Clinica de Chirurgie Elias

Sindrom rezultat din actiunea mai multor agenti vulneranti asupra mai multor zone anatomice ale organismului, cu afectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de organe, in care cel putin o leziune sau combinatia mai multor leziuni este amenintatoare de viata, severitatea lezionala fiind ≥ 16 pe scara ISS (Injury Severity Score) si care asociaza raspuns inflamator sistemic pentru o perioada de minimum 24 de ore si disfunctii sau insuficiente organice, chiar in lipsa afectarii directe a acestora. mai simplu: Traumatism cu afectarea a minimum doua regiuni anatomice dintre care cel putin o leziune este amenintatoare de viata

       

Accidente de trafic Accidente de munca Auto si heteroagresiuni Precipitari Accidente casnice Accidente recreationale sau de sport Traume de razboi Catastrofe naturale

pasager fara mijloace de protectie  Folosirea mijloacelor de protectie asociaza reducerea mortalitatii si morbiditatii. sofer fara mijloace de protectie  impact frontal. pasager fara mijloace de siguranta  impact lateral dreapta. in afara reperelor osoase Mecanism paradoxal Punga cu aer (air-bag) – uneori poate duce la fractura coloanei cervicale - . Principalul factor etiologic al politraumatismelor Victima – ocupant al unui autoturism  impact frontal. sofer fara mijloace de siguranta  impact lateral stanga. dar la viteze mari exista acelasi risc al fracturilor cervicale si al lezarii viscerelor intraabdominale si intratoracice Centura de siguranta Plasare incorecta.

Victima pieton Mecanisme simple:  Impact direct  Proiectare  Calcare  Comprimare Mecanisme asociate  Lovire/Cadere  Lovire/Proiectare  Lovire/Basculare/Proiectare  Lovire/Cadere/Calcare - Cel mai frecvent – lovitura din lateral ⇒triada: fractura de tibie/peroneu (± dislocare genunchi) leziuni ale trunchiului (fracturi costale. ruptura splenica etc) traumatism cranio-cerebral .

  - De la acelasi nivel De la inaltime (Precipitarile): Caderea in picioare Caderea pe spate Caderea pe burta Caderea cu impact cranian .

   evaluare functionala si tratarea imediata a insuficientelor vitale (respiratorie.spitaliceasca . circulatorie) diagnostic anatomoclinic complet al leziunilor traumatice dar si al statusului biologic preexistent ierarhizare a tratamentului leziunilor 2 faze: .prespitaliceasca .

Ingrijirea politraumatizatului PRE-SPITAL DEPART. DE URGENTA CHIRURGIE-ATI REABILITARE .

.

.

echipa de descarcerare  Centrele operationale: .Impartirea sarcinilor: medic.anuntarea medicului de medicina de urgenta . pompieri.organizarea si pregatirea transportului .coordonarea personalului si vehiculelor de recuperare . C. B. D. E II. Ingrijirea (supravegherea) primară/resuscitare  A.alegerea spitalului de destinatie Protocolul ATLS (Advanced Trauma Life Suport):  I. politie. Prevenirea centrului de control medical . Ingrijirea (supravegherea) secundară III.

Nu este necesară o anamneză amănunţită pentru a începe evaluarea şi tratamentul unui pacient traumatizat .Tratamentele corespunzătoare nu trebuie întârziate doar pentru că diagnosticul este incert .Dacă pacientul are probleme sau leziuni multiple. se va trata în primul aceea care pune viaţa în pericol imediat .Principii .

circulaţia (controlul hemoragiilor) D (Disability) .statusul neurologic (“mini-examen” neurologic) E (Exposure) .eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală) B (Breathing) . .expunerea la factorii de mediu (D şi E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară)  Sa nu depaseasca mai mult de 2-5 min.     A (Airway) .respiraţia C (Circulation) .

Pacientul va fi examinat vizual imediat: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ respiră ? vorbeşte ? ce culoare are tegumentul ? sângerează ? este corect imobilizat ? Se va obţine o anamneză scurtă: ◦ mecanismul leziunilor ◦ când a avut loc incidentul .

instabilitate. respiratie paradoxala. crepitatii) . durere. plagi cu traumatopnee. Verificarea si eliberarea căilor aeriene dacă este necesară (atenţie la coloana cervicală)  Se va verifica respiraţia: ◦ se va introduce o cale orofaringiană dacă pacientul este inconştient ◦ se va asculta cu stetoscopul toracele (murmur vezicular prezent si egal bilateral) ◦ tahi (›24resp/min) sau bradipnee (‹12 resp/min) ◦ volum de aer adecvat? ◦ examinare torace (dificultati de respiratie.

 Examinarea cervicala ◦ ◦ ◦ ◦  Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale: ◦ imoblizarea gâtului la orice suspiciune de leziune a acestuia ◦ guler cervical rigid ◦ blocaţi capul bilateral şi imobilizaţi fruntea pozitia traheei venele gatului (plate sau destinse) modificari de culoare a tegumentului edem al gatului .

frecvenţei respiraţiilor ◦ culoarea/aspectul tegumentelor si reumplerea capilara ◦ temperatura. dacă se poate măsura rapid ◦ se va verifica dacă pacientul prezintă hemoragii externe şi se va face hemostază prin compresiune locală ◦ se va monitoriza pacientul determinându-i-se ritmul cardiac . tensiunii arteriale.Circulaţia: ◦ verificarea pulsului.

Căile aeriene: ◦ manevre de permeabilizare a căilor aeriene (aspirare secretii. sange. corpi straini etc) ◦ dacă este necesară. manevra Heimlich ◦ dacă este inconştient – cale orofaringiană Respiraţia: ◦ ventilaţie asistată pe balon şi mască la nevoie ◦ oxigenare cu debit crescut pe mască la toţi pacienţii ◦ IOT dacă ventilaţia pe mască şi balon este ineficientă .

utilizând o canulă groasă ◦ se administrează Ringer Lactat sau Ser Fiziologic  soluţiile vor fi administrate lent dacă pacientul prezintă TCC izolat. În tulburările circulatorii sau dacă se suspectează pierderi masive de sânge: ◦ se va monta cel puţin o linie i. închis  soluţiile vor fi administrate foarte rapid dacă pacientul este hipotensiv  transfuzie rapidă cu sânge 0 negativ (două sau mai multe unităţi dacă există o pierdere masivă evidentă de sânge sau hipotensiune severă) .v.

stabilizarea lui folosind un leucoplast lat sau manuala ◦ penumotorax cu supapă .se va închide supapa cu pansament şi se va efectua drenaj toarcic ◦ suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac iminent . În cazul în care există o sângerare masivă externă:  După examinarea toracelui: ◦ presiune directă pe plagă cu un bandaj ◦ rareori este necesară clamparea directă a unor artere lezate vizibile ◦ pansamente sterile cu care se acoperă orice fractură deschisă sau viscer expus ◦ garoul nu este aproape niciodată indicat ◦ dacă se suspectează pneumotorax sufocant – toracocenteza imediată cu ac urmată de drenaj toracic ◦ în caz de volet costal .pericardiocenteză (rar indicată) ◦ stabilizarea unui obiect penetrant in torace .

   După ce examinarea primara (ABC şi măsurile de resuscitare) a fost completata se trece la examinarea secundară Aceasta se realizeaza in ambulanta pentru pacientii critici si la locul accidentului pentru ceilalti Stabileste linia terapeutica de baza .

pături) pentru a proteja pacientul de hipotermie Se reevaluează semnele vitale .   Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a permite examinarea amănunţită a acestuia acest lucru poate presupune tăierea hainelor dacă mişcările sunt dureroase pentru pacient Se vor folosi surse de căldură (radiatoare.se va măsura temperatura dacă aceasta nu s-a efectuat în prealabil .

fum.  Istoricul traumatismului Anamneza amplă: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦    Se stabileşte mecanismul traumatismului Se evaluează prezenţa altor factori nocivi o alergii medicaţie antecedente patologice ultima masă (la ce oră) evenimente care au precedat traumatismul Examinare completă “din cap până în picioare” hipoglicemie. CO . expunere la toxine.

care nu întotdeauna este de folos .       Se evaluează starea de conştienţă .GCS Se palpează scalpul (mănuşi) Se examinează timpanul Se examinează nasul şi gura Se palpează faţa şi mandibula Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare Eventual se va efectua un fund de ochi.

se examinează partea anterioară a gâtului şi se verifică poziţia traheei ◦ se palpează partea posterioară a gâtului ◦ se aplică din nou gulerul cervical . Se imobilizează capul şi gâtul:    Se examinează peretele toracic şi claviculele prin percuţie şi palpare Auscultaţie pulmonară şi cardiacă Palparea porţiunii superioare a spatelui ◦ se îndepărtează gulerul cervical.

muşchii paraspinoşi Se palpează bazinul Se palpează organele genitale Se face un examen vaginal şi rectal . se percută şi se ascultă abdomenul Se palpează spatele ◦ unghiurile costo-vertebrale.     Se palpează. procesele spinoase.

    Se palpează membrele Se evaluează articulaţiile Se palpează pulsul periferic şi se măsoară reumplerea capilară Se evaluează funcţia tendoanelor .

senzorială şi a reflexelor a tuturor celor patru membre Coordonarea mişcărilor .GCS Statusul mental/orientare (recunoaşterea unor persoane.    Se evaluează statusul neurologic . orientare în spaţiu şi timp) Examinarea motorie.

   Imobilizarea şi pansamentul plăgilor Curăţirea plăgilor pentru o apreciere mai bună a profunzimii şi extinderii lor Corpurile penetrante adânci nu se extrag decât în sala de operaţie (extragerea prematură poate da exsangvinare. dacă corpul penetrant tampona un vas sangvin important) .

.

Ingrijirea (supravegherea) secundară III.Se va trata în primul acea leziune care pune viaţa în pericol imediat . cuprinse in protocolul ATLS I.Tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic . Ingrijirea definitiva .Principiile sunt aceleasi ca in faza prespitaliceasca: . Ingrijirea (supravegherea) primară II.Examinarea sistematica trebuie facuta dupa stabilizarea pacientului Prioritatile in ingrijire si resuscitare sunt cele cunoscute.

circulaţia (controlul hemoragiilor)  D (Disability) .eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală)  B (Breathing) .Respecta aceleasi principii ca si cele din faza prespitaliceasca  A (Airway) .expunerea la factorii de mediu (D şi E fac parte în mai mare măsură din  examinarea secundară) .statusul neurologic (“miniexamen” neurologic)  E (Exposure) .respiraţia  C (Circulation) .

Hemoragie retroperitoneala masiva .Pacienti agitati Relative: -Traume maxilofaciale -Contuzie pulmonara -Altele .Absolute: .Hipoxie .Insuficienta respiratorie de cauza toracica .Trauma craniocerebrala cu GCS ‹ 11 .Soc .Apnee .Obstructie acuta a cailor aeriene .Plagi penetrante ale gatului cu hematoame expansive Ferme: .

transfuzii Monitorizare EKG Controlul sangerarii Transport rapid in sala de operatii .    Principalele cauze de hipotensiune-soc: Hipovolemia Ischemia miocardica acuta Hipotermia Cvadriplegia. leziunile cerebrale terminale       Terapia hipovolemiei: Doua linii venoase Recoltare de sange pentru analize si grup Perfuzii.

mandibula. gura. se măsoară reumplerea capilară  Se evaluează statusul neurologic si completeaza examenul neurologic . auscultaţie pulmonară şi cardiacă. se examinează timpanul. unghiurile costo-vertebrale. tendoanele. palparea porţiunii superioare a spatelui  Se palpează.Evaluarea pacientului “din cap până în picioare”  Se evaluează starea de conştienţă – GCS  Se palpează scalpul (mănuşi). procesele spinoase. muşchii paraspinoşi  Se palpează bazinul. faţa. se percută şi se ascultă abdomenul. organele genitale. articulaţiile. pulsul periferic. se palpează spatele. se face un examen vaginal şi rectal  Se palpează membrele. se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare  Se imobilizează capul şi gâtul  Se examinează peretele toracic şi claviculele prin percuţie şi palpare. nasul.

ecografice. chirurgie BMF In urma cunsulturilor. CT o abdomen: radiografie abdominala simpla. esofagografie. lavaj peritoneal. arteriografie. radiologice. fereastra pericardica. ortopedie. chirurgie plastica.   In timpul examinarii secundare se efectueaza numeroase investigatii paraclinice: analize de sange. CT o fracturi: examene radiologice La finele examinarii secundare se cer consulturile de specialitate: chirurgie generala. esofagoscopie. gastroscopie. urologie. sub indrumarea sefului echipei de stabilizare (preferabil chirurg) se decid pasii ingrijirii definitive . ecografie. neurochirurgie. ORL. CT: o torace: radiografie grilaj costal. bronhoscopie. ecografie. oftalmologie. cistografie. aortografie.

  Reevaluare tertiara Tratamentul de specialitate al leziunilor .

o chirurgie cat mai atraumatica – promptitudinea si calitatea tratamentului chirurgical! tratarea corecta a tuturor plagilor. suport ventilator maximizarea transportului de oxigen reechilibrare rezolvarea chirurgicala completa. cu excizia tesuturilor devitalizate in primele 24 de ore antibioterapie profilactica pozitionare “cu plamanii in sus” si mobilizare cat mai precoce instituirea cat mai rapid a nutritiei enterale “alimentatie imunomodulatoare” detoxifierea sangelui . in primele 24 de ore. inclusiv a fracturilor.          resuscitare eficienta si rapida.