MAMA : CISTOESTEATONECROSIS. GINECOMASTIA DISPLASIA MAMARIA CICLICA. PATOLOGIA DE LA LACTANCIA.

Dr. Gustavo Alarcn Pino UPT 2013

CISTOESTEATONECROSIS:
NECROSIS GRASA DE LA MAMA O GRANULOMA LIPOFGICO

- Afeccin rara y benigna, no supurativa del TCSC de la mama, secundaria a traumas accidentales, quirrgicos. - Su importancia radica en que clnica y Rx puede simular un Cncer de mama. - 1920 se operan a dos mujeres : mastectoma radical y a la anat. patolog. se encuentra solo necrosis grasa y se comienza a poner ms atencin sobre esta patologa. - Ms fcte. en mamas voluminosas y pndulas. Edad > 50 aos, siendo muy raro antes de los 30 aos, afecta general mente en la unin de los cuadrantes superiores.

Etiologa : - Traumatismos 60 %; prendas de apretadas, objetos que se llevan bajo el brazo, golpes sobre las mamas, acc. transito por el cinturn de seguridad. - No se conoce, puede ser post Qx de la mama 40%; tumerectomias, mamo plastia reductora, reconstruccin mamaria, biopsias, ruptura o aspiracin de quistes, Tx con anticoagulantes y radioterapia. Patogenia : el trauma produce un hematoma con compresin vascular e isquemia de TCSC que producen zonas circunscritas de necrosis grasa de 20 40 mm de dim. Y con formacin de cidos grasos y jabones; y en una 2 fase aparece una lipasa con accin irritante que produce lisis y formacin de un granuloma lipofgico el que se puede calcificar o hialinizarce con una reaccin de tj. conectivo que lleva a la fibrosis. +

Anatoma Patolgica : Inicio; zona dolorosa asociada a equmosis y posteriormente aparece atrofia y retraccin luego el tumor resulta palpable siendo blando, o firme con retracciones de piel, amarillo claro que simula un Ca escirroso, al corte reas blanco nacaradas fibrosas, con cavidades pseudoqusticas con lisis grasa, reas amarillentas por la colesterina, otras ocres por la hemosiderina y calcificaciones. Al microscopio; extensas zonas de fibrosis con proliferacin de cel. gigantes a cuerpo extrao, macrfagos rodeando a pseudoquistes llenos de grasa licuada. Tardamente hay cicatrizacin colagenosa con presencia de histiocitos granulosos rodeados de quistes de aceite de diferentes tamaos, con material lpido libre por necrosis de los lipocitos.

Necrosis grasa

Necrosis grasa: Quiste oleoso. (a) mamografa: imagen nodular de centro radiolcido (*), con paredes calcificadas y contornos en parte espiculados (cabeza de flecha). Sealizacin con hilo metlico de cicatriz cutnea; (b) en la correlacin ecogrfica se observa imagen qustica de paredes finas con formacin mamelonada hiperecoica (*) y ecos internos (cabeza de flecha); (c) ecografa en otra paciente muestra quiste con mamelones irregulares en la pared (*).

CLINICA :

- Mujeres en edad media, c/s antecedente de traumatismo, consultan por tumoracin dura discretamente dolorosa que produce retraccin de la piel, y del pezn ocasionalmente piel de naranja. - Aparece masa palpable de consistencia firme o dura c/s retraccin de piel o pezn, c/s eritema cutneo, equimosis (til para el Dx), y adenopatas axilares. - Puede ser superficial, subcutnea en mamas obesas y pndulas en cuadrantes superiores, y puede haber secrecin por el pezn asociada.

DIAGNOSTICO : Buena Hist. clnica. - Mamografa; uno a mas imgenes de masas qusticas, de tamao variable, con una parte central hipo densa rodeada por una pared tenue fibrosa, con calcificaciones puntiformes en su interior (en botn) generalmente subcutneas, aunque tambin profundas. (descartar NM). -Ecografa: da muy buenas imgenes, Sirve como gua para PAAF. - Puncin aspirativa; PAP : frotis sucio por detritus, componente inflamatorio linfocitos, histiocitos, macrfagos multinucleados, cel. gigantes y material oleoso. - Biopsia : definitiva en casos de duda. DIAG. DIF. : - Displasia mamaria. - Adenosis mamaria. - Enf. Qustica de la mama - CA de mama. TRATAMIENTO : Extirpacin quirrgica local muchas veces es diagnstico teraputico.

GINECOMASTIA:

Es la hipertrofia de la gland. mamaria en el hombre (uni o bi lat.), que remeda la mama femenina en su forma pero no en su estructura histolgica ni en su funcin. Es de naturaleza benigna y la forma idioptica es la ms comn se presenta en la adolescencia (14 17 aos) y este aumento no llega a ser aparente hasta medir mas de 2 cm. La mayora no deben considerarse patolgicas ya que es comn el crecimiento de la mama en los hombres.

A.- GINECOMASTIA FISIOLOGICA : Es por exceso

de estrgenos en el organismo en relacin a la testosterona. Ocurre en tres fase de la vida : 1. Perodo Neonatal; por accin estrognica en el parnquima mamario del neonato. Persistencia anormal del estmulo materno (H. placentarias). 2. Adolescencia ; por exceso de estriol en relacin a la testosterona. Es transitoria en el 65% de adolecentes (14-15 aos).Es por desarrollo testicular normal con un aumento breve de los niveles de estrgenos secundario a aumento de testosterona. Este aumento se resuelve en 1 a 2 aos si es ms pensar en trastornos hormonales: tumores testiculares secretor de estrgenos; Orquiectoma; Ingesta de esteroides anablicos; Sind de Klinefelter (atrofia testicular anespermia)

3. Senescencia ; por hipofuncin testicular con disminucin de la testosterona y con hiper estrogenismo relativo con aumento del depsito graso.

B.- A NIVEL PATOLGICO : Por transt. Sistmicos que se asocian a ginecomastia: obesidad, Insuf. Renal Crnica, Hipertiroidismo, enf. hepticas (cirrosis alcoholica y no alcohlica), tumores adrenales y Enf. Pulmonares. C.- FRMACOS Y DROGAS RELACIONADOS CON GINECOMASTIA: Alcohol, anfetaminas, Agentes quimioterpicos, cimetidina, digital, isoniacida, hidroxina, metildopa, marihuana, opiacios, fenotiacinas, reserpina, espironolactona, antidepresivos tricclicos. D.- CASOS FAMILIARES: con fact. genticos, predisponentes. E.- IDIOPATICOS : un elevado porcentaje.

 FISIOPATOLOGIA :
1. Hay aumento de actividad estrognica; evidente en la ginecomastia iatrognica por add. de estrgenos. 2. Hiperestrogenismo real; Tumores que aumentan la produccin estrognica (testiculares o corteza suprarrenal). 3. Hipoandrogenismo relativo; alteracin de la produccin de andrgenos (Sind. de Klinefelter y de Reifeintein). 4. Por add. de andrgenos (paradjico), es por alteracin del metabolismo heptico que transforma los andrgenos en derivados iatrognicos. 5. Teora Di encfalo - hipofisario por la produccin de MAMO- TROFINA, en determinadas circunstancias.

- Pocas estructuras ductales de la mama del varn, crecen se alargan y ramifican con una envoltura de Tj. conjuntivo. - Hay incremento de elementos glandulares y del estroma con distribucin regular. - En el varn pber es generalmente unilateral (12 a 17 aos). - En la senectud es bilateral y asimtrica. - En obesos tiene que haber +de 2 cm. de Tj. mamario sub areolar antes de confirmar la ginecomastia (Rx). - La ginecomastia no predispone al CA de mama. - En contraste el Hipoandrogenismo de la Insuf. Testicular Primaria del Sind. de Klinefelter (47XXY), se asocia con un aumento en el riesgo de CA de mama. - Se pueden encontrar masas no sensibles, con reas locales de dureza irregular o asimetra, pero pueden sugerir CA de mama temprano en un varn de edad avanzada.

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE LA GINECOMASTIA: I. Estados de exceso de estrgenos : A.- Origen gonadal: 1 - Hermafroditismo verdadero. 2 - NEO del estroma gonadal no germinal del testculo : a) Cl. Intersticial de Leyding. b) Cl. de Sertoli c) Granulosa de la teca. 3 - Tumores de Clulas germinales: a) Coriocarcinoma b) Seminoma Teratoma. c) Carcinoma embrionario. B.- Tumores no testiculares : 1.- Piel, nevo. 2.- Neoplasia cortico suprarrenal. 3.- Ca pulmonar. 4.- Ca hepatocelular.

C.- Transtornos endocrinos: Insuf. testicular. Hipertiroidismo. D.- Enfs. hepticas: Cirrosis alcohlica y no alcohlica. II.- Estados de Deficiencia Andrognica : A.- Causa de senescencia con la edad. B.- Estados de Hipoandrogenismo (Hipogonadismo): 1. Insuf. Testicular Primaria: a) Sind. de Klinefelter (47XXY). b) Sind. de Reinfeintein (XY). c) Ginecomastia familiar de Rose-Water-Gwinup. d) Sind. de Kolman. e) Enf. de Kennedy con ginecomastia concurrente. f) Varones eunucoides (anorquia congnita) g) Defectos hereditarios de sntesis andrognica. h) Deficiencia de ACTH.

2.- Insuf. Testicular Secundaria : a) Traumatismos. b) Orquitis. c) Criptorqudea d) Radiacin. e) Hidrocele. f) Varicocele. g) Espermatocele. C.- Insuf. Renal Crnica.
III.- Trastornos relacionados con frmacos: inician ginecomastia: Espirolactona, digitlicos, cimetidina, clorpromazina, estrgeno terapia (para neoplasias) etc. IV.- Enf. Sistmicas con mecanismos idiopticos : A.- Enf. no neoplsicas del pulmn. B.- Traumatismos de la pared del trax. C.- Causas relacionadas con el SNC por ansiedad o stress.

CLINICA : - manifiesta como una tumoracin firme sub areolar

mvil que puede alcanzar tamaos similares a la mama femenina. - Generalmente es indoloro o leve dolor, local, se palpa un botn mamario debajo de la areola llamado ndulo puberal el que involuciona normalmente en 1 2 aos a veces aumenta de tamao y puede persistir es bien circunscrito y duro, fibroadenoma benigno. En el adulto a la palpacin hay tej. mamario y graso semejante a la mama femenina. DIAGNOSTICO : Se debe empezar por establecer su existencia real: - Buena H. Clnica: investigar ingesta de frmacos, Ex. fsico ver grado de virilidazacin, nutricin, tamao y consistencia testicular puede haber un tumor, determinacin de testosterona, estradiol, LH, FSH, y HCG. - Aumento del tamao glandular, botn mamario.

V a r n d e G i 7 n 9 e c a o mo a s s

Dx. DIFERENCIAL : - LIPOMASTIA ; se palpa grasa y no glndula. - NEUROFIBROMATOSIS ; - Infiltracin Leucmica. - Linfomas. - Carcinoma de mama: se presentan como una masa fija. La mamografa, ecografa y biopsia son tiles para el Dx TRATAMIENTO : La ginecomastia del adolescente involuciona espontneamente as como alguna ginecomastias secundarias cuando se trata la enf. causal. Tratamiento mdico tiene rara vez valor, excepto cuando se establece el DX especfico, si hay dficit de andrgenos add. Testosterona y puede o no regresionar. -Danazol; hay xito pero tiene efectos secundarios por sus propiedades andrognicas. - Citrato de tamoxifeno; da resultados alentadores.

Tratamiento quirrgico : es irreversible.

Indicado por : esttica, en base a edad, habito morfolgico y grado de ginecomastia se puede proceder a : a) Excresis Qx simple: En adolesc. y jvenes con hipertrofia glandular. b) Excresis Qx + Liposuccin : en adolescentes obesos con componente glandular peri y retro areolar y Tj graso en exceso. c) Liposuccin aislada; indicada en adultos obesos (pcnicos) en mamas con predominio graso. d) Excresis de Tj. Cutneograso glandular + autoinjerto libre (complejo areola pezn), en individuos con prdida importante de peso que presentan excedente de piel adems de ciertas cantidad de Tj. glandular.

DISPLASIA MAMARIA CICLICA

- La mama es un rgano de la esttica femenina, y es importante porque interviene en la lactancia materna. - Es un rgano blanco de las hormonas del ovario, constituye despus de la pubertad, una glnd. con respuestas a las hormonas esteroideas peridicas de la gnada. - Las Displasias Mamarias constituyen las afecciones + Fctes. durante la etapa de la madurez sexual y son consecuencia la mayora de veces de trastornos hormonales que producen cambios persistentes en la unidad ductolobulillar tanto en el componente epitelial como conjuntivo. - La afeccin mamaria dolorosa orienta a un trastorno funcional o patolgico benigno; sin embargo el Ca de mama puede dar dolor de ah su importancia.

-Caracterstica: Eventos inflamatorios y cambios proliferativos que pueden ser : Fase 1 de Produccin o desaparicin: quistes, metaplasias apcrinas, hiperplasia conjuntiva, ectasia ductal, hiperplasia epitelial. Fase 2 las que no regresan postmenopusicamente. Fase 3 cuando la enf. est establecida sin dolor o fluctuaciones y con cambios permanentes. CLASIFICACIN : Por Uriburu 1.- DISPLASIAS CICLICAS: - Se ptan en mujeres entre los 20 -50 aos. - Afectan ambas mamas que son influenciadas por las hormonas por lo que el Tx es hormonal. - Un factor endocrino interviene en su gnesis: los estrgenos y la P.L. producen efecto proliferativo y la progesterona un afecto adverso (sta en estudio).

- Afecta a mujeres cclicas. - Son bilaterales y difusas. - Son cclicas. - La etiologa es hormonal. - Responden al tratamiento mdico. - Son tres etapas que constituyen distintos estadios, que pueden o no cumplierse. Displasia mamaria, mastalga o A.N.D.I. (aberration of normal development and involution). -No es inflamacin ni tumor, sino alteraciones clnicohisto-patolgicas de la gland. mamaria por desequilibrio estrgeno - progesterona. (hoy se usa poco displasia por su vinculacin con el cncer. - Afeccin ms fcte. en mujeres en edad reproductiva, las afecta entre el 50 a 90 % de ellas.

- Esta displasia puede tener riesgo siempre y cuando haya atipia en la proliferacin epitelial. Etiopatogenia : Para que desarrolle displasia la mama tiene que estar predispuesta biolgica o genticamente, ya que noxas externas, endocrinas o no, intervengan sobre la mama desencadenado el cuadro. -TEORIAS: 1. T. Endocrina : por alteracin en la relacin estrgeno (aumentado) y progesterona (disminuido su valor circulante). sta acta sobre el lobulillo genticamente predispuesto desencadenando cambios histolgicos como la sintomatologa. (hay > cantidad de receptores estrognicos en pctes. con aumento de la proliferacin epitelial).

2. T. Neuroendocrina : El estrs crnico produce aumento de pptidos opiodes los que provocan disminucin del tono dopaminrgo que lleva a elevacin de los niveles de prolactina y con llevan a aumento de progesterona, y mayor produccin de estrgenos que aumentan la secrecin de prolactina lo que lleva a un crculo vicioso. 3. T. Bioqumica : El consumo exagerado de metilxantinas (te, caf, chocolates, bebidas, colas), nicotina y de tiaminas (carnes procesadas, hongos, quesos fermentados, vino); producen aumento de la catecolaminas circulantes las que actan sobre los receptores beta de las clulas mamarias. CARACTERISTICAS CLINICAS: - Se manifiestan en la madures sexual. - Existe mejora significativa durante el embarazo. - Ptan. modificaciones cclicas, acompaando al ciclo sexual.

- Se asocian a enf. que produzca aumento de estrgenos: trastornos tiroideos, suprarrenales, prolactnicos e hipoproteinmicos. - Los factores emocionales y psquicos pueden provocarla alterando el eje hipotlamo hipofiso - gonadal. - Se clasifican en tres etapas constituyendo distintos estadios de una misma patologa que pueden o no cumplirse. 1* Etapa: MASTODINEA O DISPLASIA FIBROSA :Mastalgia - Edad 20 a 30 aos. Predomina el dolor mamario uni o bilat. espontneo o provocado, se exacerba en el pre menstruo. - Localiz. cuadrante sup-ext. y se irradia a axila y cuello. - Inspecc. negativa. - Palpac. aumento de la consistencia. - Dx: anamnesis y buen ex. mamario. - Dx Df. ; con afecciones que produzcan dolor mamario o extramamario (dolor premenstrual, neuralgias intercostales, condritis y osteocondritis etc.).

2da. Etapa: ADENOSIS O DISPLASIA FIBROEPITELIAL o Enf . de Schimmelbusch :

- Edad 25 a 45 aos. - Hay dolor algo menos intenso que 1ra Etapa. - Ex. ptan. numerosos nodulillos de diferente tamao, (bolsas de arvejas), distribuidos en cuad. Sup-ext.. miden de 1 a 10 mm. - Tambin pueden presentarse como ndulo dominante (STOUD), de forma irregular, bordes indefinidos, fijos dentro de la glnd., no adherido a planos profundos ni piel. (Biopsia Dx Df. con CA mama) - Pcte. consulta por dolor, ndulo y secrecin sero lactescente o sanguinolento por el pezn. - Dx : Clnica, ecografa y mamografa bilateral dan el Dx preciso. - Dx. Df. ; CA de mama, fibroadenoma, quiste, ectasia de los conductillos, y necrosis grasa. Tambin estudio del eje hipotlamo-hipofiso-gonadal.

3ra Etapa. ENF. FIBROQUISTICA O DISPLASIA FIBRO QUISTICA : Enf,. de Reclus. - Es la ltima etapa de las mastopatas cclicas. - Edad: peri menopausia 40 a 50 aos. - El dolor es de menor intensidad con presencia de tumor palpable en una o ambas mamas. Pueden ser: a) Quiste nico o macroquiste; de rpido crecimiento
se ptan. en el pre menstruo, de forma redondeada y bordes netos consist. variable y disminuyen en el perodo postmenstrual.

b) Quistes mltiples o micropoliqusticos ;

- De diferentes tamaos y en 1 o ambas mamas. - Puede haber secrecin por el pezn y adenosis. - Dx ; H. Clnica, mamografa, ecografa y se complementa con puncin aspirativa (PAAF) + PAP. - Dx Df. ; con fibroadenoma, Ca de mama, necrosis grasa y ndulo dominante de la adenosis

- El Tx.: es mdico pero cuando se produce recidiva por segunda vez o si es antes de 2 meses el Tx de la primera aparicin es Qx.

2.- DISPLASIAS NO CICLICAS O SELECTIVAS :

- Pueden no afectar a mujeres con ciclos menstruales. y no se afectan con el pre menstruo, ni los ciclos menstruales. - Afectan una sola mama son localizadas. - No tienen causa definida. - Afectan desde la pubertad hasta la menopausia. - No tienen Tx mdico, es quirrgico. - Dentro de stas se encuentran : Mujeres: - muy jvenes: a) Hiperplasia virginal b) Displasia proliferativa simple - Jvenes : c) Fibroadenoma. d) Hiperplasia lubulillar. - Adultas jvenes : e) Fibrosis. f) Papilosis displsica. - Adultas : g) Ectasia ductal.

DIAGNOSTICO : Por los hallazgos clnico y los resultados de la ecografa, mamografa, puncin aspirativa con aguja fina y biopsia. Cuando hay ndulo dominante biopsia para D/C Ca.

. TRATAMIENTO : - Es mdico, la ciruga solo para duda diagnstica. - TRATAMIENTO MDICO : en base a la posible etioga: 1 Quitar a la mujer el temor de la displasia al futuro cncer, y la prescripcin higinico diettico 2 Quitar ingesta de metilxantinas o medicamentos que las produzcan (aspirinas, estrgenos, sulpiridas). 3 Tx complementario ; - Vit. A, E, B6 : del 15 al 30 de cada ciclo por 4 a 6 meses. (Vit. A: accin regenadora de los Tjs. La Vit, E: accin sobre la escleros de la colgena en la premenopausia. La Vit B6 : accin Antiprolactnica. - Analgsico tipo AINES : dependiendo del dolor. - Diurticos : por la retencin lquida de la 2 mitad del ciclo sobre todo en la adenosis.

La medicacin de eleccin es la Hormonal : - Tamoxifeno : 10 mg. del 5 al 25 da del ciclo por tres meses, repetir a los 6 meses. - Bromocriptina : 5 mg/dia hasta el alivio de los snt. inhibe la secrecin de la prolactina y estimula los receptores dopaminrgicos . - Danazol : Antiprogestacional, antiestrognico, antigonadotrfico, mejora el dolor y la tensin mamaria (se usa en endometriosis). Dosis: 100 a 200 mg/dia por tres meses. La displasia ciclica es de tratamiento mdico no quirrgico solo se opera cuando hay duda con el cncer y como biopsia. El tratamiento de los quistes : puncin aspirativa (80% desaparece definitivamente).

Enfermedad fibroqustica de las

. . . f o c i o f s c l e r o s i n g a d e n o s i s . 1 8 A 0 d 0 e n x o s 1 i 1 s 9 8 v a g 9 i 9 n 2 a

. . . C y s t i c M a s t i t i s I I A d e n o s i s A d e n o s i s v a g i n a S c l e r o s i n g a d e n S c l e r o s i n g a d e n . . . f o c i o f s c l e r o . . .

L a s d i s

PATOLOGIA DE LA MAMA EN LA LANTANCIA. 1.- Patologa no infecciosa : - Grietas y fisuras del pezn.. - Ezema del pezn y la areola.

- Infarto lcteo (Galactocele)..

- Ingurgitacin mamaria.. - Secrec. Lactea insuficiente (hipogalactea, agalactea). - Secrec. Lctea exagerada (hipergalactea). - Galactorrea.. .. 2.- Patologa infecciosa: - Linfangitis mamaria - Mastitis aguda. - Mastitis crnica.

GRACIAS