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ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

DR JAIRO NAVAS SILVA


DOCENTE UDES

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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10.

Edad avanzaday la inmovilizacin o reposo prolongado en cama Falla cardiaca Traumatismos:fx coxofemorales, pelvis, tibia y raquis. Quemaduras graves. Tromboflebitis profunda en puerperio y 1 mes postpartum Carcinomas de cualquier indole ( Pulmn,estomago,urinarios) Anticonceptivos orales Enfermedades con hipercoagulabilidad (deficiencia de proteina C y S, sindrome antifosfolipidos, enf. Mieloproliferativas ) Sindrome de CID disfibrinogenemias Venulitis ( tromboangiitis obliterante, enf de becet, homocistenuria )

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

1.

TVP DE VENA ---FEMORAL

1.

Dolor en la regin correspondiente, dilatacin de venas superficiales del muslo, edema de la pierna

2.

TVP VENA -------ILIACA

1.

Edema del muslo es masivo, piel distendida,toma color blanquecino flegmasia alba dolens

En casos graves en aumento de la presion en los compartimientos es capaz de producir alteracion en el riego arterial y producir gangrena la cual se denominado la gangrena venosa flemasia celurea dolens (sindrome de Gregoire )

Oclusin venosa masiva flegmasia cerulea dolens


Afeccion rara Variante de la anterior

Esta ocluido todo el retorno venoso de la extremidad


Inicio repentino Dolor agudo en toda la extremidad Cianosis, edema Puede afectar pulso Puede llegar a gangrena

Flegmasia alba dolens.(.trombosis venosa no complicada) Flegmasia cerulea dolens (sindrome de Gregorie).

CLINICA TVP
EDEMA DEL MIEMBRO AFECTADO DOLOR E INCAPACIDAD DE LA MARCHA GANGRENA EN LAS TVP SEVERAS( FLEMAGSIA CERULEA DOLENS ) SIGNO OLLOW SIGNO HOMANS SIGNO LOWENBERG

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA SIGNO DE OLOW


SIGNO DE HOMAN Dolor en los msculos gemelos a la dorsiflexin forzada del pie SIGNO

DE LOEWENBERG

Maniobra de Loewemberg
Enrollar el manguito de tensiometro en el miembro afectado Inflarlo lentamente

Paciente normal no siente molestia hasta cuando la presin llega a 150 mmhg. Si el paciente siente dolor a presiones bajas de 50-100 mmhg es positivo y sospechar T V P

Diagnstico diferencial
Mltiples situaciones generales y locales pueden simular una TVP al presentar sntomas similares a los descritos. De hecho se ha acuado el trmino de pseudotrombosis para denominar a todos ellos Tromboflebitis superficial Sndrome postrombtico Quiste de Baker Hematoma muscular (sndrome de la pedrada) Linfedema Linfangitis y erisipelas Sndrome compartimental Edemas sistmicos: insuficiencia cardiaca congestiva, neuropatas, hipoproteinemias, etc. Edemas locales: traumticos, infecciosos, alrgicos, etc. Compresin venosa extrnseca: tumores, exostosis sea, etc. Fstulas arterio-venosas Simulacin

El signo de Homans y la maniobra de Loewemberg ocacionalmente pueden ser negativos en presencia de T V P y no son especificos porque pueden estar en otras patologias ejemplo:miositis, desgarros musculares, abscesos, etc.

TEP

Es importante pensar en la posibilidad de padecer esta enfermedad.

En ocasiones el diagnstico ser muy sencillo y en ocasiones puede ser muy complejo llegar el diagnstico porque simulan a un infarto miocardio, a una crisis de asma bronquial o a una neumona.

Sospecha clnica

Se establece sobre la base de los sntomas y signos iniciales que presenta el paciente, junto con la presencia o no de factores de riesgo de ETV. Los sntomas y signos son sensibles pero poco especficos. La presentacin clnica va desde silente hasta condicionar inestabilidad hemodinmica, en funcin de la magnitud de la embolia. Los sntomas y signos ms frecuentes son la disnea, la taquipnea y el dolor torcico.

Grados de severidad clnica

TEP menor, se produce por mbolos pequeos. En ocasiones silente o con escasa sintomatologa, disnea de esfuerzo, dolor tipo pleural, ocasionalmente hemoptisis. No hay fallo cardiaco derecho, no hay hipotensin. TEP submasivo, se presenta con estabilidad hemodinmica pero pueden presentar signos o sntomas de disfuncin ventrculo derecho. Mortalidad 10%. TEP masivo, se produce por una obstruccin de la circulacin pulmonar mayor al 50%, hay sobrecarga ventrculo derecho, hay hipotensin e hipoxemia que puede producir un sincope. Mortalidad 35%. Paro cardiaco, con una mortalidad 80%.

FISIOPATOLOGIA

AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO HIPERVENTILACION ALVEOLAR AUMENTO DE RESISTECIA DE LAS VIAS AEREAS POR CONSTRICCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS DISTALMENTE A LOS BRONQUIOS DISTENSIBILIDAD PULMONAR DISMINUIDA POR UN EDEMA PULMONAR, UNA HEMORRAGIA PULMONAR, O LA PERDIDA DEL TENSOACTIVO. SOBRECARGA DEL VENTRICULO DERECHO DISMINUCION DEL LLENADO DEL VENTRICULO IZQUIERDO HIPOXIA TISULAR FALLA VENTRICULAR DERECHA ISQUEMIA:PRESION DEL VD COMPRIME LA ARTERIA CORONARIA DERECHA,PERFUSION SUBENDOARDICA

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS Cambios en la circulacin sistemica y funcin cardiaca


HIPOTENSION ARTERIAL

TAQUICARDIA
SOBRECARGA Y DILATACION DEL VD AUMENTO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL

CAMBIOS DE LA GEOMETRIA DE VENTRICULO IZQUIERDO

MANIFESTACIONES CLINICAS
DOLOR PLEURITICO DISNEA ASOCIADOS A FALLA VENTRICULO DERECHO

ECODOPPLER VENOSO DE LA EXTREMIDAD AFECTADA ECOCARDIOGRAMA

TAC TORAX HELICOIDAL


GAMMAGRAFIA PULMONAR VENTILACION / PERFUSION

ANGIOGRAFIA PULMONAR

Manifestaciones radiolgicas

La Rx. Trax puede ser normal en el 10-15 % de los casos. Tiene un valor limitado para el diagnostico de TEP.

La mayor utilidad es poder descartar otras patologas capaces de simular, una enfermedad tromboemblica.

RADIOGRAFIA DE TORAX
ATELECTASIAS LINEALES ELEVACION DEL DIAFRAGMA DERRAME PLEURAL ENSANCHAMIENTO DE ARTERIA PULMONAR ( signo de Fleishner ) SIGNO DE WESTERMARK SIGNO DE HAMPTON

Radiologa

Tromboembolia sin infarto, se produce oligohemia perifrica (signo de Westermark), aumento de calibre de una arteria pulmonar principal (signo de Fleishner) , opacidades lineales que representan atelectasias, desplazamiento cisuras, elevacin diafragma.
Tromboembolia con infarto pulmonar, son zonas segmentarias de consolidacin asociada a prdida de volumen. Consolidacin cuneiforme y homognea con base pleural (joroba o giba de Hampton). Estas lesiones son ms frecuentes en los segmentos basales. Derrame pleural, se observa en un 40% de los casos, la mayora son exudados, por aumento de permeabilidad capilar debido a la isquemia pleural. Suelen ser derrames pequeos o medianos y unilaterales.

Exploraciones complementarias
Situaciones en las que la concentracin plasmtica de Dmero-D puede estar elevada:

Embolia pulmonar. Trombosis venosa profunda. Sepsis. Neoplasia. Ciruga reciente. Politraumatismo. Insuficiencia cardaca. Sndrome coronario agudo. Cirrosis heptica. Insuficiencia renal. Gestacin. Ictus cerebral isqumico. Isquemia arterial perifrica. Edad avanzada. Crisis drepanocticas.

GASES ARTERIALES

AngioTAC

TAC helicoidal es en la actualidad la prueba ms importante y que con ms frecuencia se utiliza para el diagnstico.
Permiten una adecuada visualizacin de las arterias pulmonares hasta el nivel segmentario y en ocasiones incluso subsegmentario. Tambin se pueden visualizan las venas de los miembros inferiores.

Aporta informacin sobre la gravedad del cuadro, permite evaluar el tamao del VD.
Permite diferenciar otros procesos que podran confundirse con esta entidad. Rentabilidad de la prueba, sensibilidad 90%, especificidad 96%.

Debe individualizarse su utilizacin en insuficiencia renal (debido al contraste).

TRATAMIENTO
MONITORIZACION ANTICOAGULANTE ORAL: Warfarina BOLO DE HEPARINA 80 U / Kg INFUSION DE HEPARINA 18 U / Kg / Hora TROMBOLISIS EMBOLECTOMIA FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR

TERAPIA DE SOPORTE

OXIGENO SI HAY HIPOXEMIA HIPOTENSION Y GASTO CARDIACO BAJO: que no responden a fluidoterapia iniciar tratamiento con dopamina-dobutamina REPOSO ABSOLUTO y deambulacin al 5 dia Evitar estreimiento Analgesia si hay dolor Elevacin de MMII NO medias elasticas de compresin la primera semana

FIN