FASCIAS Y PERITONEO DE PELVIS

Dr. José F. Hernández Medina

PISO PÉLVICO
  Separa la cavidad del periné. Está formado por músculos y fascias:  Elevador del ano, es el componente más grande del diagrama pélvico, junto al músculo coccígeo por detrás. La membrana perineal, (hoja facial delgada, triangular que llena el espacio entre los brazos del arco público y posee un borde posterior libre.) y los músculos de la bolsa perineal profunda.

El piso es soportado anteriormente por : 

CAVIDAD PÉLVICA
 Delimitada por el peritoneo que proviene del que cubre la cavidad peritoneal.


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Las vísceras se localizan en la línea media de la cavidad.
La vejiga es anterior y el recto posterior. En la mujer, el útero se encuentra entre la vejiga y el recto. Otras estructuras, como los vasos y los nervios, corren profundamente al peritoneo asociado con las paredes pélvicas y sobre el lado contrario de las vísceras pélvicas.

FASCIAS PÉLVICAS
 La fascia en la cavidad pélvica cubre todas las paredes, recubre las bases de las vísceras pélvicas y forma las vainas alrededor de los vasos y nervios que cursan medialmente desde las paredes para alcanzar las vísceras en la línea media.

Esta fascia pélvica es una continuación del tejido conectivo extraperitoneal encontrado en el abdomen.

 Presenta variaciones tanto en la mujer como en el hombre.

Fascia pélvica en la mujer
 En la mujer, el septum recto vaginal separa la superficie posterior de la vagina del recto. Las condensaciones de las fascias forman ligamentos que se extienden desde el cérvix a la pared pélvica anterior, ligamento pubocervical; lateral, ligamento cervical transverso o cardinal; y posterior, ligamento úterosacro. Todos los ligamentos conjuntamente con la membrana perineal, el músculo elevador del ano y el cuerpo perineal - estabilizan el útero en la cavidad pélvica. Los más importantes: ligamentos cardinales o cervicales transversos, se extienden lateralmente a cada lado del cérvix y la bóveda vaginal hasta la pared pélvica relacionada.

FASCIA PÉLVICA EN EL HOMBRE

En el hombre, la condensación de fascias alrededor de las regiones laterales y anterior de la próstata (fascia prostática) contiene y rodea el plexo venoso prostático y se continua posteriormente con el septum rectovesical, el cual separa la superficie posterior de la próstata y la base de la vejiga del recto.

PERITONEO PELVICO
 Es continuación del peritoneo abdominal.  En la pelvis, el peritoneo pélvico cae sobre las vísceras pélvicas en la línea media, formando:  Bolsas entre las vísceras adyacentes.  Hojas y ligamentos entre las vísceras y las paredes pélvicas.

 Anteriormente, las hojas umbilicales medial y mediana del peritoneo cubren los remantes embriologicos del uraco y las A. umbilciales, respectivamente.
 Por detrás, el peritoneo cae sobre el tercio superior del recto, pero solo la superficie anterior del tercio medio del recto esta cubierta por peritoneo, el tercio inferior del recto, no.

Peritoneo pélvico en la mujer
 En la mujer, el útero crece entre la vejiga y el recto, y las trompas se extienden desde la superficie superior del útero a las paredes pélvicas laterales. Como consecuencia, una profunda bolsa vesico-uterina se produce anteriormente entre la vejiga y el útero y una profunda bolsa recto uterina se produce posteriormente entre el útero y el recto. Las arterias uterinas cruzan los uréteres en la base del ligamento ancho. Dos hojas más se producen; la recto uterina a cada lado cerca de la base de la bolsa recto-uterina; y los ligamentos úterosacro, los cuales son una condensación de la fascia pélvica que se extiende desde el cérvix a la pared pélvica posterior.

Peritoneo pélvico en el hombre
 En el hombre, el peritoneo pélvico cae sobre el tope de la vejiga hacia el polo superior de las vesículas seminales y luego se reflejan hacia la superficie lateral y anterior del recto.  Una bolsa rectovesical se produce entre la vejiga y el recto.

Vísceras de la pelvis

RECTO
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Porción terminal del I.G. Longitud: 15 – 16 cm. Limite superior: unión rectosigmoidea – 3 S. (termino de meso) Limite inferior: conducto anal – línea anorrectal – línea pectínea. No tiene tenias, ( long. Externo) no haustras, ni apéndices epiploícos. Capas: Serosa, Muscular (cile), Submucosa, mucosa.

MORFOLOGIA EXTERNA E INTERNA

Forma de ampolla y se describe dos curvas:
- Flexura sacra (retroperitoneal o intrapelvica) va hacia adelante y es cóncava. - 1/3 superior - Flexura perineal (extraperitoneal o extrapelvica): es la mas caudal, se sitúa hacia adelante y es convexa. 2/3 inferior.

Cruza el elevador del ano, hasta el final se le denomina ano.

Ampolla rectal: ensanchamiento inferior del recto que se forma al cruzarse con el m. Elevador del ano.

Pliegues transversos del recto:
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Superior Medio o korhlausch (marca el final del instestino posterior e inicio de la cloaca (embrionario). Inferior. Pliegues longitudinales: columnas anales. Entre columna y columna se forman unos repliegues: los senos anales.

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La línea que une el final de los senos anales – línea pectínea (marca el final de mucosa intestinal e inicio de la piel) Línea blanca es la línea que marca el final del ano.

Válvulas DE HOUSTON: IZQUIERDAS (2) SUP.INF. DERECHA ( 1) MEDIA.

2.- Porción perineal:  Detrás: elevador del ano y el esfínter.  Laterales: con el elevador ano y la fosa isquiorrectal.  Delante: - hombre: parte inferior vejiga, vesículas seminales, cond. Deferentes, extremo del uréter y próstata (fascia rectovesical) - Mujer: parte inferior vagina.

CONDUCTO ANAL
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Conducto anal: 2-3 cm. Comienza en el extremo terminal de la ampolla rectal, cuando se estrecha en el suelo pélvico. Termina como el ano después de atravesar el periné. Al atravesar el suelo pélvico esta rodeado por los esfínteres anales interno y externo que normalmente lo mantienen cerrado. Presenta capas: serosa, mucular, submucosa y mucosa. Musculos que regulan apertura y cierre del ano: M. esfinter interno del ano: involuntario y el M. Esfinter externo del ano: procion profunda, superficial y subcutanea.

IRRIGACIÓN DEL RECTO

IRRIGACIÓN DEL RECTO:
- A. Rectal superior ( A.M.I) desde linea pectinea hacia arriba. - A. Rectal media (iliaca interna): capa muscular. - A. Rectal inferior: (pudenda interna). Desde la linea pectinea hacia abajo. - A. Sacra media (aorta) cara posterior.

RETORNO VENOSO DEL RECTO:

- V. Rectal superior -V.M.I – Esplenica –
Porta. - V. Rectal media – Iliaca interna.

- V. Rectal inferior – Pudenda interna –
Iliaca interna. - hay anastomosis entre los sistemas venosos sup. Medio e inf.

INERVACIÓN - SIMPATICA: N. Esplacnicos lumbares ganglio mesenterico inferior – ramas al plexo mesenterico inferior – ramas al recto donde se forma: plexo recta superior y plexo hipograstrico superior. Plexo hipograstrico inferior – plexo rectal medio e inferior.

- PARASIMPATICA
N. esplacnicos pelvicos - VOLUNTARIA: N. Pudendo – N.

Hemorroidal inferior.

Vísceras – Aparato urinario

LOS URETERES. LA VEJIGA URINARIA. LA URETRA.

URÉTERES

Tubos musculares de 25 a 30cm de long.
Comunican los riñones con la vejiga, drenan productos elaborados (orina) Son estructuras retroperitoneales: ½ sup (abdomen) y ½ inf. (pelvis) Abandonan el abdomen y penetran la pelvis menor, atravesando Estrecho superior de la pelvis Cruza anterior a la bifurcación de la arteria iliaca común (ureter pelvico) Continua a lo largo de la pared y el suelo de la pelvis para introducirse en la base de la vejiga. El extremo inferior de cada ureter esta rodeado por el plexo venoso vesical.

En la pelvis el uréter es atravesado por
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El conducto deferente en los varones La arteria uterina en las mujeres

IRRIGACION DEL URETER PELVICO

- Ramas de A. iliaca comun.
- Ramas A. iliaca interna - Ramas de A. uterina (rama A.I.I).

- Ramas de A. vesical inferior (rama A.I.I
INERVACIÓN: Plexo autónomos adyacentes (renal, aórtico, hipogástrico superior e inferior.

VEJIGA URINARIA
Receptáculo musculo-membranoso - Recoger la orina y expulsar al exterior (contracción muscular). Situada en la excavación pélvica, por detrás del pubis - Región hipogástrica – mujer mas baja que el hombre y mas anterior. Por arriba del suelo pélvico (mantiene en posición), fijada por el peritoneo.

Medios de fijación vejiga
La vejiga esta mantenida en su posición: 1.- uretra y prostata (órganos fijos) 2.- uraco y cordones fibrosos de las A. umbilicales que desde su vertice van al ombligo (lig. Superiores). 3.- lig. Anteriores o pubovesicales (parte anteroinferior-cara posterior del pubis) 4.- peritoneo.

Forma y dimension


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Feto: forma prolongada. Adulto: globulosa u ovoide. varia si esta llena o vacia. Estado de vacuidad: dos apectos: 1.- tipo esferico . 2.- aplanado (+ fcte). Estado de plenitud: ovoide. Dimensiones: vertical 11-12 cm, transversal 8-9 cm. A-P 6-7 cm CAPACIDAD: 150-250 gr.

CONFIGURACIÓN EXTERNA
Vejiga ovoide presenta: 1.- cara anterior: se extiende en altura, desde lig. Pubovesicales hasta vértice. Entre vejiga y pared abdominopelviana: Espacio prevesical (forma triangular) presenta: Vértice: relación con ombligo. Base: suelo de la pelvis. Pared anterior: abdomen (p. anterior) y pelvis. Pared posterior: aponeur. umbilicoprevesical

Bordes laterales: ombligo a escot. ciática.

2.- cara posterior: recto (hombre) útero y lig. Anchos (mujer). Separada por fondo de saco peritoneal.

3.- caras laterales: cubierta por arriba y libre por abajo.
Porcion peritoneal: asas intestinales Porcion infraperitoneal: paredes laterales de la pelvis (elevador del ano y obturador interno)

4.- vértice (polo vesical): uraco. 5.- base: se extiende desde el orificio post. Uretra hasta fondo de saco vesicorrectal o vesicouterino. Relaciones:

Hombre: próstata, ves. Seminales, conductos deferentes y recto.
Mujer: cuello uterino, pared posterior vagina.

CONFIGURACIÓN INTERIOR
Base: 1.- triangulo de lieutaud: 2.- fondo o bajo fondo de la vejiga vértice: depresión conducto del uraco.

IRRIGACIÓN
provienen de las arterias ilíacas internas: 1-. A. vesicales superiores (irrigan las porciones anterosuperiores) 2-. A. vesicales inferiores (en los varones, llegan al cuello y fondo vesicales) 3-. A. vaginales (en la mujer, emite ramificaciones a las porciones posteroinferiores) 4-. A. obturatriz 5-. A. glútea inferior

INERVACION
- N. Esplácnicos de la pelvis: Motor del detrusor e inhibitorio del esfínter interno.

- Fibras simpáticas T11-l2

URETRA

Comienza en la base de la vejiga y termina con una abertura al exterior en el periné Su trayecto es diferente en mujeres y hombres

Vísceras – Aparato urinario

Uretra femenina:
Es corta (4cm de longitud).  Trayecto curvado a través del suelo pélvico.  Atraviesa el espacio perineal profundo y la membrana perineal y se abre en el vestíbulo entre los labios menores.  Abertura anterior a la abertura vaginal  Su cara inferior esta unida a la superficie anterior de la vagina  En su extremo inferior presenta dos glándulas mucosas parauretrales o glándulas de Skene que drenan mediante un conducto en el borde lateral de orificio uretral externo.

Vísceras – Aparato urinario

Uretra masculina  Es larga (20 cm.) y se dobla varias veces en su trayecto  Comienza en la base de la vejiga  Atraviesa en sentido inferior la próstata  Pasa por el espacio perineal profundo y la membrana perineal  Entra inmediatamente en la raíz del pene  Curvaturas  Al salir del espacio perineal profundo se dobla hacia delante  Al pasar de la raíz al cuerpo del pene se dobla en sentido inferior (cuando el pene esta flácido, durante la erección desaparece)

IRRIGACIÓN DE PRÓSTATA

Vísceras – Aparato urinario

Uretra masculina, porciones. 1) Preprostática:  Mide 1 cm. de longitud.  Va de la base de la vejiga hasta la próstata.  Se relaciona con el esfínter uretral interno.  Su contracción impide el movimiento retrogrado del semen hacia la vejiga. 2) Prostática:
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Mide 3 a 4 cm. de longitud. Esta rodeada por la próstata. La luz de la uretra esta marcada por un pliegue de mucosa longitudinal en la línea media (cresta uretral). La depresión a cada lado de la cresta es el seno prostático donde desembocan los conductos de la próstata. A la mitad de su trayecto la cresta uretral aumenta de tamaño para formar una elevación circular (colículo seminal) En el centro se abre un fondo de saco ciego, el utrículo prostático (el homologo de útero en las mujeres) A cada lado de este se encuentra la abertura para el conducto eyaculador.

Vísceras – Aparato urinario
3) Membranosa  Es estrecha y atraviesa el espacio perineal profundo  Esta rodeada por el músculo esquelético del esfínter externo de la uretra 4) Esponjosa  Rodeada por tejido eréctil del pene (cuerpo esponjoso)  Aumenta de tamaño para formar un bulbo en la base y la fosa navicular al final del pene  Las dos glándulas bulbouretrales del espacio perineal profundo se abren en el bulbo de la uretra esponjosa  Su orificio externo es una hendidura sagital en el extremo del pene

PROSTATA
GENERALIDADES  Esta situada profundamente en la excavación pélvica.

 Por debajo de la vejiga, por encima de la aponeurosis perineal media, detrás de la sínfisis pubica y delante de la ampolla rectal.  Tiene una forma de castaña, en realidad es cónica y aplastada.  Pesa en el adulto 20 a 25 gr, mide 28 a 30mm de altura ,40mm de ancho, y 25mm de espesor.  Es de color rojizo, de consistencia firme y elástica al tacto.

Relaciones de la próstata
INTRINSECAS: - uretra. - conductos eyaculadores.

- utrículo prostático.
EXTRINSECAS: - 4 caras: anterior (mira la sínfisis), posterior (recto) y laterales (elevador del ano y sus aponeurosis). - base: tres zonas; anterior (cuello vejiga) media (lóbulo medio), posterior (ves. Seminales, cond. Deferentes y cond. Eyaculador)

- vertice: uretra membranosa.

CONSTITUCIÓN ANATOMICA
Se divide en dos lobulos laterales y un lobulo medio. Zonas de la próstata se pueden distinguir varias zonas, pero las más importantes ecográficamente son: 1.- Estroma fibromuscular; se extiende posterolateralmente y forma la cápsula. 2.- La zona transicional, próxima al verum montanum y al tejido glandular periuretral. 3.- La zona central, que rodea a la zona de transición. 4.- La zona periférica o marginal.

IRRIGACIÓN DE LA PRÓSTATA

Ramas de la Arterias de la iliaca interna., en especial las a. vesicales inferiores, a. rectal media y pudenda interna.

INERVACIÓN
 EMANAN DEL GANGLIO HIPOGÁSTRICO.  RAMOS NACIDOS DE LOS TERCERO Y CUARTO

PARES SACROS QUE SE MEZCLAN CON RAMOS DE LOS PLEXOS HIPOGÁSTRICOS.