T.  . deben ser extramucosos. en sutura interrumpida . el cual se recomienda dejar por un mínimo de tres meses. Se prefiere la anastomosis espatulada y sin tensión.

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el cual se saca por la parte inferior y se mantiene durante unos tres meses. Si existe un remanente del canal cístico. Se deja un tubo en T. Se retira previa colangiografía a través del tubo. se puede colocar un parche vascularizado con cualquiera de estas estructuras. LESIONES PARCIALES. . Cuando no resulta afectada toda la circunferencia del colédoco puede hacerse una plastia. o si la herida fue por trauma cortopunzante o de bala y existe la vesícula.

.0 CM (Bismuth 2).5 cm.LESIONES DE HEPATICO COMUN CON MUÑON MENOR DE 2. . haciendo innecesaria la colocación de tutores. siempre deben derivarse a un asa de Roux-en-Y. El extremo de la Y de Roux debe dejarse subcutánea para facilitar procedimientos posteriores. En estos casos no es posible la reconstrucción termino-terminal ni la anastomosis al duodeno. lo cual permite anastomosis mayores de 1.

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el cual se prefiere sacar por el canal hepático izquierdo y se deja por un tiempo mínimo de un año. . El tubo debe ser irrigado 1-2 veces al día para evitar la obstrucción. si es que se desea dilatar la anastomosis.No permiten la apertura longitudinal del hepático y las anastomosis tienen el mismo diámetro del conducto. Se deben derivar a una Y de Roux con extremo subcutáneo y requieren la colocación de un tubo en U o de un tubo sin fin. se cambia solamente cuando esté tapado y se puede reemplazar por uno más grande.   LESIONES DE HEPATICO COMUN A NIVEL DE LA BIFURCACION (Bismuth 3).

uno en cada hepático. Deben unirse en forma de cañón de escopeta antes de ser empatados al yeyuno. la reconstrucción debe ser con una portoenterostomía (tipo Kasai). dentro del cuerpo del hígado y apenas permite ver los dos conductos en el fondo. LESIONES DE AMBOS HEPATICOS A NIVEL DE LA BIFURCACION (Bismuth 4). dejando tutores por ambos lados y un asa subcutánea.  . es necesario colocar dos tubos en U. Si no se pueden unir o si la lesión es alta.

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es necesario colocar dos tubos en U. uno en cada hepático.  . dentro del cuerpo del hígado y apenas permite ver los dos conductos en el fondo. dejando tutores por ambos lados y un asa subcutánea. la reconstrucción debe ser con una portoenterostomía (tipo Kasai). LESIONES DE AMBOS HEPATICOS A NIVEL DE LA BIFURCACION (Bismuth 4). Si no se pueden unir o si la lesión es alta.Deben unirse en forma de cañón de escopeta antes de ser empatados al yeyuno.

abriendo en sentido longitudinal y cerrando en sentido transversal. Luego se hacen revisiones endoscópicas cada tres meses para dilatar o para colocar un tutor definitivo y poder cerrar el asa de la Y de Roux. . De ser posible debe hacerse una plastia. Cuando ésto se logra. El asa de yeyuno subcutánea permite una exploración fácil sin mucha disección. el asa de la Y de Roux se deja abierta como una ostomía y unas tres semanas más tarde se practica endoscopia. se calibra la anastomosis y se observa si requiere o no dilataciones.   REINTERVENCIONES POR ESTENOSIS.

por lo cual se aconseja efectuar una anastomosis biliodigestiva (hepaticoyeyunoanastomosis) . se las repara con una sutura directa sobre un tubo en T (KEHR) 2. las posibles variantes son: 1. Si aparecen las vías biliares intrahepáticas y no se observa el colédoco distal se confirma la lesión. se debe realizar una anastomosis. se debe buscar como objetivo la reparación primaria. Reconocida la lesión. El pequeño diámetro de la vía biliar cuando no se encuentra dilatada suele ser un inconveniente para la reparación.-lesiones laterales sin pérdida de la longitud: son poco frecuentes.-Lesiones en un conducto biliar con sección completa: son las más comunes.SEGÚN EL MOMENTO DE DIAGNOSTICO DE LA LESION        INTRAOPERATORIO Observar la vesícula extirpada y ver si hay dos orificios a nivel del cístico Determinar si sale bilis por la región del hilio hepático Deshacer las ligaduras e introducir el catéter y tomar una colangiografía operatoria.

.POSTOPERATORIO INMEDIATO     1.-Ictericia.Colangitis. cuando ha habido ligadura del colédoco proximal. Como hay dilatación de la vía biliar proximal.Peritonitis biliar si el drenaje es insuficiente y se acumula en el abdomen. la colangiografía transparietohepática es el método diagnóstico de elección.-Si existe un buen drenaje se forma una fístula biliar. 3. en estos casos la repercusión general es menor. La derivación bilioentérica en Y de Roux permite resolver este problema 4.. 2.. su aparición hace pensar que la lesión fue parcial y que la cicatrización progresiva ha producido una estenosis u obstrucción.

.   LESIONES QUE SE EVIDENCIAN TARDIAMENTE 1. lavar y drenar la cavidad peritoneal y la vía biliar debe ser adecuadamente derivada al exterior.Dilatación percutánea 2.Es posible una reanastomosis anatomoterminal. 3. hay que exponer los conductos biliares proximales sanos.De optar por la intervención. las mejores son las anastomomosis bilioentericas COMPLICACIONES PERITONITIS BILIAR la intervención inicial debe ir encaminada a eliminar las colecciones. Se procede tras recuperación   ...

logrado lo cual se hace la reconstrucción biliar. EMPIEMA BILIAR se drena mediante una sonda colocada en el tórax y se convierte la fístula pleural en una fístula externa por debajo del diafragma antes de hacer la reconstrucción. La intubación para anestesia en estos casos debe ser monobronquial para evitar el derrame biliar sobre el árbol bronquial sano. FISTULA BILIAR AL PULMON.   ABSCESOS INTRAHEPATICOS deben ser drenados primero para corregir el problema antes de emprender la reconstrucción. . se desconecta primero a nivel del espacio subfrénico para convertirla en una fístula externa y evitar el daño pulmonar.

..Secundaria ESTADO CIVIL.Medicina mujeres CAMA.Soltera RELIGION.La paciente SALA.Yacuiba NIVEL DE ESCOLARIDAD.Católica FUENTE.16 años PROCEDENCIA.Mirza León EDAD.Entre Ríos RESIDENCIA.9 ..CASO CLINICO           NOMBRE......

ictericia y se observo ocupación liquida en abdomen al realizar ecografía .prandial. pero el 1 de marzo se la derivó con el diagnostico de BILIOMA POSTCOLECISTECTOMIA para un mejor tratamiento. volviendo al hospital por dolor abdominal. recibiendo tratamiento medico. en fecha 29 de febrero fue intervenida quirúrgicamente por colecistitis. intervención de la cuál fue dada de alta. al mismo tiempo relata intolerancia a los alimentos (líquidos y sólidos) y hemesis post.Tumoración abdominal ENFERMEDAD ACTUAL.Dolor abdominal . Refiere que le extrajeron líquido en abundante cantidad. MOTIVO DE HOSPITALIZACION   . fue dada de alta el 12 de febrero. se le realizó colecistectomía. siendo reintervenida el 14 de febrero realizándosele laparotomía exploradora por colección liquida abdominal. posterior a la cual presento recuperación favorable aparentemente. malestar general . .-Paciente refiere que presento cólicos biliares a repetición.

DIETA. propulsivos.completo FECHA DE ÚLTIMA MEUSTRACION. sufre de diabetes.-Abdomen globuloso con herida operatoria paramediana supraumbilical derecha.       ANTECEDENTES PERSONALES.Alimentación variada con base en grasas y condimentos ESQUEMA DE VACUNACION. ruidos hidroaéreos positivos.-Colecistectomizada EXAMEN FISICO REGIONAL DE ABDOMEN..13 de febrero de 2007 ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES. se palpa tumoración de aproximadamente 6cm. MADRE.Chagas (+).PADRE. timpánico a la percusión.. consistencia dura. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO.. en epigastrio levemente doloroso a la palpación.ABDOMEN AGUDO   .-TUMOR ABDOMINAL ..

. posteriormente se introduce contraste a presión y se observa vía biliar distal alo 6cms.-Lago mucoso hialino. transaminasas todos con resultados dentro de parámetros normales y así todos los que se le hicieron de control. bilirrubinas (con predominio de la indirecta). con los siguientes resultados: FASE ENDOSCOPICA.En fecha 2 de marzo de 2007. franqueable. observándose en primera oportunidad conducto pancreático principal de características normales . urea.      EXAMENES COMPLEMENTARIOS.-Se introduce contraste a través de catéter . creatinina. se le realizaron: hemograma completo (en el que se observa la velocidad de eritrosedimentacion acelerada y leucocitosis con desviación a la izquierda). glicemia. En fecha 6 de marzo se le realizo una colangio pancreatografia retrograda endoscópica.-Stop completo a nivel de colédoco. IMÁGENES.LABORATORIO. píloro central. ni vía biliar intrahepática. . En segunda porción de duodeno se observa papila cónica con ostium central FASE RADIOLOGICA.-En fecha 2 de marzo se le realizo una ecografía que revelo el diagnostico de quiste hepático. Existe stop completo sin pasaje del medio de contraste hacia vía biliar proximal . IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

su diagnostico cambio. descubriéndose ahora de los que en realidad se trataba el cuadro una LESION DE LA VIA BILIAR POST-COLECISTECTOMIA Según la clasificación de BISMUTH se trata de una lesión en grado III y IV. ahora solo debe volver a sus controles. TRATAMIENTO.   CONCLUSION DEL CASO. perfectos conocedores de estas lesiones y su tratamiento y como esta indicado en estos casos se le realizo una ANASTOMOSIS BILIO DIGESTIVA. La paciente ya repuesta. .A la paciente se la beneficio de la realización de las jornadas de cirugía en el mes de marzo.. en las que se contó con la presencia de cirujanos italianos. con el mejor estado de ánimo abandono el servicio de cirugía mujeres del hospital el dia 20 de abril de 2007.-Con los resultados de la colangio pancreatografia retrógrada endoscópica.

arteria cística y hepatocolédoco). Algunas recomendaciones: 1.de encontrarse con alteraciones anatómicas. 5. 3.colangiografía sistemática de ser posible.  PRONÓSTICO Los pacientes con estenosis altas ( tipo 3 y 4) tienen peor pronostico que los enfermos en que todavía permanece intacta alguna parte del hepático común. y/o crónicos que dificulten el reconocimiento no dudar en. principales variantes.ayudantes adecuados y entrenados.. los pacientes con estenosis altas y operaciones previas de reparación con enfermedad hepática e hipertensión portal suelen evolucionar mal y la colangitis y la sepsis son la causa mas común de morbimortalidad   PREVENCION           Las condiciones que debe poseer un cirujano que aborda el tratamiento de la litiasis vesicular deben ser: adecuado entrenamiento.Adecuado abordaje. operar en buenas condiciones físicas y sobre todo evitar hacerlo con apuro. Debemos agregar para la cirugía laparoscópica: 1 .realizar pasos intermedios para su identificación. conocimiento de la anatomía. 2. 3.garantizar una óptima visión.uso mínimo del bisturí eléctrico en el triángulo de Calot. procesos agudos. 6.no realizar ningún paso irreversible sin identificación de la anatomía biliar (conducto cístico. 4.colecistocolangiografía así como solicitar ayuda.criterios de conversión: .control riguroso de la hemostasia. apertura vesicular. Pudiendo ser: colecistectomía de fondo a cuello. 2.

basándonos en el equilibrio que debe existir entre el arte por la técnica. A su vez es importante contar con algoritmos diagnósticos y terapéuticos según las disponibilidades y experiencia de centros. Los avances diagnósticos dado por un adecuado entrenamiento en la realización de la CPER. Destacando finalmente el factor cirujano. endoscopía y radiología tanto diagnóstica como terapéutica. la ciencia por el conocimiento y el sentido común por el juicio clínico. .   CONCLUSION  Las lesiones de vías biliares es una patología con consecuencias graves. La baja morbilidad está dada fundamentalmente por un reconocimiento temprano de la lesión y cirujanos capacitados para resolver tal eventualidad.adecuada visualización de los extremos del clip. El tratamiento definitivo de esto pacientes debe de realizarse en aquellos centros donde exista experiencia en cirugía hepatobiliar. CTPH como la introducción de la CPRM han logrado perfeccionar el diagnóstico e introducir el manejo no operatorio en pacientes seleccionados con la consiguiente reducción de la morbimortalidad.      Imposibilidad de identificar el Calot luego de 30 minutos de cirugía Hemorragia incoercible Adherencias densas que dificulten el procedimiento Evidencia de cáncer o lesión de vía biliar principal Mal funcionamiento de los equipos 4. aunque no contamos con un seguimiento a largo plazo.