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Afogamento e quase-afogamento

Internato de Pediatria HRAS Turma 2002 Aluna: Milena de Andrade Melo ABRIL 2006 Coordenao: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Definio
Afogamento: Morte em at 24 horas aps acidente por submerso em meio lquido. Quase-afogamento: Episdio de suficiente gravidade aps submerso que exige ateno mdica a vtima que pode evoluir com alguma morbi-mortalidade. Afogamento secundrio:Morte decorrente de complicaes ou acidente por submerso. Sndrome da submerso: Morte sbita, provavelmente mediada pelo vago, devido parada cardaca aps contato com gua gelada.

Epidemiologia
Estima-se que 500 mil pessoas se afogam a cada ano em todo o mundo -1 pessoa a cada minuto 1998 (OMS): Taxa de mortalidade por afogamento de 8,4/100000 Como causa de morte:
Crianas menores que 5 anos: 11 lugar Crianas entre 5-14 anos: 4 lugar

Crianas menores de 5 anos respondem por aproximadamente 40% das mortes por afogamento

Epidemiologia
Fatores de risco
Idade: Taxas de afogamento so mais altas em crianas menores que 5 anos (42%) e, a seguir, no grupo entre 15-19 anos (29%) Sexo: Vtimas masculinas predominam em todas as idades totalizando 74% das mortes
Relao homens:mulheres aumenta de 2:1 em crianas para mais de 10:1 em adolescentes

Raa: 2 a 3 vezes mais em negros Doenas associadas - Epilepsia: risco 4 a 13 vezes maior de afogamento

Epidemiologia
Local de afogamento:
Mais de 50% dos lactentes sofrem submerso em banheiras Crianas menores que 5 anos, o afogamento comum em baldes, vasos sanitrios, lavadoras, pias e piscinas residenciais Crianas mais velhas e adolescentes: at 70% ocorrem em locais com gua abertos como lagos, rios, tanques
Mais de 50% associados ao uso de lcool/drogas

Fisiopatologia
A maioria das vtimas peditricas afoga-se silenciosamente
Crianas pequenas podem lutar apenas 1020 s antes que ocorra o evento final de submerso

Ocorrendo a submerso, todos os rgos e tecidos esto em risco de hipxia A gravidade da leso depende da durao da exposio ao mecanismo de leso.

Fisiopatologia
Submerso Agitao Apnia Voluntria
Respirao voluntria Hipercapnia Narcose

Laringoespasmo

Aspirao Apnia secundria


Parada respiratria Hipxia

Parada Cardaca
MORTE CEREBRAL

Fisiopatologia
Leso anxico-isqumica
Alteraes cardiovasculares:
Liberao intensa de catecolaminas Taquicardia inicial seguida seguida por hipertenso grave e bradicardia reflexa Aps 3-4 min: A circulao falha abruptamente hipxia miocrdica arritmias perfuso ineficaz Leso rpida, progressiva e irreversvel impossibilidade de ressuscitao bem sucedida

Fisiopatologia
Leso anxico-isqumica:
O crebro extremamente sensvel leso hipxicoisqumica Leses irreversveis em 3-5 min Maior causa de morbi-mortalidade a longo prazo

Alteraes cerebrais
O crebro apresenta reservas mnimas de energia Aps 2 min de anoxia o ATP est criticamente esgotado Na parada cardiopulmonar, aberraes do FSC e a auto-regulao prejudicada podem persistir aps ressuscitao: Aps ressuscitao FSC aumentado (15-30 min) Hipoperfuso retardada (horas-dias) comibinada ou no com a demanda metablica leso adicional

Fisiopatologia
Leso anxico-isqumica
Alteraes cerebrais
Leses secundrias durante a reperfuso:
Liberao de Glutamato e aminocidos excitatrios

Ativao de receptores na membrana de clulas neurais

Ativao de receptores metabolotrpicos


Disparam sistemas de segundo mensageiro e levam a liberao de clcio de reservas intracelulares

Influxo de clcio e sdio

Via final pra leso celular irreversvel e morte

Fisiopatologia
Leses anxico-isqumicas:
Alteraes demais rgos:
Pulmo:
Leso endotelial Aumenta permeabilidade vascular SARA

Disfuno miocrdica:
Hipotenso arterial Dbito cardaco diminudo Choque Arritmias e IAM tambm podem ocorrer

Rins:
Necrose tubular aguda ou necrose cortical: complicaes comuns em grandes eventos hipxico-isqumicos

Leso endotelial vascular:


CID, hemlise e trombocitopenia

Fisiopatologia
Leso anxico-isqumica
Alteraes demais rgos:
Leso gastrintestinal
Diarria sangunea com esfacelo de mucosa pode ser vista aps eventos hipxico-isqumico graves: muitas vezes prognstico de leso fatal

Concentraes de transaminases hepticas e enzimas pancreticas sricas muitas vezes tornam-se elevadas agudamente A violao de barreiras protetoras mucosas normais predispe a vtima a bacteremia e sepse

Fisiopatologia
Aspirao e leso pulmonar:
Aspirao:
Ocorre na grande maioria das vtimas Geralmente aspiram pequena quantidade A quantidade e composio do material aspirado podem afetar a evoluo clnica do paciente:
Contedo gstrico, gua salina, organismos patognicos, substncias txicas podem lesar o pulmo ou causar obstruo de via area Aspiraes volumosas aumentam a probabilidade de disfuno pulmonar grave

O tratamento clnico no significativamente alterado pela aspirao de gua do mar ou gua doce

Fisiopatologia
Aspirao e leso pulmonar:
Hipoxemia e insuficincia pulmonar:
Resultam do desequilbrio ventilao/perfuso, aumento do shunt intrapulmonar, diminuio da complacncia pulmonar e aumento da resistncia das pequenas vias areas A aspirao de 1-3 ml/kg pode levar a hipoxemia acentuada e uma reduo de 10-40% na complacncia pulmonar

Fisiopatologia
Aspirao e leso pulmonar:
Leses pulmonares:
Edema pulmonar e SARA
Consequentes aspirao de lquido ou material estranho, hipxia-isquemia ou hipotermia acentuada Pode ser cardiognico, ou, incomumente, neurognico

Pneumonia
Decorrente da aspirao de material contaminado

Leso direta das vias areas


Aspirao de suco gstrico ou agente custico

Leso pulmonar associada a ventilador:


Uso de volumes correntes ou presses excessivos ou exposio prolongada a altas concentraes de O2

Fisiopatologia
Hipotermia (temperatura central < 35C)
comum aps submerso Decorrente:
Contato prolongado da superfcie corporal com gua fria Aspirao ou deglutio de grandes quantidades de lquido muito frio E quedas adicionais de temperatura aps remoo da gua : ar frio, roupas molhadas, hipxia

Crianas tm elevado risco de hipotermia:


Relao relativamente alta de rea de superfcie para massa corporal Menos gordura subcutnea Capacidade termognica limitada

Fisiopatologia
Hipotermia
Hipotermia moderada (temp. central 32-35C)
Atuao de mecanismos de compensao Aumento no consumo de O2 Termognese por tremor e tono simptico aumentado

Hipotermia grave (temp. central < 32C)


Termorregulao falha e reaquecimento no ocorre: O tremor cessa e a taxa metablica celular diminui 7% por C na ausncia de termognese ativa

Fisiopatologia
Hipotermia (moderada a grave)
Alteraes cardiovasculares:
Bradicardia progressiva, contratilidade miocrdica prejudicada e perda do tono vasomotor perfuso inadequada hipotenso choque
Abaixo de 28C: Bradicardia extrema e propenso FV espontnea ou assistolia

Alteraes respiratrias:
Depresso do centro respiratrio hipoventilao e apnia

Alteraes neurolgicas:
Coma profundo com pupilas fixas e dilatadas e reflexos ausentes falsa aparncia de morte (hipotermia grave)

Fisiopatologia
Hipotermia
Outras consequncias sistmicas:
SARA: Pode ser vista na ausncia de submerso e aspirao Metabolismo hepatorrenal diminudo reduo da depurao de drogas Hipoglicemia: Exausto das reservas de glicognio Hiperglicemia: Liberao de catecolaminas liberao alterada de insulina pancretica e utilizao perifrica reduzida de glicose Trombocitopenia, disfuno de plaquetas e CID Comprometimento da funo de neutrfilos e retculo endotelial Maior suscetibilidade infeco bacteriana, fngica e sepse

Manifestaes clnicas e tratamento


Evoluo clnica determinada:
Circunstncias do incidente Durao da submerso Velocidade de salvamento Eficcia de foras ressuscitativas

Tratamento inicial:
Tratamento pr-hospitalar coordenado e experiente obedecendo ao ABC de ressuscitao de emergncia

Tratamento subsequente
No setor de emergncia e UTIP
Envolve estratgias avanadas de suporte de vida Tratamento de disfuno de mltiplos rgos

Monitorizao
Sistema Respiratrio
Gasometrias arteriais seriadas Radiografia de trax Amostra de Gram e cultura em caso de secreo brnquica

Sistema Cardiovascular
Pele (colorao, temperatura, perfuso) FC ECG

Monitorizao
Sistema neurolgico
Escala de Glasgow

PIC Temperatura corprea Monitorizao de rotina:


Funo renal com dbito urinrio, hematria e proteinria Dosagem srica de uria e creatinina Funo heptica com coagulograma, transaminases Glicemia

Tratamento
Insuficincia Respiratria
Oferecer O2 suplementar para atingir PaO2>100mmHg Manter PaCO2 entre 25 e 35 mmHg Intubao endotraqueal e ventilao mecnica podem ser necessrias Pacientes com insuficincia grave
Oferecer grande quantidade de volume corrente (12 a 15 ml/Kg) e alto PEEP Garante oxigenao e ventilao adequadas

Tratamento
Insuficincia Cardaca
Por ser secundria hipotermia, hipxia e acidose, reversvel.
Adequao de volume intravascular: reposio de volume e, se necessrio, uso de drogas vasoativas
Principalmente quando paciente recebe ventilao com grande quantidade de volume corrente ou altos nveis de PEEP cursa com prejuzo no DC.

Tratamento
Leso Cerebral
Busca preveno da progresso da leso hipxico-isqumica Manter a normotermia Garantir tima oferta de O2 cerebral Manter Ht acima de 30% Ofertar glicose e calorias para restabelecimento de metabolismo celular normal

Tratamento
Leso Cerebral
Prevenir convulses principalmente nos pacientes com leses cerebrais graves Controle da PIC no melhora evoluo, porm, deve-se realizar hiperventilao leve, sedao, balano hdrico rigoroso, elevao de cabeceira, limitar presses de suco e tosse.

Tratamento
Correo de hipotermia
Reaquecimento ativo em todos os pacientes com T< 32C:
Lavagem gstrica ou peritoneal com soro morno; Administrao de fluidos via intravenosa e O2 mido aquecidos a 40 C

Pacientes com T> 32C e estveis hemodinamicamente:


Podem ser aquecidos com cobertores e aquecedores externos

O reaquecimento deve ser interrompido quando se atinge temperatura entre 34C e 35C.

Prognstico
Globalmente, cerca de 80% das vtimas sobrevivem
92% destes tm uma recuperao completa

Crianas com tratamento em UTIP:


50% sobrevive neurologicamente intacta 7-27% apresentam leso cerebral grave 13-35% morrem

A maioria das crianas apresentam bons ou maus resultados, poucos com leso neurolgica intermediria

Prognstico
Fatores preditivos:
Variveis histricas:
Durao da submerso Interveno no local Tempo de hipotermia

Variveis de tratamento:
Necessidade de RCP Apnia, ausncia de pulso, durao da ressuscitao ECoG: e progresso: < 5 mau prognstico Resposta pupilar e reflexo do tronco cerebral: melhora durante as primeiras 24-72h bom prognstico

Exames de laboratrio:
pH glicemia

Prognstico
Melhores parmetros de prognstico a longo prazo do SNC:
Exame neurolgico e melhora durante as primeiras 24-72h:
Crianas que recuperam a conscincia dentro de 72h, mesmo aps ressuscitao prolongada, tendem a no apresentar sequelas neurolgicas graves

Preveno
A melhor esperana de cura do afogamento e suas consequncias reside na preveno Pediatra: papel crucial na preveno Educar pais sobre risco de artefatos comuns: banheiras, baldes, vaso sanitrio e mquina de lavar Piscinas residenciais devem ser foco de esforo preventivo:
Cercas de isolamento apropriadas podem prevenir at 80% do afogamento de crianas pequenas Capas de piscina

Preveno
Atentar sobre necessidade de superviso de um adulto 24 horas Treinamento da populao quanto a RCP bsica Natao:
Aconselhada para crianas maiores de 4 anos

Adolescentes:
Atentar sobre o uso de lcool e drogas Proteo individual

OBRIGADA!