ANEMIA FERROPENICA

Dr. Jorge Castillo A. Hematlogo HNERM

PRINCIPIOS FISIOLOGICOS

ABSORCION DEL HIERRO

TRANSPORTE DEL HIERRO

RESERVA DEL HIERRO

DISTRIBUCION DEL HIERRO

REQUERIMIENTO DE HIERRO

1. ABSORCION DEL HIERRO

Hierro heme (carnes) y hierro no heme (en otros alimentos) Absorbido como Fe+2 en el duodeno y parte superior del yeyuno

Primero debe ser reducido (Fe+3 a Fe+2)

Se absorbe aprox. 10% del Fe de los alimentos (alrededor de 1 mg/da)

1. ABSORCION DEL HIERRO

FACTORES FAVORECEDORES:

Vitamina C
Acidos

FACTORES DESFAVORECEDORES:

Fitatos (frejol, lenteja, trigo, maz, etc) Taninos (caf, t)

Polifenoles (t, cocoa, organo, espinaca, etc)

Absorcin del Hierro

Nathan Oskis, Hematology of infancy and childhood, 2007

Iron Transport across the Intestinal Epithelium.

2. TRANSPORTE

Llevado a cabo por la Transferrina (en forma Fe+3). Fe transportado constituye una pequea parte del Fe total (0.5-1%). Unin a protenas no especficas en caso de sobrecarga de hierro (p.e: albmina).

Transferrina (Tf)

Glicoprotena de 79.6 kD, bilobulada. Sintetizada en el hgado. Cada molcula de Tf puede unir dos molculas de Fe+3 (una en cada lbulo) Es detectable solamente en plasma.

2/3 de los sitios de unin estn libres (apotransferrina).

Receptor de Transferrina(TfR)

Glicoprotena transmembrana Constituida por 2 subunidades (93 kD c/u), unidas por puentes disulfuro Cada TfR puede unirse a 2 molculas de Tf

Su afinidad depende del contenido de Fe y del pH (mayor para Tf difrricas)

El N de TfR es indicador de la necesidad de Fe de las clulas

Fe+3

Fe+3

Transferrina (Tf)

Receptor de transferrina (TfR)

-s

-s

-s

3. RESERVA DEL HIERRO

Debido a reabsorcin limitada de Fe, requerimientos se basan en reutilizacin del Fe activo. La reserva de hierro se da en la forma de Ferritina o de Hemosiderina. Fe intracelular induce la sntesis de Ferritina directamente.

Ferritina

Macromolcula constituida subunidades polipeptdicas

por

24

Hay dos tipos de polipptidos: H (Heavy) y L (Light) Cada molcula contien un promedio de 4500 tomos de Fe+3

4. DISTRIBUCION DEL HIERRO

Hierro corporal total: aprox. 4 gramos

DISTRIBUCION DEL HIERRO

Distribucin Corporal de Fe

Fe depsito (19.9%) Ferritina Hemosiderina

Fe depot 19.9% Fe transport 0.5%

Fe Transporte (0.5%) Transferrina

Enzimas 5.0% Mioglobina 10.0%

Fe activo (79.6%) Hb Mb Enzimas

Hemoglobina 64.6%

Absorcin intestinal Transferrina srica

Hierro Activo 15 % Mdula Osea Eritrocitos

Depsitos de Hierro 20 %

65 %

5. REQUERIMIENTOS

Persona pierde aprox.1 mg de Fe/da (orina, heces, sudoracin y descamacin)

Por tanto, requerimientos: ~ 1 mg/da

Fe absorbido en una dieta estndar suple este requerimiento

5. REQUERIMIENTOS

Mujer en edad frtil: adicionalmente pierde 20 mg de Fe/mes

Requerimiento: ~ 1.7 mg/da

Mujer gestante: adicionalmente pierde entre 500 a 1000 mg de Fe (transferido de madre al feto)

Requerimiento: embarazo

mg/da

durante

HOMEOSTASIS DEL HE

REGULACION DEL METABOLISMO DEL HE

TRANSFERRINA FERRITINA RECEPTOR DE TRANSFERRINA HEPCIDINA

HEPCIDINA Y HE

HEPCIDINA

Hormona peptdica producida en el hgado. Regulador central del metabolismo del He. Produce:

Inhibicin de la absorcin del Fe (se fija al FPN-1) Inhibicin de la liberacin de Fe por los macrfagos

HEPCIDINA

Aumentada en:

Disminuida en:

Infecciones Inflamacin Anemia por enfermedad Crnica

Sobrecarga de hierro

Low Hepcidin
Iron uptake

High Hepcidin
Iron uptake

ferritin

Iron-exporting cells (duodenal enterocytes, macrophages, hepatocytes)

ferritin

Fpn
Fpn

X
Iron release into plasma

hepcidin
Fe

Fe

Nemeth E, et al. Science. 2004;306:2090-2093. Courtesy of Tomas Ganz, PhD, MD, and Elizabeta Nemeth, MD.

Diseases of Hepcidin Dysregulation

Iron Hepcidin

Normal homeostasis

Hereditary haemochromatosis Iron-loading Anaemias

Ganz T. J Am Soc Nephol. 2007;18:394-400. Ganz T, Nemeth E. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290:G199-G203. Courtesy of Tomas Ganz, PhD, MD.

Anaemia of Inflammation Iron-refractory iron-deficiency anaemia Hepcidin-secreting tumors

Importancia biolgica del hierro

-Componente esencial de la hemoglobina y la

mioglobina -Componente de ciertas protenas importantes para la respiracin y metabolismo de energa -Componente de enzimas comprometidas en la sntesis de colgeno y algunos neurotransmisores. -Esencial para la funcin inmune normal -Desarrollo y funcin cerebral (mielinizacin y sistema de transmisin neural)

Anemia
Definicin:

Disminucin de la concentracin de GR circulantes o de la concentracin de hemoglobina con la concomitante disminucin en la capacidad de transporte de oxgeno.

.
McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de Benoist B.Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993-2005.Public Health Nutr. 2009 Apr; 12(4):444-54. Epub 2008 May 23.

SINTOMATOLOGIA

Historia clinica FACTORES DE RIESGO

-Prematuridad/bajo peso al nacer

-Lactancia materna exclusiva ms alla de los 4-5 meses sin suplemento de hierro -Leche de vaca antes del ao -Aporte excesivo de leche -Obesidad/hiperdesarrollo -Pobreza /estado socioeconmico bajo -Malnutricin -Enfermedad crnica u otras situaciones especiales de salud

Brotanek et al. Iron Deficiency in Early Childhood in the United States: Risk Factors and Racial/Ethnic Disparities. Pediatrics Pizzaro et al. Iron status with different infant feeding regimens: relevance to screening and prevention of iron deficiency. J Pediatr. 1991 May;118(5):687-92

2007;120;568

Historia clnica
FACTORES DE RIESGO

Crecimiento rpido Sangrado menstrual abundante Enfermedad crnica Infeccin por H. pilori Dieta vegetariana Obesidad Pobreza Embarazo

Signos y sntomas

Sntomas propios de la anemia: cansancio, taquicardia, palidez, etc. Sntomas por deficiencia de Fe:

Sntomas relacionados a la atrofia del tracto GI alto: lesiones esofgicas, etc. Cada de cabello Escleras azuladas Uas quebradizas y coiloniquia Pica

ETIOLOGIA

Causas de deficiencia de Fe (I)

Aumento Requerimiento

Malabsorcin

Crecimiento Menstruacin Embarazo

Sprue Gastritis atrfica Gastrectoma

Dieta

Gerontes Vegetarianos

Causas de deficiencia de Fe(II):

Perdidas sanguneas:

Gastrointestinal

Urogenitales

Vrices Ulcera pptica Neoplasias Malformaciones vasculares

Hipermenorrea Parto Litiasis Tumores

Otros

Donantes de sangre

DIAGNOSTICO

Evaluacin laboratorial inicial de anemia

1. 2. 3. 4. 5.

Hemograma completo Indices eritrocitarios- MCV, MCHC, RDW Reticulocitos Lmina perifrica Otros: Perfil de hierro, electroforesis de hemoglobina, Test de Coombs, perfil para hemlisis.

Hemograma

Hemoglobina disminuida VCM disminuido HCM disminuida RDW incrementado Puede haber deficiencia de Fe, sin evidencia de disminucin de Hb

Hemograma

Perfil de Hierro

Hierro Capacidad de unin del hierro total (TIBC) Ferritina Transferrina- % Saturacin

Perfil de Hierro

Hierro srico:

Disminuido Niveles sricos presentan variacin circadiana y da a da (no til)

TIBC:

Incrementado Tambin presenta mucha variacin (no til)

Perfil de Hierro

Ferritina:

Disminuido Indicador de los depsitos de Hierro No presenta variacin circadiana Es el mejor indicador de deficiencia de Fe Problemas:

Por su baja concentracin debe medirse con mtodos inmunolgicos indirectos (ELISA, RIA) Por ser Reactante de Fase Aguda se incrementa en procesos inflamatorios dando falsos negativos

Perfil de Hierro

Transferrina:

Incrementada 30 a 40% de Tf est unida al Fe+3.

% Saturacin de Tf:

Disminuida Indicador del nivel de Fe circulante

Otros

Receptor de Transferrina:

El TfR es liberado en el plasma como un monmero soluble de +/- 85 kD.

La determinacin se realiza por mtodos muy sensibles como ELISA. Rango (adultos): nmol/l) 0.5-3 mg/dl (6-35

Se incrementa en anemia ferropnica

Otros

AMO:

Slo si no hay diagnstico definitivo con anteriores pruebas

Se evala sideremia (Coloracin para hierro)

Ausencia de hierro en MO

Ferritina ng/ml Hb(g/dl) Transferrina mg/ml

Prelatente < 20

Latente < 12

Manifiesta < 12

M > 12 H > 13
360-380 Dficit reserva

M > 12 H > 13
> 380 Dficit reserva Dficit transporte

M < 12 H < 13
>> 380 Dficit reserva Dficit transporte Deficiencia Hb

Algorithm for the Differential Diagnosis among Iron-Deficiency Anemia, Anemia of Chronic Disease, and Anemia of Chronic Disease with Iron Deficiency

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
1. Uso de hierro oral

3. Establecer y tratar la causa

2. Reemplazar el deficit de hierro total

TRATAMIENTO
4. La dosis
teraputica debe ser calculada en trminos de hierro elemental

6. El hierro dextran es una forma efectiva de hierro parenteral

5. Una dosis total diaria de 4 a 6mg/kg en 3 dosis provee una cantidad ptima de hierro

HIERRO ORAL

Sulfato ferroso (FeSO4), el ms usado.

Dosis: 150-250mg/d de Fe, dividido en 3 a 4 dosis (Nios 3-5mg/kg).

Efectos adversos (10-40%): Nuseas, discomfort epigstrico, diarrea o estreimiento. La mejor absorcin se logra cuando se toma entre comidas (con estmago vaco)

HIERRO ORAL: Respuesta

Aumento de la Hb ( 2g/dl) a las tres semanas. Reticulocitosis: a los 4-5d (Pico: 10d).

Debe administrarse por al menos 4-6 meses hasta repletar las reservas de Fe.
Falla: Mala compliance, persistencia de sangrado, inflamacin, malabsorcin.

Terapia endovenosa: Indicaciones

Evidencia de malabsorcin intestinal de Fe.

Se requiere rpido efecto Prdida de sangre que excede la tasa de reemplazo. Si las transfusiones deben ser evitadas.

Hierro dextran (IM-IV) 50 mg hierro/mL Alto y bajo peso molecular

Gluconato ferroso (IV) menos incidencia de reacciones alrgicas.

Hierro sucrosa : (IV) seguro an con sensibilidad al hierro dextran

Carboximaltoso frrico (IV) dada a una dosis nica De hasta 1000 mg de hierro por semana en ms de 15 minutos
Ferumoxitol: Seguro y efectivo como infusion intravenosa rpida de hasta 510 mg En pacientes con enfermedad crnica renal y en dilisis.

TRANSFUSION
No indicada salvo descompensacin hemodinmica.

Falla terapeutica
1. Cuando el nio no recibe la medicacin prescrita 2. Inhibidores de la absorcin/utilizacin del hierro 3. Prdida

de sangre :

* intestinal o pulmonar * Hipermenorrea 4. Duracin insuficiente de tratamiento

5. Diagnstico incorrecto

Bibliografa
1.

2.

3.
4.

5.

Wick, M.; Pinggera, W. Et al: Iron Metabolism, Diagnosis and Therapy of Anemias. Third edition 1996. Springer Wien Andrews, N.: Iron Metabolism and Absorption. Rev Clin Exp Hematol; vol 2000 Danielson, B.; Geisser, P. Et al: Iron Therapy. First edition 1996. Vifor. Ponka, P.: Cellular Iron Metabolism. Kidney International 1999 Vol. 55, suppl 69:S2-11. Ioannou, G.; Spector, J. Et al: Prospective Evaluation of

a clinical Guideline for the Diagnosis and Managment of Iron Deficiency Anemia. Am J Med 2002; 113:281-7