CHOQUE

DR MARTIN JUAREZ GONZALEZ

CHOQUE (ATLS)

Es una anormalidad del sistema circulatorio, que produce la inadecuada perfusión y oxigenación de los órganos.

CHOQUE (ATLS)
Volumen (hipovolémico) Hemorragia aguda Deshidratación Tercer espacio
Distributivo: Sepsis Anafilaxia Endocrinológico (insuficiencia suprarrenal, coma mixedematoso) Tóxicos, sobredosis  neurogénico

CHOQUE (ATLS)
Obstructivo: Tromboembolia pulmonar  Neumotórax  Tamponade cardiaco Falla de bomba (Cardiogénico): Miocardiopatías: IAM. Depresión mecánica en choque séptico, miocarditis Mecánico: insuficiencia mitral o aórtica aguda, rotura cardiaca CIV Arritmias

que presentan choque son de origen hipovolémico  Choque neurogénico  Cardiogénico  Séptico  El neumotórax a tensión reduce el retorno venoso. y puede producir choque .CHOQUE (ATLS) Para iniciar el manejo del choque hay que: • Reconocer su presencia • Identificar la causa  En el paciente politraumatizado se relaciona directamente con el mecanismo de lesión • La mayoría de los pacientes.

gasto urinario ↑ Cortisol Ret. Na y H20 Retención de Na y H20 vasoconstricción periférica . FC. Renina / A – A Estimulación carotídea vasoconstricción periférica ↑ TA.CHOQUE (ATLS) Fisiopatología ↓volumen intravascular ↑Actividad de baroreceptores ↓ Actividad de mecanoreceptores Respuesta del SNC ↑ ACTH ↑ HAD SN simpático ↑ Epinefrina ↑ Noradrenalina ↑ S.

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. B: ventilación C: Circulación /control de hemorragia • Reconocimiento del estado de choque:  Taquicardia (Frecuente)  Vasoconstricción cutánea (Frecuente) Observar:  Presión arterial (↓ 30%.)  Frecuencia respiratoria  Frecuencia y presión de pulso  Circulación superficial  Ocasionalmente bradicardia o frecuencia cardiaca normal. pérdida de vol. . control de columna cervical.CHOQUE (ATLS) • • • A: Vía aérea permeable.

si hay datos de hipovolemia tratar como tal identificar etiología . el estado de choque puede clasificarse en: o Hemorrágico: es la causa mas frecuente de choque en pacientes traumatizados. o No hemorrágico: responden parcialmente al manejo de reposición de volumen.CHOQUE (ATLS) Clasificación: En un paciente traumatizado. todos los pacientes con lesiones múltiples tienen algún signo de hipovolemia.

infarto al miocardio secundario a la lesión del paciente (raro)  Neumotórax a tensión puede imitar al tamponade. enfisema subcutáneo. desviación del mediastino hacia el lado no afectado. tamponade cardiaco (taquicardia. Además. distrés respiratorio agudo. a la percusión hipérresonancia. ingurgitación venosa yugular.CHOQUE (ATLS) Causas de choque no hemorrágico  Choque cardiogénico Disfunción miocárdica debido a: contusión miocárdica. ruidos cardiacos apagados. se diferencia en ausencia de ruidos ventilatorios. . hipotensión sostenida) embolia aérea.

hipertermia. . Lesiones raquimedulares → producen hipotensión debido a disminución del tono simpático. Debe ser tratado inicialmente como choque hipovolémico  Choque séptico: se presenta en pacientes con herida penetrantes de abdomen. hipotensión sin taquicardia o vasoconstricción cutánea. ni alteración en la presión de pulso.CHOQUE (ATLS) Causas de choque no hemorrágico  Choque neurogénico: Algunas lesiones en cráneo. generalmente después de varias horas de haber sufrido el trauma.

no en peso real en niños. calcular volumen basados en peso ideal.CHOQUE (ATLS) Choque hemorrágico en el paciente politraumatizado Hemorragia:  Perdida aguda del volumen circulante: volumen normal 7% peso corporal (adulto) en obesos. se calcula el volumen basado en un 8 a 9% del peso corporal .

Corresponde a una hemorragia no complicada. Estado hemorrágico complicado.CHOQUE (ATLS) Clasificación Grado I Grado II Grado III Grado IV Corresponde a la condición de un individuo que ha donado una unidad de sangre. pero requiere reanimación con cristaloides. manejo agresivo. requiere infusión de cristaloides y tal vez reposición sangre Evento preterminal. el paciente puede morir en minutos .

Fr. Resp. o ↑ 14 a 20 > 30 Ansioso cristaloides GII 750 – 1500 15 a 30 % > 100 Normal ↓ 20 a 30 20-30 Agitado Cristaloides GIII 1500 – 2000 30 a 40% > 120 ↓ ↓ 30 a 40 5-15 Confuso Cristaloides Sangre GIV > 2000 > 40 % > 140 ↓ ↓ > 35 <5 Letárgico Cristaloides sangre . Mm Hg Presión de pulso Fr. Gasto urinario ml/ hr Estado mental SNC Líquidos 3:1 GI 750 15% < 100 Normal Nl.A. pulso T.CHOQUE (ATLS) choque ↓ sangre ml ↓ % vol.

debido a que se puede requerir más o menos volumen. . y adecuar el manejo a cada paciente. según la lesión del paciente. basado en la observación de que la mayoría de los pacientes en choque hemorrágico requieren hasta 300 ml de solución electrolítica por cada 100 ml de sangre perdida. Se requiere de mucho cuidado.CHOQUE (ATLS) Reposición de líquidos 3:1  La regla de 3:1. es un manejo empírico.

perdida vol.CHOQUE (ATLS) Ejemplo: Paciente 80 Kg 80 x 7 %= 5.6 lts (reposicion) 1.6 x 3 = 5 lts Recordar: Método empírico. total circulante) 5.6 lts (vol.6 x 30 % (ej. adecuar a la situación de cada paciente . choque G III) = 1.

secuestra aprox. indica: Pérdida persistente de sangre Perdida de volumen no reconocido Choque no hemorrágico Recuerde: sitios de secuestro de sangre Extremidades (principalmente alrededor del fémur.CHOQUE (ATLS) La falta de respuesta a la administración de volumen. posterior de Fx de pelvis) Edema . 750 ml) Retroperitoneo (puede secuestrar varios litros de sangre.

CHOQUE (ATLS) Continuar el procedimiento de evaluación .

férulas o pantalón neumáticos (fx. pelvis)  Obtener accesos venosos adecuados  Evaluar el estado de perfusión  Iniciar manejo antichoque .CHOQUE (ATLS) Via aérea. control de columna cervical Ventilación CIRCULACIÓN. CON CONTROL DE HEMORRAGIA  Control de hemorragia presión directa.

CHOQUE (ATLS) Déficit neurológico Exposición / control ambiental      PREVENIR HIPOTERMIA Soluciones tibias Cubrir con frazadas Colocar SNG para descomprimir estómago y evitar estimulación vagal Colocar sonda urinaria para cuantificar gasto urinario .

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CHOQUE (ATLS) • • • Acceso rápido Dos vías Catéteres gruesos # 16 (mínimo) RECUERDE: La velocidad del flujo. es proporcional al cuadrado del radio de la cánula. e inversamente proporcional a su longitud .

antebrazo 2. Antecubitales .CHOQUE (ATLS) • Utilizar de primera instancia venas periféricas antes que centrales 1.

 Yugular .CHOQUE (ATLS) 1. Vías centrales.

CHOQUE (ATLS)  Subclavia .

CHOQUE (ATLS)  Femoral  safena .

rx de torax de control para descartar Neumo o Hemotórax .CHOQUE (ATLS) • • • • Formas de establecer un acceso venoso Percutáneo (Punción) Venodisección Punción intraósea en accesos venosos centrales.

alterado por las pérdidas en el espacio intersticial e intracelular . pero puede causar acidosis hiperclorémica.CHOQUE (ATLS) Terapia con líquidos Usar:  Soluciones isotónicas  Ringer lactato (elección)  Sol fisiológica Es líquido de reemplazo satisfactorio. sobre todo en pacientes con insuficiencia renal Las soluciones isotónicas proporcionan expansión intravascular transitoria y luego estabiliza el volumen vascular.

perfusión periférica . gasto urinario. se pueden tomar ya las decisiones terapéuticas  Tener presente la regla 3:1  Evaluar la respuesta del paciente tomando como base la perfusión y oxigenación de los órganos Parámetro a tomar en cuenta: nivel de conciencia. y de acuerdo a esto.CHOQUE (ATLS)  Calentar rápidamente y aplicar un bolo inicial de:  Adulto 2 lts  Niño 20 ml / kg En este proceso se puede apreciar la respuesta del paciente.

5 ml / kg / hr 1 ml / kg / hr 2 ml / kg / hr .CHOQUE (ATLS) Gasto urinario Se utiliza como parámetro para monitorear el flujo de sangre renal Con el reemplazo hídrico adecuado debe lograrse un débito urinario: Adulto Paciente pediátrico Niños menores de 1 a. 0.

Estado de choque duradero o grave pérdida continua de sangre Reanimación inadecuada Perfusión del tejido inadecuada producción de ácido láctico (metabolismo anaerobio) acidosis metabólica grave .CHOQUE (ATLS) Balance ácido – base Los pacientes en choque hipovolémico presentan: Taquipnea → acidosis respiratoria → acidosis metabólica leve = No requiere TX.

↓ de TA.CHOQUE (ATLS) Decisiones terapéuticas basadas en la respuesta inicial con líquidos Respuesta rápida Respuesta transitoria Sin respuesta Signos vitales Perdida de sangre estimada Necesidad de mayor aporte de cristaloides Necesidad de aporte de sangre Preparación de la sangre Necesidad de intervención quirúrgica Presencia precoz del cirujano Regreso a la normalidad Mínima de 10 a 20 % Baja Baja Tipo y pruebas cruzadas Posiblemente Si Mejoría transitoria. bolo de 20 ml / kg en niños . sol Ringer lactato 2000 ml. en niños. taquipnea Moderada y continua De 20 a 40 % Alta De moderada a alta Tipo específica Más probable Si Permanece anormal Grave más de 40 % Alta Inmediata Administración de sangre de emergencia Muy probablemente Si En adultos.

se prefiere sangre tipo “0”. utilizar sangre tipo “0” En pacientes femeninos. para evitar sensibilización y complicaciones a futuro. sobre todo en pacientes con respuesta transitoria En extrema urgencia (exanguinación). en edad fértil.CHOQUE (ATLS) A . . del volumen intravascular • • • • Preferiblemente pruebas cruzadas (1 hr) Tipo específico (10 min). Rh (-).Reemplazo de sangre Objetivo: Restaurar la capacidad del transporte de oxígeno.

 Calentar líquidos a 39°  Calentar la sangre en calentador de líquidos Se puede utilizar horno de microondas.CHOQUE (ATLS) B . para calentar los líquidos.Corregir la hipotermia  Uso de calentadores de líquidos. → No calentar la sangre en el microondas ← C – Autotransfusión (Hemotórax masivo) .

recuento de plaquetas.Administración de calcio:  En general. tiempo parcial de tromboplastina. no es necesario. puede ser perjudicial en exceso .Dilución de plaquetas y factores de coagulación . Solicitar tiempo de tromboplastina.transfusión de plaquetas.Efecto adverso de la hipotermia en la agregación plaquetaria y cascada de la coagulación.no se recomienda su uso rutinario E . Sobre todo en pacientes con historia de alteraciones de la coagulación.CHOQUE (ATLS) D . o que toman anticoagulantes  En caso de desordenes de la coagulación: . plasma fresco o crioprecipitados .Coagulopatía:  Evento raro  Transfusión masiva .

catecolaminas. capacidad de difusión. y debilidad de los músculos de la respiración • La senilidad glomerular y tubular del paciente anciano. cortisol. bloqueadores beta – adrenérgicos) • ↓elasticidad pulmonar.CHOQUE (ATLS) consideraciones especiales en el Dx y Tx de choque Presión arterial y gasto cardiaco • Mejorar ambos parámetros para aumentar la calidad de la perfusión Edad • Reserva fisiológica ↓ • Deficiente respuesta de los receptores de catecolaminas • ↓ de la elasticidad cardiaca (incapacidad de ↑ la FC y la contracción miocárdica) • Ateroesclerosis • Uso de fármacos (diuréticos. vasopresina) . reducen la capacidad de preservar volumen en respuesta a la descarga de hormonas (aldosterona.

en el volumen de sangre circulante  El gasto cardiaco puede aumentar seis veces  Volumen sistólico ↑ 50%  La presión de pulso es de 50 x min en reposo Aun con pérdida significativa de sangre.CHOQUE (ATLS) Atletas  Reserva fisiológica aumentada por ejercicio  ↑ del 15 – 20%. los atletas pueden no presentar manifestaciones clínicas de choque .

alteración en la agregación plaquetaria  Insulina (“como causa de Hipoglicemia. pero se puede manifestar en el producto Medicamentos  Los bloqueadores beta y calcioantagonistas. pueden alterar la respuesta en los pacientes chocados  Diuréticos pueden provocar hipocalemia  Antiinflamatorios.CHOQUE (ATLS) Embarazo  Debido a la hipervolemia fisiológica materna. puede no manifestar datos de choque. como causal del accidente) .

Líquidos calientes.CHOQUE (ATLS) Hipotermia  No responden a la reanimación con líquidos o sangre  Desarrollan Coagulopatía Importante monitorear la temperatura corporal. o rectal  Ambiente frio y alcohol → vasodilatación → hipotermia → hipotensión  Recalentamiento rápido con: . . vía esofágica.Lámparas de calor .sangre y líquidos calientes .

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