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FALTA DE CONTROL

PROGRAMAS INADECUADOS ESTANDARES INADECUADOS DEL PROGRAMA CUMPLIMIENTO INADECUADO DE ESTANDARES

CAUSAS BASICAS

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS

ACCIDENTE

PERDIDAS

FACTORES

PERSONAS CONTACTO CON ENERGIA O SUBSTANCIA

PERSONALES
FACTORES DEL TRABAJO

CONDICIONES INSEGURAS

PROPIEDAD

PROCESO

Pre Contacto

Contacto Post Contacto

No se implementaron programas de respuesta ante una emergencia. Poca inversin en implementar brigadas de emergencia, medidas y zonas de seguridad. Falta de comunicacin entre jefes de turnos.

La normatividad no inclua capacitar continuamente a los trabajadores para los diferentes tipos de situaciones que podan suceder ; se enfocaron en la produccin y gestin.

No se cumpla eficientemente los procesos, por ejemplo: el supervisor no inform que la bomba A estaba en mantenimiento y que una Vlvula fue removida y no sellada, simplemente el mismo firm el permiso.

Las plantas anexas a Pipper a pesar de haberse percatado del incendio siguieron bombeando petrleo a la empresa , generando que este aumente en vez de disminuir.

Encargado de rea de supervisin y mantenimiento firm la autorizacin y la archivo sin comunicar a su superior. Falta de cooperacin y responsabilidad en el rea

Un factor decisivo fue que las plataformas Tartan y Claymore siguieron bombeando gas y petrleo a Piper Alpha hasta la ruptura de la tubera por el calor de la segunda explosin

La vlvula de escape de presin fue llevado a mantenimiento y esta quedo sellada con un collarn provisional. El supervisor no comunic de las fallas que tena la vlvula y al entrar el siguiente turno la pusieron en funcionamiento.

Sistema de aviso desorganizado. Sistema contra incendio manual, lo que no permiti su accionamiento en el momento de la explosin.

El desastre comenz con un procedimiento rutinario de mantenimiento para controlar una vlvula de seguridad en una bomba secundaria de propano condensado La vlvula fue retirada y reemplazada por una brida ciega provisoria No tuvieron todo el equipo necesario hasta despus que termin el turno Se autoriz a los trabajadores a completar la tarea al da siguiente Esa noche, ms tarde, la bomba de condensado fall y el personal de la sala de control no saba que se haba realizado el mantenimiento, por ello encendieron la bomba secundaria de condensado. La brida provisoria no era adecuada Se produjo la fuga de productos de gas, se incendiaron y explotaron.

La brida provisoria que se le coloco en reemplazo de la vlvula no era adecuada y cuando se puso en funcionamiento , la vlvula no soporto la presin del gas y se produjo la fuga de productos de gas, se incendiaron y explotaron.

Propiedad

Prdida de Material. Prdida de maquinaria costosa.

Proceso

La empresa quedo inhabilitada

Personas

Muerte de personal De las 228 personas solo 65 sobrevivieron.

Podemos concluir que los

factores humanos y la cultura de seguridad y prevencin, deben considerarse como parte fundamental de cualquier sistema de gestin en una empresa.

Tambin rescatamos que

ARMAS VERGEL, ISABEL BOZA CISNEROS, CHRISTIAM GUEVARA PINO, ANDREA

el anlisis der riesgos es muy importante para prevenir accidentes, ya que si en la PIPPER se hubiese realizado este anlisis se hubiese podido evitar este fatal desenlace.

MIRANDA FELIPE, ERICK


ROSAS RUIZ, LISSET VILLACORTA VILLANUEVA, JULIO