C2

– chirurgia nonpenetrantă a glaucomului - Sisteme de drenaj

Chirurgia nonpenetrantă a glaucomului

Definiţie: grup de tehnici care au în comun faptul că nu penetrează go; filtrarea se produce printr-o mb naturală care acţ ca locul de rezistenţă la drenajul extern al UA Istoric: 1960 Cairns = trabeculectomia 1962 Kraznov = sinusotomia 1984 Zimmerman şi colab = trabeculectomia ab externo 1990 Feodorov şi Kozlov = sclerotomia profundă - Stegmann = vâscocanalostomia

1. SCLERECTOMIA PROFUNDĂ = trabeculectomie ab externo

Ipoteza: rezistenţa la scurgere = trabecul anterior Scopul S.P.: 1. crearea unei mb filtrante (mb descemet) --- TIO constantă 2. eliminarea dependenţei de bula conj prin crearea unui spţ filtrant intrascleral Mecanismele de filtrare în SP: 1. subconj 2. intrascleral 3. uveoscleral (supracoroidian) 4. prin cele 2 orificii ale can Schlemm Element cheie în SP = peeling-ul endotel trab de la niv can Sch. Şi al trab juxtacanalicular; necesită îndep unei porţ din stroma corneană anterior de trab; Avantajele SP : 1. descreşte lent TIO intraop 2. nu penetrează go, nu se face iridectomie --- scade inflam

Indicaţii:
-pacienţi tineri, cristalin transparent: GPUD, Gl.PEX, GL cu miopie, Gl afak
Gl paseudofak, GUD uveitic, NTG, Gl indus cz ♦ GPUD avansat, dacă trabect ameninţă pierderea vederii

Contraindicaţii: a. Relative: modificări anatomice ale unghiului ( gl cong, juvenil, unghi îngust, recesie de unghi pe locul chir, gl sec hipertens venoase orbitare) b. Absolute : gl cu unghi închis I sau II, gl neovasc Preoperator
1. 2. 3. 4. Întreruperea medic anticoagulante câteva zile Întreruperea piloarpinei/ mioticelor Întreruperea PG Controlarea HTIO prin IAC per os

Anestezia: generală, locală topică, inj pb în fcţ de pacient

fir de tracţiune pe m D. îndepărtarea ţes episcleral (cu “răzuşa”) -4.Sup.Tehnica operatorie -Frecvent în cadranul superior -1. sau T sau N) -2. ± hemostază de supraf cu electrocauterul bipolar - Figure 1: Corneal traction suture . pe aprox 8-10 mm -Subminarea largă. incizie conj şi caps tenon la limb sau în fornix. (6-0) sau pe cornee (la ora 12. atenţie! Să nu se perforeze conjunctiva!! -3.

Flapul scleral este susţinut de ajutor (NU TRAGE!!!) Figure 2: Superficial sclera flap . flap scleral de 5/5 mm (se desenează cu lama). pt a se aprecia grosimea patului scleral rămas 6. cu baza la limb.5. se ridică gros ~ 1/3 din grosimea sclerei (cu cuţit crescent) se disecă până în cornee clară ~1mm ♦ la capătul postlat al flapului se recom o incizie până la coroidă.

♦ fibrele sclerale posterioare sunt aranjate neregulat. Se desenează al 2-lea flap profund 4/4mm 8. se fol crescentul. Se ridică (gros=) astfel încât să rămână un strat fin de scleră care acoperă coroida.7. în timp ce anterior sunt orientate circumferenţial = un ligament = pintenele scleral ( este localizat imediat în spatele can Schlemm) ♦ se îndepărtează tavanul can Schlemm şi se continuă în stroma corneeană Flapul scleral profund .

mb D se “şterge” cu un burete absorbant triunghiular sau cu o spatulă boantă până în stroma corneană ♦ atenţie că se poate perfora foarte uşor --. Disecţia mb descemet : se expune mb D prin 2 incizii radiare în ţes cornean cu o lamă.9.colapsul CA ♦ se recom paracenteza CA temporal cuţit 21G pt a putea reface CA UA bălteşte Figure : Creation of trabeculodescemetic window .

Flapul profund se secţionează la nivelul mb D Figure : Removal of the deep sclera flap .10.

.peretele intern al can Sch SĂ FIE BINE USCAT!! .11. Îndepărtarea peretelui intern al can Sch şi a trabeculului juxtacanal -cu o pensă specială MERMOND sau cu o pensă de sutură fină.în timpul acestei manopere UA bălteşte prin mbD în spţ scleral Peeling of the inner wall of Schlemm"s canal enhances outflow and improves results. se prinde de la un capăt şi se “trage” uşor – peeling .

lg 4 mm.cilindru de colagen diam 0.12. umezit îşi 2x vol. Inserarea unui implant pe patul scleral (previne colapsul flapului superficial) .5 mm. sprijinindu-se pe mb trab -Descemet Figure -Collagen implant sutured to the sclera bed . se fixează perpendicular pe limb cu un fir 10-0 nylon la patul scleral rămas. se rezoarbe în 6-9 luni.

lejere. continuu Figure : Superficial flap sutured .13. la capetele post 14. Închiderea capsulei Tenon şi a conjunctivei cu fir 8-0 polyglactin. Sutura flapului scleral cu 2 fire 10-0 nerezorb.

05 ml MMC 0. sau inferior (depinde de chirurg) ♦ needling .se adm în sect super. 4 săpt. apoi AINS 3x/zi 3-6 luni dacă bula conj devine chistică sau fibrozată: ♦ inj scj 5 mg 5FU sau 0.02% . deasupra bulei.Postoperator Topic AB şi HCz 3x/zi.

se face o mică gaură în mb trab-descemet.Dacă TIO creşte postop.Se adm HCz 3x/zi. 3 zile Figure 8: AS-OCT image after deep sclerectomy and goniopuncture . . putere 2-4 mJ. se recom: goniopuncţie cu laser Nd:YAG Q switched .lentila de goniosc.

s. needling 5. -complic mai puţine ca la trabect -revizuire cu inj 5FU. drenaj chir .Rezultate postop: -la 3 luni şi la 3 ani= mai bune ca la trabect.trat: drenajul lq.bulă intracorneană . Disecţia mb descemet prin fluid (UA.inj 5FU. TIO – hipotonie= normală 2 săpt postop (5 mmHg). MMC. Dezlipire de coroidă. Hg io = reflux sang în can Sch -se rec inj în CA –BSS sau inj în capetele can Sch de sol vâscoel 3. AI.pe termen lg trabect este mai bună Complicaţii postop: = comune oricărei chirurgii Elemente specifice SP : . goniopcţ mai frecv ca la trabect . sg. Alterarea bulei conj --.trat: cicloplegice.HTIO persistentă = blocaj trab cu sol vâscoel / disecţia mb trab-descemet nu e suficient de largă/ ruptură postop a mb descemet cu încarcerarea irisului 4.vâscoel) prin traumat . evol favor 6. peste 2 săpt – fen Seidel? .curbă de învăţare plată = teh dificil 1. Perforarea mb descemet 2.

VÂSCOCANALOSTOMIA 1990 Stegmann Mecanism de acţ: 1. purtători l. capetele secţionate ale can Sch 2. GPUD cu TIO ţintă nu foarte joasă 2. ruperea pereţilor interni şi externi ai can Sch şi straturile trab adiacente UA se elimină prin: 1.c. canal Schlemm lezat 3. filtrare ext în spţ subconj 3. unghi închis prin neovase / sinechii 2. gl juvenil/ congenital Contraindicaţii : 1.2.. ochi cu blefarită cr. chir efectuată în sect lat / inf 3. cicatrici postcauterizare în aria perilimbică . gl uveitic cu inflam bine controlată 4. dilatarea can Schlemm şi a colectoarelor asociate 2. rebsorbţie în spţ subcoroidian Indicaţii : 1.

6. Chirurgie limbică anterioară Sinechii în cadranul ales pt chir Neovase în unghi Sdr iridocornean endotelial Anticoagulante Inflamaţie io ( se adm HCz local 1 săpt preop) Anestezia: topică / inj pb (este o procedură lg 25-40 min) Tehnica operatorie -instrumente: cuţit diamant 0. 4. 2.10 timpi operatori .fir de tracţiune pe m DS sau pe cornee . ac bont 165 microni pt canulare (Grieshaber) -Irigare cu subst vasoconstrictoare = hemostază pt a preveni lezarea can Sch . cuţit rotund “bevel-up blade” 1mm. 5.Preoperator: factori de risc de eşec chir: 1. 3.5 mm.

Flapul scleral superficial 3. Sutura flapului superficial 10. Paracenteza 5. Sutura conjunctivei . Poziţionarea implantului 9. Crearea ferestrei în mb Descemet 7. Secţionarea flapului profund 8.timpi operatori 1. Flapul scleral profund 4.VÂSCOCANALOSTOMIA . Disecţia flapului conjunctival 2. Canularea canalului Schlemm 6.

Disecţia flapului conjunctival : în orice cadran. până în cornee transparentă 3.timpi operatori 1. până se ridică tavanul can Sch. Flapul scleral profund: 4/4 mm.cuţit calibrat. până la “negrul coroidian”. cu baza la fornix 2. se fac 2 incizii în can Sch la marginea flapului 4. ± se elimină firul de tracţiune de pe muşchi / cornee . Paracenteza: scop= scăderea TIO --. 1/3 grosimea sclerei = 200 microni .VÂSCOCANALOSTOMIA .nu proemină mb Desc.Flapul scleral superficial : 5/5 mm.

5.Se repetă inj blândă de 6-7 ori pe fiecare parte Viscocanalostomy with dilation of the canal using the Healon GV viscoelastic .5 mm => dilatarea progresivă. Canularea can Schlemm -prin cele 2 orificii de la marginea flapului se inj sol vâscoel în can Sch. cu o canulă de 165 μm -Canula se introduce 1-1. atraumatică a can Sch pe o dist de 1-2 h .

) is injected into the cut ends of Schlemm canal to keep the ostia open . Santa Ana.Healon GV (Abbott Medical Optics. Calif.

cu 6 fire 10-0 nylon 10. Sutura conjunctivei : ± inj scj AB+HCz 3. Sutura flapului superficial : strânsă.6. Crearea ferestrei în mb Descemet: ± îndepărtarea peretelui intern al can Sch 7. Secţionarea flapului profund 8. sau se inj sol vâscoel sub flapul superficial) 9. Poziţionarea implantului (implant de colagen STAAR. CANALOPLASTIE = dilatarea canalului Schlemm şi a colectoarelor cu Healon GV ŞI Plasarea unui fir de tensiune 10-0 prolene în canal (elem de tensiune) .

yIGZsYXA Canaloplasty involves passing a catheter 360 degrees through Schlemm's canal. which is then dilated with viscoelastic .

nu se identifică can Sch (miopie.trabect / SP cu MMC . = ♦UBM --.descoperirea coroidei . 0.Complicaţiile VCS 1.unghi deschis ---. buftalmie. La 6-8 luni. Recentă – cauzată de HCz.se scote HCz ♦ goniosc --. Ca la orice chir 2. chir începător) . încarcerarea irisului.2 sec.miotice/ iridoplastie laser (100-500 μm. Cicatrizare excesivă – inj subcj 5FU/ MMC/ needling .găurirea / ruperea mb Desc . fără HCz .3-400 mW)/ revizie chir 2. insuficientă permeabilitate a mb Desc Dg.se face goniopuncţie 3.ruperea trabeculului la inj sol vâscoel ♦se poate transforma în trabect prin sutura flapului profund HTIO postop 1.= nu filtrează suficient . Specifice: .se vede irisul încarcerat --.

AB şi HCz 4 săpt .curbă de învăţare lungă .Postoperator .mai puţine complic postop .NU midriatice!! Risc de încarcerare a irisului dacă există perforaţie .Se dau miotice 4 săpt dacă există perforaţia mb Desc .TIO = hipotonie 1-2 săpt VCS Comparare VCS cu trabect -TIO ~ 16-21 mmHg = mai mult decât la trabect .

Flapul intern : ♦ prea adânc ---.comunică cu CA --.se reface flapul pe un plan mai profund 2.tamponarea breşei cu implant şi sutura flapului ♦ se pierde CA cu prolaps irian --. Flapul extern – prea gros =>flap profund subţire = “lac“ mic 3. Perforaţie – în orice timp op.prolaps irian--.perforaţie/gaură în mb trab-descemet--.iridect perif + trabect ♦ prea superficial --.nu se recunoaşte tavanul can Sch -. ♦ nu se pierde CA ♦ se pierde CA fără prolaps irian --.rezecţia irisului şi transf oper în trabect sau goniosinechioliza YAG postop devreme .transf opr în trabect ---.Complicaţiile chirurgiei nepenetrante 1.

adâncimea disecţiei incorectă 3. apoi goniosinechioliza YAG (pe irisul herniat rezidual. cazul nu se preta la ch nepenetr (U. tardivă – aceleaşi cauze + cicatrizare excesivă la nivelul conj / flapului superf/ spaţiului intrascleral/ mb trab-desc .Î. exces de sol vâscoel rămasă în CA 5. ruptura mb trab-desc cu prolaps irian ( sec traumat oculare sau ef fizic postop) ▲trat pct 7.miotice şi HCz 3-5 zile. tardivă a). b).) 2.8= miotic din 5 în 5 min. Malign. ± iridoplastie cu laser argon pe zonele învecinate irisului herniat b). --. după mioză). gl. sinechii iriene pe mb trab-desc (sec microperfor postop) 8. hg în patul scleral 4. HCz 1x.4. recentă. răspuns la HCz (se evită medic antigl = risc de “turtirea “ bulei) 6. recentă -cauze: 1. hg supracoroidiană 7. Creşterea TIO postoper a). bloc pupilar.

5. se adm AB. decolare de c. difuză --.lentilă de contact --.zonă mică --. în jurul fistulei = edem --.repararea conj cu grefă cj sau a sclerei ● cu test Seidel neg = 1.cil primitivă sau sec (decol de coroidă. mb ciclitică. AV poate scădea (readaptarea ret-cor la noul gradient de perfuzie) ● patologic: leakage din plaga conj (fen Seidel poz) ♦precoce --.trat specific 4. efect direct al MMC pe c.coagulare cu Nd:YAG în multimode direct pe conj. contracţia capsulei crist. bulă largă. tracţ vitreene) --. Cil 5.Hipotonia ● I-a zi postop TIO= 5 ± 4 mmHg.se opreşte HCz.nu tratăm 2. cicloplegice dacă există decol de coroidă --.autohemoterapie în bulă de 2-3x . --. poate persista 10-15 zile = prog bun pt succesul chir.zonă mare --. inflam mare cu “oprirea” c.închide fistula --. dez de ret .după 24-48 ore resuturarea plăgii ♦ tardiv -băltirea UA printr-o conj ischemică ( frecv după antimetab) .trat intens 3. Cil.

Retinopatia de decompresie : frecv la tineri cu HTIO marcată preop = hg intraret mici.05 mlMMC 0. în aceeaşi şedinţă se poate asocia inj scj 0. dar metode chir devine penetrantă în CA. rotunde.2% dacă bula este inflamată . se poate repeta. fol antimetab) 8. Bula de filtraţie a. uv cr. prolaps irian) -decolarea mb Descemet ( misdirecţionarea inj sol vâscoel. sinechii anter. multiple.fără trat sau incizia mb Desc -ectazia sclerală (miopie forte. scade TIO imediat . Bula plată cu HTIO --. se aplică după cel puţin o lună de la oper. Complic postoper tardive specifice: -ruperea tardivă a mb trab-desc /traumat ocular. artrită reumatoidă. creşterea pres în bula conj) UA intră în cornee--.goniopcţ Nd:YAG (gaură în mb trab-desc) --dacă cicatriz a fost aici. se rezorb în zile 7.6.

conj groasă. Bulă inflamată. şi spălare cu sol SF. se poate adm la orice dist de chir. bine vascularizată. complic = r. se poate asocia cu goniopcţ / needling. cu HTIO .2% 0.în cadranul temp. toxice.se rec inj scj cu antimetab MMC 0.05-0.b.1 ml cu ac 30G. 1x la 7-10 zile. în spatele bulei. necroză scl ---Subconjunctival 5-FU given adjacent but not into the bleb. .

rotundă.endoftalmită . Capsulă fibroasă în jurul bulei = împiedică reabsorbţia UA Bula este chistică. delimitată. l.trat: lacr artif. înaltă. Bulă inestetică – largă.reparare chir e. cu fenom inflam Trat: AI +antigl + needling d. Blebită.c. infecţia bulei --.contact. dureroasă --. circumscrisă.

hipotonie.se asoc cu inj MMC în alt loc . se inj xilină pe măsură ce avansează spre bulă.se poate repeta -complic: hg subcj.eşec -ptr fibroză în spţ intrascleral = greu. perforarea go. paralel cu flapul scl superfical --rupe aderenţele conj-episcl-caps Tenon -de evitat perforarea conj şi a vaselor sang -acul se retrage pe acelaşi drum . introdus temporal. hipemă. la 3-5 mm de bulă. leakage tranzitoriu.Tehnica needling -ac 30 G. -acul se mişcă sus/ jos. pt că nu ai control vizual . endoftalmită. efuzie cor.

. 4 years post-trabeculectomy. diffuse bleb after bleb revision with needling.Flat bleb in 60-year-old patient. Needling of the bleb at the slit-lamp with a 27-gauge.5-inch needle Notice the nice. 0.

UA iese la suprafaţa farfuriei şi declanşează o reacţie tisulară care va forma o capsulă fibroasă sau bula prin care UA se absoarbe în ţesuturile din jur.pe termen lung mărimea farfuriei NU mai infl scăderea TIO. . rezistenţa la scurgere depinde de grosimeacapsuleifibroase şi de suprafaţa acesteia. .TEHNICI OPERATORII CU SISTEME DE DRENAJ  Principiul de acţiune al implantelor (sisteme de drenaj SD) .

cadranul ST = marginea anter a farfuriei impl să fie la 9-15 mm de limb .Evaluarea indicaţiei pt sistemele de drenaj (SsD) 1. neovasc. pseudofak. cu transplant cornea. uveitic.cadranul SN = marginea anter a farfuriei impl să fie la 8-14mm de limb .cadranul IN = marginea anter a farfuriei impl să fie la 9-14 mm de limb -cadranul IT = marginea anter a farfuriei impl să fie la 11-17 mm de limb ● Molteno poate fi plasat cel mai posterior ● Ahmed =cel mai puţin manevrabil post ● evaluarea mărimii orbitei se face intraop ● la nanoftalm eval preop cu A-scan (impl poate apasa pe nv optic!!) . operaţii antigl eşuate ♦ Gl care nu pot fi operate cu 5FU/MMC (neovasc. Anatomia orbitei şi a ochiului vor “indica” mărimea implantului . cicatrici conj. prin distrofie ir-cor.mediu . goniotomei/trabeculotomie eşuată) 2. Cauza gl : gl netratabile prin alte mijloace – afak.

Cicatrici conj postop – la limb = se rec tuburi. Inflam .impl mic= uşor de fixat. Orice model scade la fel TIO? ---. Contează mărimea sau materialul implantului? ▲mărimea farfuriei (tabel) . fol 1 cadran ▲ materialul – polypropilene sau silicon ( studiile se contrazic!!) c.diplopie.Obs. extinsă = nu se poate acoperi tubul . Scleră subţire = se rec tub . nu trabectomie 6.eroziune cor 5.Vârsta infl mărimea orbitei. Vârsta şi rasa . Ce complicaţii se asociază fiecărui implant? -alegerea implantului cu sau fără valvă .3. Chirurgia anterioară . în cadranul infer --.rasa neagră = proliferare fibrovasc intensă . MMC este ineficientă când este fol cu implantele 4. r. nu există dif semnif între modele b.. Alegerea implantului a.se evită fixare tub in cadranul SN --.da.

181-189) .April 2006. Volume 17(2).Table 1 .Design features of current glaucoma drainage implants (Source: Schwartz: Curr Opin Ophthalmol.

scad frecv hipotoniei postop. cresc faza de HTIO şi bula este mai groasă Implant fără valvă = este pasiv. .Valva = obstacol în calea ieşirii UA din CA Implant cu valvă = permite doar ieşirea UA din CA.trebuie ligaturate intraop pt a stăpâni drenajul excesiv . .frecv HTIO postop şi decompresiune bruscă la 5-6 săpt postop cu risc de hg supracoroid ● blocarea tubului cu stent 3-0 nylon Baerveldt and Molteno glaucoma shunt implants =cu valvă Molteno cu farfurie dublă .ligatura poate fi cu ● fir 7-0 rezorbabil. permite fluxul în ambele direcţii în fcţ de graientul de presiune. închide complet lumenul tubului ---.

The implant should be examined and primed prior to implantation.Tehnica generală de fixare a unui sistem de drenaj 1. Priming is accomplished by injecting 1cc balanced salt solution or sterile water though the drainage tube and valve. using a blunt 26 gauge cannula .

. A fornix-based incision is made through the conjunctiva and Tenon's capsule.2. A pocket is formed at the superior quadrant between the medial or lateral rectus muscles by blunt dissection of Tenon's capsule ffrom the episclera.

The valve body is inserted into the pocket between the rectus muscles and sutured to the episclera. . The leading edge of the device should be at least 8-10mm from the limbus.3.

4. The drainage tube is trimmed to permit a 2-3mm insertion of the tube into the anterior chamber (AC). The tube should be bevel cut to an anterior angle of 30° to facilitate insertion .

5. and the AC is entered at the limbus with a sharp 23 gauge needle . A paracentesis is performed. parallel to the iris. Caution: Care must be taken to insure that the drainage tube does not contact the iris or corneal endothelium after insertion .

. The leading edge of the device should be 8-10mm from the limbus.6. The drainage Tube is inserted into the AC approximately 2-3mm. through the needle track and parallel to the iris.

sau The exposed drainage tube is covered with a small piece of preserved donor sclera or pericardium.7. a 2/3 thickness limbal-based scleral flap may be made. which is sutured into place. . NOTE: As an alternative to Step 7 . and the conjunctiva is closed. The tube is inserted into the AC through a 23 gauge needle puncture made under the flap and the flap is sutured closed.

la 3 -6 săpt postop apare puseu HTIO --. . vitrios --. până la îndepărtarea suturii de pe tub -HCz local.trat medic sau îndep firului de pe tub -Blocarea tubului prin iris.Îngrijiri postoperatorii SD -Se păstrează medic hipotensoare în primele săpt.se poate “destupa” cu laser YAG .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful