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ANATOMA DESCRIPTIVA Y TOPOGRFICA

LMITES INTERNOS:
POR ARRIBA: Cpula diafragmtica
POR DEBAJO: Estrecho superior de la pelvis. POR DETRS: columna lumbar

POR DELANTE: pared abdominal

LMITES EXTERNOS
POR ARRIBA: Lnea toracoabdominal (ap. Xif a

D7) POR DEBAJO: Lnea abdominopelviana (arcadas crurales a L4)

ESCUELA FRANCESA O LATINA

POR DELANTE 2 lneas verticales, parten del extremo externo de las ramas horizontales del pubis, llega a los extremos anteriores del la costilla X. 2 lneas horizontales, la superior une las costilla X, y la inferior se extiende de una a la otraespinailiaca anterosuperior .

POR DETRS 2 lneas verticales laterales, van desde la costilla XII hasta el tercio posterior de la cresta iliaca. Con la lnea media vertebral forman 4 zonas

ESCUELA ANGLOSAJONA

4 GRANDES ZONAS
2 LNEAS VERTICAL: media

HORIZONTAL: cruza el obligo.

1. Epigastrio. Lbulo izquierdo del hgado; una porcin de la cara anterior del estmago con parte del cuerpo, el antro y el ploro; epipln gastroheptico con la arteria heptica, la vena porta y los conductos cstico y coldoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; pncreas; arteria mesentrica superior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torcico.

2. Hipocondrio derecho.

Lbulo derecho del hgado; fondo de la vescula biliar; parte del colon transverso y ngulo heptico; extremidad superior del rin derecho y cpsula suprarrenal. Lbulo izquierdo del hgado; tuberosidad mayor gstrica; cardias; Epipln gastrosplnico; bazo; extremidad superior del rin izquierdo y cpsula suprarrenal; pequea porcin del colon descendente y ngulo esplnico; asas del yeyuno y cola del pncreas.

3. Hipocondrio izquierdo.

4. Mesogastrio o zona umbilical.


Epipln mayor; Porcin baja gstrica; colon transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta.
Parte del intestino delgado y colon izquierdo. Parte del intestino delgado y colon derecho. Epipln mayor; parte del intestino delgado; vejiga y urter, as como el tero en la mujer. Sigmoides; porcin baja del colon descendente; asas delgadas; genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas. Ciego y apndice; asas delgadas; psoas; genitales en la mujer; urter; vasos iliacos.

5. Vaco o flanco izquierdo. 6. Vaco derecho. 7. Hipogastrio.

8. Fosa iliaca izquierda.

9. Fosa iliaca derecha.

TCNICAS DE EXPLORACIN

El abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia: inspeccin, auscultacin, percusin, palpacin superficial y palpacin profunda. Se usa el diafragma del estetscopo para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto, y la campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo. La vejiga del sujeto debe estar vaca.

La persona debe estar acostada boca arriba (en decbito supino o dorsal).

El explorador utilizar una cama, o una mesa, casi rgida, en la que el sujeto tendr su cuerpo totalmente apoyado, el trax y la cabeza colocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel, los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados sobre el trax, y las piernas paralelas, con los miembros inferiores extendidos en ligersima flexin.

El examinador se debe colocar por el lado derecho, si es derecho, porque muchas de las tcnicas especiales del examen se relacionan con el hgado y otras estructuras del lado derecho.

Siga la expresin facial del paciente y su lenguaje corporal. Mantenga al paciente tibio durante el examen para evitar tensin abdominal. Examine todo el abdomen siguiendo sistemticamente un mismo orden, para acostumbrarse a las sensaciones normales de cada zona. Un mtodo de examen sistemtico pudiera ser: comenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del reloj.

Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas. Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos), sonidos vasculares. Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales. Palpacin: tono muscular, caractersticas de los rganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulacin de lquido.

INSPECCIN

Vientre ampliamente descubierto. El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, para ello se aprovechan todos los ngulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal. Observe el volumen, la forma, el relieve, la simetra, las masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrn respiratorio.

Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen. Sentado, o inclinado mire el abdomen tangencialmente, para evaluar su contorno y los movimientos peristlticos. El abdomen normal es simtrico, a cada lado de su lnea media. En individuos delgados pueden verse la pulsacin de la aorta abdominal en la lnea media y los movimientos peristlticos. No deben haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirrgicas. Pueden hallarse estras, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tumores abdominales y la enfermedad de Cushing. La respiracin es abdominal en los hombres.

Los contornos alterados del abdomen son:


1. Distensin generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensin gaseosa. 2. Distensin de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovrica. 3. Distensin generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical. 4. Abdomen excavado: emaciacin, reemplazo de la grasa subcutnea con msculo.

AUSCULTACIN
Identificar los ruidos normales y patolgicos del abdomen. Se podr realizar la auscultacin inmediata (casi desechada) y la mediata, bien con el estetoscopio simple, de tipo obsttrico, o con el estetoscopio biauricular, de uso comn. Oiga los ruidos intestinales con el diafragma del estetoscopio. Si los ruidos estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroareos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min. Use la campana para or los sonidos vasculares y los roces del abdomen. Los sonidos vasculares y los roces no son hallazgos normales.

PERCUSIN

Se realiza con el enfermo acostado boca arriba. Identificar los distintos sonidos abdominales. Los golpes de percusin se difunden fcilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad. La percusin se hace recorriendo todo el vientre, con el propsito de tener una impresin de conjunto. Percuta sistemticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los rganos slidos abdominales. El sonido timpnico indica gas en el intestino subyacente.

PALPACIN
No se debe ser brusco o violento en la palpacin, pues al lastimar, se desencadena una contraccin refleja y temor, que impedirn hacer un buen examen. Colocando una mano, o las dos, sobre el vientre y manejando los dedos de forma variable, se deprime y moviliza la pared del abdomen y de ese modo, se recoge una serie de sensaciones que informan ms o menos sobre el estado normal o patolgico de la pared, as como de los rganos incluidos en la cavidad abdominal.

REQUISITOS INHERENTES AL EXAMINADO


El sujeto debe estar acostado con la mayor relajacin abdominal posible. Cualquier movimiento del sujeto, al ponerse nervioso, determina contracturas musculares. La respiracin debe ser tranquila y amplia, con el pecho elevado para ayudar a la relajacin del abdomen. A pesar de estas instrucciones, puede suceder que al iniciar el examinador la palpacin, a veces solo con el gesto de mover sus manos, el enfermo, por reflejo, a partir de un sitio afectado, de una zona dolorosa o estrictamente como punto de partida psquica, establezca un estado de hipertona parcial o global, que dificulte o impida la palpacin. Si el sujeto es muy sensible y padece de cosquillas o est muy ansioso por el proceder, comience palpando con la propia mano de este, debajo de la suya.

REQUISITOS EN CUANTO AL EXPLORADOR


Debe colocarse preferentemente a la derecha del enfermo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la camilla, o de pie si el enfermo est de pie. Sus brazos y antebrazos deben formar un ngulo obtuso, no recto ni agudo, ya que en estas ltimas posiciones los movimientos de las manos estaran forzados y podran ocasionar contracturas musculares que le dificultaran la percepcin. Debe actuar con delicadeza para ganarse la confianza del sujeto y evitar que este se ponga nervioso; sus manos deben tener una temperatura agradable; si fuere necesario podr calentarlas previamente. Las uas deben estar recortadas. Debe palpar, no pinchar ni hacer presiones molestas o contraproducentes.

MANIOBRA APLICABLE EN LOS CASOS DE PALAPCIN APARENTEMENTE IMPOSIBLE POR HIPERTONA PARIETAL Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de talco, para facilitar el deslizamiento manual.

Utilizar el mtodo de Galambos, que consiste en deprimir el abdomen con una mano, a una distancia no mayor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la otra mano.

Aplicar anestesia local, o anestesia general. Realizar la hipnosis del paciente.

PALPACIN DE LA PARED ABDOMINAL O CONTINENTE (PALPACIN SUPERFICIAL)

La palpacin superficial monomanual consiste en el uso de una mano, la derecha o la izquierda segn el examinador; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer una presin suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudando con los dedos en un plano oblicuo o de penetracin, as como con el borde cubital o radial. Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. Mediante esta operacin se capta si existen o no, alteraciones de los distintos planos que integran la pared. Se podrn explorar posibles abovedamientos localizados o masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies. Para ello, mientras palpa la masa, pida al paciente que levante la cabeza y los hombros, como si tratara de incorporarse. Si la masa contina palpable, est en la pared abdominal.

Se explora el espesor de la pared pellizcndola con los dedos. Debe palparse el msculo rectoabdominal, que comprende dos grandes msculos centrales, a los lados de la lnea media y unidos en ella. Con la palpacin superficial, estos msculos abdominales deben sentirse relajados Se exploran tambin los orificios naturales, las posibles soluciones de continuidad de la pared y la lnea media abdominal. En la lnea media o a nivel de cicatrices operatorias, se exploran con los dedos y bordes de las manos las posibles eventraciones. Se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones inguinales.

Se palpa el orificio detallando sus caractersticas y se hace toser o pujar al enfermo, para provocar posible salida de rganos a travs de los orificios herniarios. Se debe explorar en esta etapa de la palpacin, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provocado superficial. La comprobacin de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se har mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la ua, mota de algodn. La reaccin del paciente puede ser verbal o a travs de la expresin facial. Carnett, aconseja, con el fin de comprobar si un dolor provocado en la pared depende de algn rgano intracavitario, que el enfermo levante la cabeza o los pies o que proyecte el vientre hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar el dolor y la reaccin hipertnica, si estn determinados por una alteracin de la pared abdominal

TENSIN ABDOMINAL

Fenmeno de equilibrioentre la presin intracavitaria determinada por la distensin de las vsceras y la resistencia de la pared que trata de contenerla. Se palpa con la mano derecha en distintos sitios del vientre, colocndola de plano y usando los dedos para ejercer cierta presin contra la pared. La mano debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo y esta palpacin puede hacerse en las distintas posiciones del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado, de pie, etc.

PALPACIN VISCERAL INTRACAVITATORIA O DEL CONTENIDO (PALPACIN PROFUNDA)

El sujeto se mantiene acostado en decbito supino; se emplea el decbito lateral, si se desea llevar un rgano a la lnea media, para de ese modo, hacerlo ms superficial y de mayor movilidad. La posicin de pie o la sentada, favorecen el descenso de las vsceras; se debe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante para buscar mayor relajacin. En la inspiracin, el diafragma baja, la presin intraabdominal aumenta y se dificulta la palpacin. En la espiracin, sucede todo lo contrario, la palpacin es ms fcil y aprovechable. Las vsceras se deslizan debajo de los dedos en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que es el ms adecuado. Se puede realizar con una mano (monomanual) o con las dos manos (bimanual).

TIPOS DE PALPACIN BIMANUAL


Con los dedos ndices en contacto. Con las manos superpuestas. Anteroposterior o de peloteo. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.

CON LOS DEDOS NDICES EN CONTACTO


Divergir las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor soltura. Las manos deben tener cierto grado de oblicuidad, sobre el abdomen para ganar la profundidad necesaria en la palpacin de las vsceras.

PALPACIN BIMANUAL CON LAS MANOS SUPERPUESTAS

Tiene como objetivo vencer cierta resistencia de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola mano, la de abajo.

PALPACIN BIMANUAL ANTEROPOSTERIOR O DE PELOTEO


Aplicable a los flancos. Con esta palpacin, la mano que est detrs empuja hacia delante las vsceras exponindolas a la mano que palpa.

MANIOBRA DE DESLIZAMIENTO

Se facilita arrastrando la piel por encima de la punta de los dedos para dejar all plegado el excedente de piel. De este modo se profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movimientos respiratorios y as los dedos al deslizarse, palpan los segmentos deseados y aprecian las posibles alteraciones. Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la palpacin del hgado y el bazo, que estn situados ms superficialmente y por debajo y en contacto con el diafragma.

OPERACIONES PARA REALIZAR LA PALPACIN PROFUNDA 1. Puede usarse la palpacin monomanual o la


bimanual con los ndices en contacto. Utilizando la palpacin monomanual y con la misma posicin de la mano que para la palpacin superficial, palpe profundamente los cuadrantes abdominales, pero evite con los movimientos pinchar con los dedos; utilice toda la superficie flexora de los dedos, deprmalos todos a la vez, con un movimiento flexor de las articulaciones metacarpofalngicas. Anime de nuevo al examinado a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. Si el abdomen es difcil de deprimir repita la palpacin, colocando una mano sobre la otra (palpacin bimanual con las manos superpuestas).

2.

3.

MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN ABDOMINAL NORMAL

Inspeccin: abdomen plano, simtrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones. Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares. Percusin: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal. Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no masas palpables.