Clinical Science Session

STROKE

KLASIFIKASI : A. Gambaran Klinik 1. Transient Ischemic Attack (TIA) 2. Improving Stroke (RIND : Reversible Neurological Ischemic Deficite) 3. Worsening Stroke (SIE : Stroke in Evolution) 4. Stable Stroke (Completed Stroke) B. Gambaran patologis 1. Infark otak :infark aterotrombotik, kardioemboli dan infark lakuner 2. Perdarahan intraserebral (PIS) 3. Perdarahan subarachnoidal (PSA)

C. Lokalisasi lesi 1. Sistem karotis 2. Sistem vertebrobasiler
STROKE

STROKE INFARK

STROKE PERDARAHAN

ATHERO THROMBOTIK (80%)

PERDARAHAN INTRASEREBRAL

LAKUNER

KARDIOEMBOLI

PERDARAHAN SUBARAKNOID

GEJALA KLINIK A. Luasnya lesi
1. Gejala klinik fokal  Gangguan motorik :Hemiparesis, paraparesis, quadriparesis, disfagia, ataksia  Gangguan berbahasa/berbicara : Disfasia, disgrafia, diskalkuli, disartria  Gangguan sensibilitas :Somatosensorik (hemisensoris)  Visual ( hemianopsia, quadrantanopsia, bilateral blindness, diplopia, amaurosis fugax pada TIA)  Gangguan vestibuler : vertigo  Gangguan tingkah laku/kognitif : disfungsi visuospasial, amnesia

2. Gejala klinik non fokal (global)  Paralisis dan/atau hipestesi bilateral  Light-headedness  Faintness  Black-out (dengan gangguan kesadaran, dengan/tanpa gangguan penglihatan)  Inkontinensio urine et alvi  Bingung (confuse)  Gejala lainnya : vertigo, tinitus, disfagia, disartria, diplopia, ataksia.

1. Gejala klinik sistem karotis : Disfungsi motorik berupa hemiparese kontralateral, pada umumnya parese motorik saraf otak sejajar/ipsilateral dengan parese ekstremitas, lainnya disartria. Disfungsi sensorik berupa hemihipestesi kontralateral, hipestesi saraf otak sejajar dengan hipestesi ekstremitas, dapat juga berupa parestesia. Gangguan visual berupa hemianopsia homonim kontralateral (pada TIA dapat berupa amaurosis fugax). Gangguan fungsi luhur, seperti afasia (gangguan berbahasa, bila lesi pada hemisfer dominan, umunya hemisfer kiri), agnosia (lesi pada hemisfer non dominan).

2. Gejala klinik sistem vertebrobasiler:  Disfungsi motorik berupa hemiparese alternans yaitu parese motorik saraf otak tidak sejajar/kontralateral dengan parese ekstremitas, lainnya disartria.  Disfungsi sensorik berupa hemihipestesi alternans yaitu hipestesi saraf otak tidak sejajar dengan hipestesi ekstremitas.  Gangguan visual berupa hemianopsia homonim, satu atau dua sisi lapang pandang, buta kortikal (terkenanya pusat penglihatan di lobus oksipitalis)  Gangguan lainnya berupa gangguan keseimbangan, vertigo dan diplopia.

Perbandingan perdarahan intraserebri dan subarachnoid
Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan Intraserebri Onset Jenis Kelamin Etiologi Lokasi Gambaran klinik Usia pertengahan - usia tua >> ♂ Hipertensi Ganglia basalis, thalamus, serebelum Usia muda >> ♀ Ruptur aneurisma pons, Rongga subarachnoid

Penurunan kesadaran, nyeri Penurunan kesadaran, nyeri kepala, kepala, muntah muntah Defisit neurologis (+) Deficit neurologist (-)/ ringan Rangsang meningen (+) -CSS seperti air cucian daging/ xantochrome (Pungsi lumbal) -Area hiperdens pada CT Scan -Perdarahan subhialoid (Funduskopi) -CSS gross hemorrhagic (Pungsi lumbal) -Perdarahan dalam rongga subarachnoid (CT Scan)

Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSA BANDING BERBAGAI TIPE STROKE

1. Diagnosa banding berdasarkan anamnesa :
Anamnesa Umur Awitan Gejala Peringatan Sakit kepala Muntah Kejang Vertigo Trombosis 50-70 tahun Bangun tidur Bertahap + +/Emboli Semua umur Aktivitas Cepat + PIS 40-60 tahun Aktivitas Cepat ++ ++ ++ PSA 20-30 tahun Aktivitas Cepat ++++ ++++ ++++ -

2. Diagnosa banding berdasarkan gambaran klinis
Anamnesa Kesadaran Trombosis Normal Emboli Normal PIS Menurun PSA Menurun

GCS
Kaku kuduk Kelumpuhan Afasia

≥7
Hemiparese ++/-

≥7
Hemiparese ++/-

≤6
+/Hemiplegia -

≤6
++++ Hemiparese +/-

Deviasi Conj
Parese N.III,IV, VI LP Angiografi

-

-

+
+ +/Midline shift

+/+/++++ AVM

Oklusi/stenosis Oklusi/stenosis

CT scan

Hipodens stlh 4-7 hari

Hipodens stlh 4-7 hari

Hiperdens

N/hiperdens

3. Diagnosa banding antara stroke, infark, PIS dan PSA
Kriteria Anamnesa Infark PIS PSA

TIA
Istirahat Aktivitas Nyeri kepala

+
+ -

+ +

+ ++

Pemeriksaan fisik
Def.Neurologi Penurunan kesadaran Kaku kuduk Tekanan darah Pem.tambahan + Sedang + + ± Variasi ± ± + Sedang

LP

Jernih

Berdarah

Darah segar

FAKTOR RESIKO STROKE 1. Yang tidak dapat diubah •Umur Umur 50 tahun : 2 x resiko stroke •Sex terutama ♂ •Bangsa Stroke infark : black > white > asia Stroke perdarahan : black > asia > white •Riwayat stroke / TIA •Riwayat keluarga dengan stroke


 


   

Hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus Hiperlipidemia Hematokrit > 45% Rokok Pil kontrasepsi Alkohol Obesitas

Kesadaran 2. Tensi (tekanan darah) Grade Hipertensi : Mild : 140-159/90-99 mmHg Moderate: 160-179/100-109 mmHg Severe : 180-209/110-109 mmHg Malignant: >210/>120 mmHg 3. Nadi 4. Heart rate 5. Pernafasan 6. Suhu 7. Turgor dan gizi
1.

Status Interna
Kepala Apakah terdapat sianosis pada wajah dan lidah ? 2. Leher Apakah terdapat peningkatan JVP?, Terdapat Bruit? 3. Paru-paru Penting pada pasien yang dirawat, karena komplikasi stroke salah satunya Pneumonia dan edema paru. 4. Jantung Apakah ada pembesaran jantung? Bunyi Murmur? Kelainan katup jantung.?
1.

-

Rangsang meningeal Saraf otak Sistem Motorik Sistem Sensorik Reflex Fungsi luhur

1.

Laboratorium : darah rutin, kimia darah (asam urat, kreatinin, ureum, lipid, gula), elektrolit, LED, faktor pembekuan. Foto toraks

2.

3.

EKG / echo

1. CT scan
Baku emas untuk membedakan stroke infark dengan stroke perdarahan. Infark  gambaran hipodense stroke perdarahan gambaran hiperdens
CT scan

2. MRI
Pemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan adanya lesi di batang otak (sangat sensitif)

3. Angiografi  apakah lokasi pada sistem karotis atau vertebrobasiler  menentukan ada tidaknya penyempitan, oklusi atau aneurisma pada pembuluh darah
Angiografi

menilai pembuluh darah intra dan ekstra kranial, menentukan ada tidaknya stenosis arteri karotis

5. Pungsi lumbal
 digunakan bila tidak ada CT scan atau MRI

 PIS seperti cucian daging atau berwarna kekuningan  PSA LCS yang gross hemorragik  stroke infark tidak didapatkan perdarahan (jernih)

a.

Siriraj Stroke Score (SSS)
Siriraj Stroke Score (SSS)

SSS = (2,5 x kesadaran)+(2 x muntah)+(2 x nyeri kepala)+(0,1 x tekanan diastolik)-(3 x atheroma) – 12 Nilai SSS Diagnosa >1 Perdarahan otak < -1 Infark otak -1 < SSS < 1 Diagnosa meragukan (Gunakan kurva atau CT Scan)

Skor Gajah Mada (SGM)

Menggunakan 3 variabel pemeriksaan yaitu : Penurunan Kesadaran Nyeri Kepala Refleks Babinski

1.

Komplikasi Neurologik

a. Edema otak (herniasi otak) b. Infark berdarah (pada emboli otak) c. Vasospasme (terutama pada PSA) d. Hidrosefalus

2. Komplikasi Non-neurologik
Akibat proses diotak
a. Tekanan darah meninggi b. Hiperglikemi c. Edema paru d. Kelainan Jantung e. Kelainan EKG f. Natriuresis g. Retensi cairan tubuh h. Hiponatremia

2. Komplikasi Non-neurologik Akibat imobilisasi a. Bronkopneumonia b. Tromboplebitis c. Emboli paru d. Depresi e. Nyeri dan kaku pada bahu f. Spastisitas umum g. Radang kandung kemih h. Kelumpuhan saraf tepi i. Kontaktur dan deformitas j. Dekubitus k. Atrofi otot

  

Cek airway untuk oksigenasi Sistem kardiovaskuler, pertahankan CBF Pada stroke iskemik akut -Jika diastolik >140 mmHg (atau >110 mmHg bila dilakukan terapi trombolisis)  drip kontinu nikadipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain -Jika sistolik >230 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik 121140 mmHg  labetalol 20-80 mg iv selama 1-2 menit dapat diulang atau digandakan setiap 10-20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dicapai -Jika sistolik 180-230 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik 105-120 mmHg ditunda 2 kali selang 60 menit, tetap 200-300 mg labetalol 2-3 kali sehari -Batas penurunan TD sebanyak banyaknya sampai 20-25% dari tekanan darah aterial rata-rata.

 

 

 

 

Tekanan perfusi otak harus dipertahankan > 70 mmHg Pada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunan tekanan darah harus dipertahankan dibawah tekanan arterial rata-rata 130 mmHg Kelainan jantung pada PSA  Beta-bloker : Propanolol Keseimbangan cairan dan elektrolit : infus dengan cairan isotonik dengan mempertahankan input makanan dan minuman  mencapai diet basal metabolisme 25 kkal/kgBB Tirah baring dengan posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat  mencegah postural hypertension Pemakaian kateter urin, untuk mengontrol output Jika ada edema otak, kontrol dengan anti edema (manitol 20 %) 1 gr/kg BB diberikan dalam 20 menit dikuti 0.25 gr/KgBB tiap 4 jam (250-150-150 tiap 8 jam) selama 5 hari Penatalaksanaan hipertensi, hiperglikemi, hipoglikemi, dehidrasi Mobilisasi bertahap bila hemodinamika stabil

Fisioterapi pasif beberapa kali sehari, fisio terapi aktif tidak dianjurkan dalam 2 minggu pertama
Kontrol komplikasi dan underlying disease Pemberian sedasi diazepam 5 mg tiap 6 jam atau phenobarbital 30-60 mg po/IV tiap 6 jam  pasien gelisah dan analgetika  untuk nyeri kepala Nyeri kepala hebat  narkotika, misalnya Demetol 100-150 mg im tiap 4 jam. Dapat digunakan kodein 30-60 mg po tiap 2-3 jam bila perlu, atau meperidine. Bila kejang  anti konvulsan : Phenytoin 10-15 mg/kg IV (loading dose), kemudian diturunkan menjadi 100 mg/8 jam atau Phenobarbital 30-60 mg tiap 6-8 jam. Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan skala koma Glasgow (>4), hanya dilakukan pada pasien dengan : Perdarahan serebelum dengan diameter > 3 cm  kraniotomi dekompresi Hidrosefalus akut  perdarahan intraventrikel atau serebelum VP shunting Perdarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda-tanda peninggian tekanan intracranial akut dan ancaman herniasi

 

1. 

Stroke Artherothrombotik Anti platelet : Aspirin, Clopidogrel, Ticlopidin, Aspirin + Dipiridamol, Cilostazol

2. Stroke Cardioemboli:  Antikoagulan : Warfarin, Dikumarol

Mengatur Pola Makan Yang Sehat Makan yang membantu menurunkan kadar kolesterol 2. Menghentikan Rokok 3. Menghindari Minum Alkohol dan Penyalahgunaan Obat 4. Melakukan Olahraga Yang Teratur 5. Menghindari Stres dan Beristirahat Yang Cukup
1.

1. Infark Otak

Pulihnya fungsi neural  2 minggu pasca infark Pemulihan maksimum  minggu ke-8 akan dicapai Kematian meliputi 20 %, dalam satu bulan pertama Kemungkinan untuk hidup > PSA, tetapi kecacatan > PSA karena infark merusak neuronneuro yang terkena

2. Emboli otak

Sebagian besar pulih kembali, beberapa diantaranya pulih sempurna, sebagian lagi tetap defisit neurologi yang besar Kematian disebabkan edema otak Kejadian emboli serebral ulang 30-65 %

3. PSA

10 % meninggal sebelum tiba dirumah sakit 40 % meninggal tanpa sempat membaik sejak awitan Tingkat mortalitas pada tahun pertama 60 % Bila tidak ada intervensi bedah  30% meninggal dalam dalam 2 hari pertama 50% dalam 2 minggu pertama  60% dalam 2 bulan pertama Tingkat kematian pada perdarahan ulang 67%