Insuficiência Cardíaca Congestiva

Gerenciamento Telefônico

José Carlos Tavares da Costa Jr. 23/03/2009 Total Care-SP

Definição
• A Insuficiência cardíaca pode ser definida como um estado de inadequação da capacidade cardíaca em fornecer perfusão adequada para as demandas periféricas.

Hunt et al. 2005 - ACC/AHA Practice Guidelines

Analogia ao “cavalo cansado”
Disfunção ventricular limita o paciente a realizar suas funções cotidianas e prejudica sua qualidade de vida.

Mecanismos compensatórios da insuficiência cardíaca
Agressão Miocárdio Ativação do Ativação de outros sistema Sistemas neuroReninahumorais angiotensina Expressão Genética Cardíaca Remodelamento Membranas cardíacas Miofibrilas Hipertrofia Cardíaca Disfunção Cardíaca Insuficiência Cardíaca Matriz extracelular

Ativação do SNS

Insuficiência Cardíaca
USA
• 5 milhões de indivíduos acometidos; • 400.000 casos novos ao ano; • Prevalência maior entre idosos; • Causa principal de hospitalização em pacientes > 65 anos; • 300.000 mortes ao ano, como causa ou fator agravante.

Prevalência de Insuficiência Cardíaca
United States: 1988-94
10 8 Percent of Population 6 4 2 0 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Males Females

Source: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

Prognóstico
Functional disability or severity
Lung Cancer Heart Failure

Acute event

Time

Source: More ‘malignant” than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Failure 2001; 3:315-22

CF de ICC (NYHA)
Mecanismos de morte
NYHA II 12% 24% 64% CHF Other Sudden Death
n = 103

NYHA III CHF 26% 59% 15% Other Sudden Death
n = 103

NYHA IV

CHF Other

33%

56% Sudden Death
n = 27

11%

MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

Sobrevida Anual x Hospitalização
100
Survival

10

Annual survival (%)

50

1

25 Hospitalization 0 I II III NYHA CLASS IV .1

•With the progress of the disease hospitalizations become frequent

Hospitalizations / year

75

Custos
Total Direct costs of HF in the United States ($19.4 billion)

Medications Hospital Days Physicians office visits Home Health

Nursing Home
AHA Heart and Stroke Statistical Update 2001

Insuficiência Cardíaca
Tratamento

• Objetivos Clínicos
– Melhora da qualidade de vida – Prevenção da progressão

Terapia Farmacológica

Recomendação de Terapia

Hunt et al. 2005 - ACC/AHA Practice Guidelines

Diurético s
• Não há trabalhos controlados e randomizados que avaliem os efeitos dos diuréticos na sobrevida dos pacientes com ICC. • São essenciais para o tratamento sintomático. – Diuréticos de alça – Diuréticos tiazídicos

Digita l
Digitálicos não trouxeram benefícios na mortalidade de pacientes com ICC em uso de diurético e IECA, porém reduziu o número de hospitalizações por piora da ICC.

IECA e BRA
O USO DE IECA E BRA REDUZEM A MORTALIDADE E HOSPITALIZAÇÃO DE PACIENTES COM ICC II , III E IV ALÉM DE PREVENIR DESENVOLVIMENTO E HOSPITALIZAÇÃO DOS PACIENTES CLASSE I DEVE-SE USAR DOSES ALTAS SE BEM TOLERADA

Beta Bloqueadores
O USO DE BETA-BLOQUEADORES NA ICC CLASSE I, II, III E IV COMPROVADAMENTE DIMINUI A HOSPITALIZAÇÃO E MORTALIDADE DOS PACIENTES.

RALES – Espironolactona

Redução da hospitalização e da mortalidade (CF III e IV – FE ≤ 35%)

Comparação com Trials em portadores de disfunção ventricular

NNTx years = 100/ % Mortality in Control Group - % Mortality in Treatment Group

Terapia não farmacológica

• • • •

Mudança na dieta e estilo de vida é importante; Cessação do tabagismo e diminuição da ingesta de álcool; Restrição da água e da ingesta de sal; Redução do peso; Iniciar atividade física regular e programas de reabilitação.

• Estudo randomizado, prospectivo • 200 pacientes com ICC CF III e IV • Randomizados:
– Intervenção: educação, orientação telefônica – Controle: consulta com cardiologista

• Ligações pós alta: 72h/ semanal / quinzenal/ mensal • End points:
– Primário: morte, hospitalização – Secundário: Custos, Qualidade de vida
J Am Coll Cardiol 2002;39(1):83-9

Resultados
• Tendência a redução de mortalidade e hospitalização
• Melhor qualidade de vida e resultados clínicos ( melhor classe funcional) • Custos semelhantes

J Am Coll Cardiol 2002;39(1):83-9

• ICC em pacientes de alto risco (>70, múltiplas internações); • 1306 pacientes seguidos por 90 dias; • Randomizados :
– Intervenção: educação por enfermeira, booklet, visita domiciliar e contato telefônico – Controle: consultas com cardiologista

• End points:
– Primario: mortalidade – Secundário: QV, custo, reinternação

Nejm 1995;333(18):1190-5

Resultados
• Mortalidade igual nos dois grupos • Redução de reinternação, melhora na qualidade de vida e nos custos por readmissão

Nejm 1995;333(18):1190-5

• Estudo Randomizado • 1518 pacientes com ICC (CF I a IV) • Randomizados :
– Grupo intervenção (monitoramento por central telefônica) – Grupo controle (consulta trimestral)

• End point primário : Mortalidade e hospitalização por piora da ICC

BMJ 2005;331;425

Estudo DIAL - Métodos

BMJ 2005;331;425

Resultados

BMJ 2005;331;425

Estudo DIAL - Resultados

Qualidade de vida (físico e emocional) Interrupção do uso de medicamentos Transgressão a dieta

30,6 x 35,0 (p 0.001) 8,0% x 18,2% (p<0,001) 20,2% x 64,9% (p<0,001)

NNT 16
BMJ 2005;331;425

Arq Bras Cardiol – vol 85;suplemento III, setembro 2005

European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442

Monitoramento Telefônico da Insuficiência Cardíaca

Total Care – SP

Insuficiência Cardíaca
Gráfico 1. Quantidade e valor das GIHs, dos principais grupos de CID do capítulo IX Doenças do Aparelho Circulatório (I00-I99), no período de março de 2007 a fevereiro de 2008, da filial São Paulo.
16,8% 13,1% 13,1% 8,3% 12,0% 13,4% 7,0% 5,0% 6,6% 4,5% 44,4%

INSUFICIENCIA CARDIACA (I50)

N 640 R$ 9.458.220 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, NAO
ESPECIFICADO COMO HEMORRAGIC... ANGINA PECTORIS (I20)

% Valor % Quantidade

INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO (I21)

DOENCA ISQUEMICA CRONICA DO CORACAO (I25)

Outros

55,7% 60%

N 4902

R$ 56.349.743

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Fonte: Book Dimed - Quantidade GIH e Valor GIH, acesso

Insuficiência Cardíaca
Gráfico 2. Distribuição das GIHs por Insuficiência Cardíaca (I50) - Procedimento Visita Hospitalar, de acordo com os principais hospitais, no período de março de 2007 a fevereiro de 2008, da filial São Paulo.
HOSPITAL PAULISTANO 26% 27% HOSPITAL DO CORACAO HOSPITAL SANTA BARBARA 5% 7% 10% 25% Outros HIAE INCOR

N 506
Fonte: Book Dimed - Quantidade GIH e Valor GIH, acesso 08/04/08

Monitoramento Telefônico IC
Objetivos: • educação • monitoramento Metas (12 meses): • ↓mortalidade/ admissão hospitalar • ↑adesão a dieta e medicação • ↑qualidade de vida/ assistência

Monitoramento Telefônico IC

contato em 7 dias contato em 14 dias

Monitoramento Telefônico IC

conduta mantida

enviar ficha eletrônica de inclusão

contato médico

Centro Médico

consulta de encaixe

enviar ficha eletrônica de inclusão para inscrição e após nova internação

Hospitais

recomendar avaliação PS

Fluxograma do programa de Monitoramento Telefônico da IC

Monitoramento Telefônico IC
Gráfico 1. Distribuição do número de pacientes encaminhados, incluídos, consultas de encaixe, internações por IC e óbitos por causa cardiovascular, por mês, no período de 09/06/08 a 09/02/09.
80 70 60 50 40 30 20 10 0
0 2 0 1 9 1 3 1 2 30 29 21 24 25 21 10 2 2 22 11 9 5 2 13 4 2 1 51 53 44 40 70

número de pacientes encaminhados N267 número de pacientes incuídos N181 número de consultas de encaixe N68 número de internações por IC N17 número de óbitos causa cardiovascular N10

10 2

10 3 2

1

JUN

JULH

AGO

SET

OUT

NOV

DEZ

JAN

*985 ligações de acompanhamento realizadas no período

Monitoramento Telefônico IC
Gráfico 2. Tempo até primeiro contato, em dias, para pacientes encaminhados de hospitais e de centros médicos, no período de 09/06/08 a 09/02/09.
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 JUN JULH AGO SET OUT NOV DEZ JAN 7 8 32 26 23 19 40 47 45 33

40 37 32 Hospitais 20 Centros Médicos

Monitoramento Telefônico IC
Gráfico 3. Taxa de reagendamento após primeira tentativa de contato, para pacientes encaminhados de hospitais e centros médicos, por mês, no período de 09/06/08 a 09/02/09.
120% 100%
90% 100%

80% 60% 40% 20% 0% JUN JULH AGO SET OUT
55% 60% 48% 40% 33% 24% 44% 42% 28% 63%

73%

Hospitais
50%

Centros Médicos

33%

NOV

DEZ

JAN

Monitoramento Telefônico IC
Gráfico 4. Perfil da população encaminhada ao Monitoramento Telefônico da IC, no período de 09/06/08 a 09/02/09.
Origem hospitalar Etiologia isquêmica Disfunção sistólica Ritmo sinusal Classe funcional III e IV FE < 40% 0% 20% 40%
15,0% 45,2% 49,4% 71,2% 86,0% 85,5%

Idade: 66,9 (±13,2) Gênero: 58%♂ (155) FE%: 41,0 (±10,8) MLHFQ: 32,9 (± 21,1) IC95% 29,4 – 36,3

60%

80%

100%
*N 267

Conclusão (Grupo de gerenciamento telefônico)
• Boa aceitação dos pacientes do programa (adesão); • Bons resultados clínicos iniciais (internação e óbito); • Baixo custo operacional. Necessidades • Colaboração médica ( encaminhamento e preenchimento de dados correto); • Feedback; • Rastreamento hospitalar adequado; • Redução do intervalo entre a alta e o primeiro contato (Reduzindo reagendamento)