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CURSO NEUMOLOGA POSTGRADO MEDICINA DEL DEPORTE

Dr. Byron Canelos-Estrella CLINICA NEUMOLGICA AS-XXIs


byroncanelos@gmail.com

AXXIs

Dr. Byron Canelos-Estrella. Quito-Ecuador

DEFINICIN
Pulmn previamente sano: PaO2 menor de 60 mm Hg. y/o PaCO2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis metablica. En reposo a nivel del mar. Relacin PaO2/FiO2 menor de 300 Requiere de la medicin de gases en sangre arterial.

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

PaCO2 menor de 60 mmHg


100
80 60 20

Hb SO2 %

60

80

PaO2 mm Hg
PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

PaO2 mayor de 49 mmHg


100

80
60 40

Hb SO2 %

20

40

60

80

PaCO2 mm Hg
PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

Clasificacin de la IR
Velocidad de instalacin: Aguda Aguda sobre crnica Crnica Alteracin gasomtrica: Global

Parcial

Diferencia entre Aguda y Crnica


Aguda: Injuria aguda pH anormal Sin mecanismos compensatorios Mal tolerada Crnica: Progresin de la enfermedad pH normal Compensacin crnica: Policitemia 2.3 DPG Mejor tolerada

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

CAUSAS DE IR
Encfalo Mdula espinal Neuromuscular Trax y pleura Va area superior

Cardiovascular
Parenquima pulmonar

CAUSA de IR
Falla intercambiador
Agudas: SDRA EPA Neumona TEP Atelectasia Crisis asmtica Derrame pleural masivo Hemorragia alveolar Neumotrax extenso Crnicas: LCFA Fibrosis Pulmonar

Falla Primaria de Bomba


Agudas: Sobredosis de sedantes AVE TEC, TRQM Poliomielitis Guillain-Barr Miatenia Gravis Porfiria Torax Volante K+, PO4, Mg
Crnicas: Toracopplastia Cifoescoliosis Apnea del sueo ELA

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

CAUSAS DE HIPOXIA
Hipoxmica
Insuficiencia respiratoria aguda o crnica

Circulatoria
Shock

Anmica
Anemia, intoxicacin por CO

Disxica
Shock, intoxicacin por cianuro

CAUSAS DE HIPOXEMIA
Factores intrapulmonares: Difusin alveolocapilar de O2 Cortocircuito (shunt) Relaciones ventilacin/perfusin (VA/Q) Ventilacin Factores extrapulmonares: Presin inspiratoria de O2 Ventilacin Gasto cardiaco

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

LIMITACIONES de la DIFUSIN
De dudosa relevancia clnica Responde a la administracin de O2 Gradiente alveolo-arterial de O2 elevada G(A-a)O2= PAO2 PaO2 > 20 PAO2= (Pb PH2O) FiO2 PaCO2/R Fibrosis pulmonar

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

DESEQUILIBRIO V/Q
Mecanismo ms frecuente Responde a la administracin de O2 Gradiente alveolo-arterial elevada PaCO2 normal, elevada o disminuida EPOC, TEP

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

CORTOCIRCUITO - SHUNT
Sangre no ventilada No responde a oxgeno G(A-a)O2 muy elevada Neumona, SDRA, EPA

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

HIPOVENTILACIN ALVEOLAR
VA=K x VCO2/PaCO2 Se acompaa siempre de hipercapnia Responde a oxigenoterapia G(A a)O2 normal en pulmn sano.

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

CAUSAS de HIPERCARBIA
Hipoventilacin alveolar

Desequilibrio de las relaciones VA/Q

HIPOXEMIA e HIPERCAPNIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
PaO2 VA PaCO2 G(A a)O2

Difusin
Shunt VA/Q

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

HIPOXEMIA e HIPERCAPNIA
MANIFESTACIONES CLNICAS
Hipoxemia: Compromiso de conciencia Cambios de personalidad Confusin, ansiedad Convulsiones coma Taquicardia, bradicardia Hiper o hipotensin Arritmias Isquemia miocardica Taquipnea cianosis Hipercapnia: Compromiso de conciencia Cefalea Confusin sopor Coma, convulsiones Asterixis Mioclonas Edema papilar Hipotensin Arritmias

SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO

DEFINICIN
Injuria pulmonar aguda SDRA

PaO2/FiO2 Infiltrados Bilaterales PCP

< 300

< 200

si < 18 mmHg

si < 18 mmHg

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

CAUSAS de SDRA
Sepsis Aspiracin Neumona Intoxicacin Ahogamiento Inhalacin de txicos Quemaduras extensas Contusin pulmonar Tranfusiones Embola grasa Obstruccin va area sup. Transplante Drogas Revascularizacin miocardica Pancreatitis Neumona eosinofila BOOP TBC miliar

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

FISIOPATOLOGA del SDRA


Injuria pulmonar o extrapulmonar Dao epitelial Dao endotelial

Edema Shunt lquido Proliferacin celular Shunt celular CRF y distensibilidad Vasoconstriccin. HAP

Prdida de vasoconstriccin hipxica

Hipoxemia

MECANISMOS de HIPOXEMIA
Pulmonares: Shunt: Edema, colapso, consolidacin V/Q: Hipoventilacin, prdida de la vasoconstriccin hipxica, trombosis, sobredistensin alveolar, remodelacin pulmonar tardia Extrapulmonares: SVO2 baja. Cortocircuito extrapulmonar

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

Distribucin del Edema en el SDRA

MECANISMOS de PERPETUACIN DEL SDRA


Foco inicial no controlado Traslocacin bacteriana. FOM Infecciones nosocomiales Sndrome fibroproliferativo del SDRA Dao pulmonar inducido por la ventilacin mecnica

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

SEPSIS
SRIS Secuestro de PMNn Activacin/adhesin de PMNn Migracin de PMNn (quimiotaxis)

Activacin/liberacin de enzimas y oxidantes Dao endotelial y epitelial SDRA

TRATAMIENTO del SDRA


De la enfermedad causal: Buen pronstico Embolia grasa Contusin pulmonar Sobredosis de drogas Edema pulmonar neurolgico

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

TRATAMIENTO del SDRA


Estabilizacin hemodinmica Oxigeno Balance hdrico negativo Corticoides?? Oxido nitrico Prostaciclina AINE Antagonistas de leucotrienos
PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

VENTILACIN MECNICA VM
Objetivo primordial: Saturacin de oxgeno > de 90% con FIO2 mayor o igual a 0,6.
VMNI VM convencional PFFP Tiempo Inspiratorio Prolongado Decbito prono

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

EXACERBACIN DE LA EPOC

CUSAS de EXACERBACIN EPOC


Infecciosa Alergia Inhalacin de txicos Abandono del tratamiento Aumento en la produccin de moco Insuficiencia cardiaca TEP Sedantes
PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

PROGRESION de la EPOC
Injuria
Tabaco, polucin Clearence mucociliar

Dao va area

Colonizacin bacteriana
e-EPOC

Mediadores bacterianos

Respuesta inflamatoria
PMN citoquinas

FACTORES PRONSTICOS de IR
Persistencia de hbito tabquico Cor Pulmonale: Hipoxemia Acidosis Policitemia Prdida del lecho vascular pulmonar VEF1 Comorbilidad
PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

OXIGENOTERAPIA

OXIGENOTERAPIA en IR CRNICA
Paciente con EPOC estable con PaO2 basal < 55 mm Hg en dos ocasiones por un periodo de 4 semanas. Paciente EPOC con PaO2 entre 55 y 59 asociado a:
Hipertensin pulmonar Hematocrito > 55% Sobrecarga ventricular derecha Cor Pulmonale Arritmias

IR no EPOC con PaO2 < 60 mm Hg


PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

SOBREVIDA con OXIGENO


Pacientes tratados con oxigenoterapia y grupo control Mas sobrevida con oxgeno

OXIGENOTERAPIA INDICACIONES
Hipoxemia Hipoxia Aliviar trabajo respiratorio Aliviar trabajo cardiaco

PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

ADMINISTRACIN de OXIGENO
FORMAS

Sistemas independientes del flujo Venturi: 50% Sistemas dependientes de flujo Naricera Cnula nasal Mascarilla simple Mascarilla con resevorio Cnula transtraqueal
PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

COMPLICACIONES de OXIGENOTERAPIA
Atelectasia por reabsorcin Toxicidad pulmonar por Oxgeno Displasia bronco pulmonar Fibroplasia retrolenticular Retencin de CO2
Disminucin de VE Efecto Haldane Acentuacin de los desequilibrios VA/Q
PaFi = PaO2/FiO2 FiO2 = Fraccin Inspirada de O2

Retencin de CO2