Epidémiologie et prévention des infections urinaires nosocomiales

Docteur Joseph HAJJAR Service d’hygiène et d’épidémiologie Centre hospitalier de Valence

Introduction
• IN « type » sur dispositif invasif • La plus fréquente des IN • Faible morbidité ou mortalité
– Gravité liée à la co-morbidité – Réservoir microbien

• En partie évitable • Coût
– Durée supplémentaire de séjour 1 à 2 j – 600 à 800 €

Définitions de l’IUN – 100 recommandations • Définition de l’infection nosocomiale • Bactériurie asymptomatique • Bactériurie symptomatique – Fièvre (>38°C) sans autre localisation infectieuse et/ou envie impérieuse et/ou dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension sus-pubienne ET – Uroculture quantitative + (105 µorg/ml) sans plus de 2 µorg isolés OU uroculture quantitative + (103 µorg/ml) avec leucocyturie (104 leucocytes/ml) .

brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne.Définitions de l’IUN – CC 2002 • Colonisation urinaire – Présence de µorg dans l’arbre urinaire sans signes cliniques – A préférer au terme de bactériurie asymptomatique • Infection urinaire – Un des signes suivants : fièvre (38°C) impériosité mictionnelle. en l’absence d’une autre cause infectieuse ou non ET – Une uroculture positive • IUN – Acquise dans une structure de soin ou liée à la prise en charge du patient – Flore endogène dans 2/3 des cas . pollakiurie.

Nouvelles définitions des IAS • Exclure la notion de colonisation et de bactériurie asymptomatique – Absence de signes cliniques associés – Fréquente chez les sujets âgés et chez le sujet sondé – Diagnostic très dépendant de la volonté de sa recherche • IAS (y compris IN) .

Nouvelles définitions des IAS .

Nouvelles définitions des IAS .

3% • Sauf en réa PNEU (43.4% de patients sondés) .63% (9.Epidémiologie • Surtout de la prévalence avec des comparaisons difficiles en raison des méthodologies • ENP 2006 – IU symptomatique = 30.2%) et ISO (40.22% (9.6%) – Prévalence = 1.4% de patients sondés • ENP 2001 – IU symptomatique = 16% – Prévalence = 1.

0/1000 j de sondage 11 j après l’entrée et le sondage Augmentation des Candida et des BMR .Epidémiologie • Réa-RAISIN 2005 – – – – 80% de sondés IU = 8.

cutanée.Physiopathologie • Sauf les derniers cm de l’urètre distal. génitale • En absence de sonde mécanisme d’acquisition – Voie ascendante urinaire • Cas particuliers (cystoscopie. étui pénien) . l’arbre urinaire est stérile – Flores digestive. KT suspubien.

Physiopathologie • En présence de sonde. 4 mécanismes – Lors de la mise en place de la sonde – Voie endoluminale • Prépondérante si système ouvert – Voie extraluminale (système clos) • Migration des germes du périnée vers la vessie à la surface externe de la sonde • Diminuée depuis système clos • 3 à 10% / jour de sondage (avec 100% à 30j) – Voie lymphatique ou hématogène .

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Facteurs de risque • Rôles des sondes – Altération de la défense vésicale – Présence permanente d’un résidu urinaire – Biofilm .

4 .6 2.8 2.3 2.7 2.0 1.3 2.1 – 0.2 – 2.0 – 5.9 0.5 2.1 – 6.4 2.1 – 2.0 2.5 – 3.0 – 4.3 – 2.Facteurs de risque Facteur de risque Cathétérisation > 6 jours Sexe féminin Mise en place cathéter en dehors du BO Service d’urologie Autres sites infectés Diabète Dénutrition Insuffisance rénale Stent urétral Mesure de la diurèse Sac de drainage au-dessus du niveau de la vessie Utilisation d’antibiotiques RR 5.4 2.

Clin Infect Dis 2001.32:851-854 . Guide to development of practice guidelines. étude descriptive ou résultats d’un consensus de professionnels Kish MA. résultats d’une expérience clinique.Mesures préventives • Recommandations de la CC 2002 – Force de la recommandation • • • • • A = Il est fortement recommandé de faire B = Il est recommandé de faire C = Il est possible de faire ou de ne pas faire D = Il est recommandé de ne pas faire E = Il est fortement recommandé de ne pas faire – Niveau de preuve • I = Au moins un essai randomisé de bonne qualité • II = Au moins un essai non randomisé ou une étude cas/témoins ou une étude multicentrique ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d’études non contrôlées • III = Opinion d’expert.

A-II • Promouvoir la désinfection des mains par un programme de formation continue. A-II • Efficacité démontrée d’un programme de surveillance. E-II . B-II • Désinfection par friction avec PHA fortement recommandée. A-II • Isolement géographique des patients sondés infectés ou colonisés.Recommandations générales • Limiter au maximum et reconsidérer chaque jour les indications et la durée du sondage. A-II • Proscrire le port permanent de gants non stériles sans changement entre les malades.

E-II • Ne pas utiliser de cathéters enduits d’antibiotiques. E-I . B-III • Ne pas procéder à un changement systématique et programmé de la sonde. gants et matériels stériles). B-II • Maintenir le sac à urines en position déclive. D-III • Ne pas faire de lavage-irrigation (sauf manœuvre urologique).Chez le sondé • Mettre en place un sondage en système clos. A-II • Poser la sonde à demeure avec asepsie (désinfection des mains. C-III • Réaliser une toilette quotidienne avec un savon doux médical.

D-III • Ne pas ajouter un antimicrobien au lubrifiant lors de l’insertion de la sonde. D-III .Chez le sondé • Ne pas utiliser de cathéters imprégnés d’argent. D-III • Ne pas instiller d’antiseptiques dans les sacs à urines.

B-II • Préférer le KT sus-pubien en post-opératoire immédiat (sauf urologie) à la sonde à demeure de courte durée.En chirurgie • Ne pas réaliser de sondage à demeure pour la césarienne. D-III • Préférer le sondage intermittent à la sonde à demeure en chirurgie orthopédique prothétique. A-II . E-I • Dépister et traiter les colonisations urinaires avant un acte diagnostique du bas appareil urinaire. B-II • Ne pas faire d’antibioprophylaxie pour la cystoscopie à visée diagnostique isolée.

A-II • Ne pas réaliser une antibioprophylaxie en cas de lithotritie endocorporelle à urines stériles. C-III • Réaliser une antibioprophylaxie en cas de biopsie de prostate. A-I • Dépister et traiter les colonisations urinaires avant ablation d’une sonde double J. A-III – Intérêt non établi d’une antibioprophylaxie avant ablation d’une sonde double J.En chirurgie • Administrer une antibioprophylaxie pour la résection endoscopique de prostate. D-II .

C-III • Préférer l’échographie sus-pubienne pour mesurer le résidu vésical. D-III • Préférer l’étui pénien quand il est médicalement possible. B-III • Préférer le sondage intermittent.Alternatives au sondage à demeure au long cours • Ne pas utiliser le KT sus-pubien. B-III .

B-III • Préférer le sondage intermittent quand il est possible en alternative au sondage à demeure L’incontinence n’est pas une indication de sondage ! .Sujet âgé • Promouvoir la rééducation comportementale.

Vessie neurologique • • • • • • • • • Adaptation du mode mictionnel Autosondage propre > hétérosondage Sondes auto ou prélubrifiées Désinfection du méat avant sondage non nécessaire Antibioprophylaxie non recommandée Utilisation du jus de canneberge. coli en cours d’évaluation . de l’acide ascorbique KT sus-pubien comme alternative à la sonde à demeure Sondage intermittent préférable à la sonde à demeure Inoculation intravésicale d’E.

ECBU • Méthodes de recueil – Ponction sus-pubienne – Milieu du jet. sondage si incontinence. opercule spécifique du collecteur. étui pénien • Nécessité d’une toilette convenable ou d’une désinfection (opercule) • Transport dans les 2 heures (T° ambiante) sinon dans les 24 H (conservation à 4°C) .

BU • Au lit du malade • VPN > 95% • Négative si les 2 plages de réaction ne virent pas – Leucocyte estérase – Nitrate réductase • Pas chez le sondé ou en cas de vessie neurologique (présence de leucocytes) .

En résumé • Mesures d’efficacité démontrée – limiter le sondage aux indications validées – drainage vésical clos – asepsie lors de la pose – minimiser traumatisme urètre – surveillance taux d ’IUN – antibiotiques en prophylaxie – sac déclive • Mesures d’efficacité probable – alternatives au sondage vésical : cathétérisme suspubien. sondage intermittent – formation des personnels . étui pénien.

En résumé • Mesures d’efficacité possible – cathéters enrobés – flore bactérienne de substitution – isolement géographique • Mesures d’efficacité non démontrée – jonction sonde sac scellée – lubrifiant. antiseptiques – hydratation patient – fréquence changement sonde et sac .