PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE UNA HEMORRAGIA MASIVA

Elvira Mora Caster Ana Mauricio Campos

Conceptos
Hemorragia crtica:
Aquella que pone/puede poner en peligro la vida.

Hemorragia masiva:
Prdida de: - Un volumen sanguneo en menos de 24 h - 50% volumen sanguneo en 3h - Prdidas > 1,5 ml/kg/min durante > 20

>4 CH en 1 hora y se prev que continue. Alta probabilidad >10 CH en 12h

Objetivos del protocolo

Diagnosticar, tratar y controlar la H.Masiva
Trabajo coordinado

Organizar y agilizar:
Suministro eficiente y racional de hemoderivados Realizacin de pruebas de laboratorio Manteniendo la seguridad transfusional

Establecer el papel de cada servicio/unidad implicada.

Manejo de la Hemorragia Masiva

1. Reconocimiento precoz de la hemorragia 2. Control del foco hemorrgico 3. Mantenimiento de la normovolemia 4. Asegurar la hemostasia mediante transfusin de hemoderivados 5. Determinacin e Interpretacin pruebas de laboratorio para la prevencin y tto de la coagulopata asociada a H. masiva

1. Reconocimiento precoz de la H. Masiva

Signos clnicos:
Clasificacin de la hemorragia en adultos de la Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Datos analticos:
Disminucin Hb Lactato: >2 mmol/l

Exceso de bases: 3-5 leve, 6-9 mod, >10 grave

Si Banco de sangre detecta transf. >6 CH en 3 h

2. Control del foco hemorrgico

Medidas quirrgicas:

Hemostasia quirrgica Taponamiento y compresin Posicin paciente Hipotensin controlada Rx intervencionista Ciruga vascular Endoscopista

Agentes hemostticos y antifibrinolticos:

Locales Sistmicos

3. Mantenimiento de la normovolemia
Cristaloides: SF 0,9%, Ringer Lactato.
20-25 ml/kg (1500-2000 ml en adulto) a pasar en 10-20

Coloides: Gelafundina, Voluven 6%, Albmina

Tras la sobrecarga inicial con cristaloides alternar con coloides.

Suero salino hipertnico

4. Mantenimiento de la hemostasia
Hemoderivados:
CH PFC Plaquetas Crioprecipitados

Factores de la coagulacin:
-

Fibringeno Complejo protrombnico Factor IX Factor VIII pureza intermedia Factor IX purificado recombinante Factor VIII purificado recombinante Factor VII activado recombinante Antifibrinolticos. Anti-vitamina K. Sulfato de protamina. Desmopresina

Hemostticos sistmicos:

 La transfusin de hemoderivados:

A travs de sistemas de infusin con filtros Con calentadores si el flujo > 50 ml/kg/h Sin mezclar con frmacos o fluidos SF

5. Pruebas de laboratorio para la prevencin y tto de la coagulopata asociada

Mecanismo: hemodilucin, hipotermia, uso de productos
sanguneos fraccionados y por CID

Objetivos:
Hb 7-9 g/dl Fibringeno > 100 mg/dl INR < 1,5 I. Quick > 50% APTT ratio < 1,4 Plaquetas > 50.000/mm3 (mejor > 100.000/mm3) pH > 7,1 T > 35C Ca2+ > 3,2 ng/dl (0,8 mM/L)
Hemograma Coagulacin Gasometra venosa Electrolitos + Ca2+

INICIO DEL PROTOCOLO

A) Inicio del protocolo H.Masiva

Quien: Mdico responsable del paciente Cmo: Avisar al Hematlogo de guardia (445360) o
Banco de Sangre (933159/445176)

Decisin de inicio del protocolo Ubicacin del paciente Nombre, apellidos y NHC del paciente No. Pulsera de seguridad transfusional (NST) Edad y gnero del paciente Nombre del mdico y servicio que inicia el protocolo Nombre de la enfermera extractora-transfusora Estado de extraccin de muestras para prueba cruzada

B) Desarrollo del protocolo

Dispensacin de Hemoderivados:
Tras la 1 llamada Banco de sangre:
Asegurar disponibilidad inmediata de 16 CH, 2400 ml PFC y 2 pool plaquetas.

Avisar al hematlogo, al laboratorio de urgencias C.Transfusin.

1er envo: 4 CH + 1 sistema transfusin + 1 Palm Se proceder a descongelar 1200 ml PFC.

Siguientes envos a demanda del equipo responsable del paciente.

Composicin de los envos desde Hemoterapia

Envo 1 2 3 4 5 6 7 CH 4 4 4 4 4 4 4 1200cc 800cc 800cc 800cc 800cc 800cc 1 1 Plasma Plaquetas Sistema 1 1 1 1 1 1 1 Palm 1

Orden de transfusin: plaquetas plasma - hemates

Manejo general del paciente:

Extraccin: 22 ml: 2 edta, 1 suero, 1 citrato y 1 GV

2 accesos venosos >16 G catter central.

Monitorizacin: SatO2, ECG, FC, diuresis, TA central, T central (vesical). Medidas de calentamiento: colchn trmico, manta de aire caliente, uso de calentadores de fluidos/HD. Uso del recuperador intraoperatorio de sangre, si procede. Transfusin de hemoderivados suplementarios segn resultados analticos: I.Quick, APTT, Fibringeno, Plaquetas. Considerar el empleo de CCPA o rFVIIa.

Tras transfusin de cada envo o cada 30-60: nueva extraccin

(Hemograma, Coagulacin, GV, iones)

Compatibilidad de hemoderivados
A) Mientras no haya resultados analticos de muestra vlida:
- CH leucoreducidos (CHD) O neg. - Plasma Fresco descongelado AB

B) Resultados de grupo ABO Rh D conocidos:

- CHD isogrupo e isoRh compatibles - Plasma Fresco descongelado isogrupo o compatible - Plaquetas: 1 isogrupo ABO, 2 compat. ABO, 3 otras

C) Resultados negativos de escrutinio AI:

- RhD negativo slo mujeres < 50 a - Resto: RhD positivo (tras un mx de 8 CHD RhD neg)

Papel del servicio responsable del paciente

A) Mdico responsable:
- Ha iniciado el protocolo. Responsable de avisar si el paciente cambia de servicio. - Responsabilidad de medidas generales del paciente.

- Solicitud de pruebas analticas:

Suero Inicio 30-60 1

Edta 2 1

Citrato 1 1

GV 1 1

Inicio del protocolo 30-60 tras transf. de cada envo.

B) Enfermera del servicio responsable:

- Pulsera con el NST - Extraccin y envo de muestras - Llamar al Jefe de guardia de enfermera para activar el apoyo de personal - Preparar y administrar medicacin

- Recibir y administrar hemoderivados

- Control constantes - Comunicar a hemoterapia cualquier cambio sustancial en la situacin del paciente

- Devolver hemoderivados sobrantes una vez finalizado el protocolo

- Registrar el procedimiento, no. hemoderivados transfundidos e indicencias.

Papel del servicio de Hematologa-Hemoterapia

A) Personal de Banco de Sangre:
- Registro del inicio del protocolo
- Avisar del inicio al hematlogo, al laboratorio de urgencias C.Transfusin - Priorizar las pruebas, preparacin y distribucin de hemoderivados

- Asegurar disponibilidad inmediata de 16 CH, 2400ml PFC y 2 pool plaquetas.

- Preparar con antelacin el 1er envo y los sucesivos. - Conservar la documentacin y muestras de cada unidad de HD y realizar las comprobaciones necesarias una vez finalizado.

B) Hematlogo de guardia:
- Coordinar y asesorar el soporte hemoterpico - Asesorar el mantenimiento de la hemostasia - Decidir actitud transfusional en circunstancias especiales:
- A.I. positivos - Escasez hemoderivados, prever con mx. antelacin posible el suministro desde C.Transfusin. - Decidir alternativas.

C) Hematlogo responsable de Banco de sangre:

- Pautar globulina anti-D en mujeres RhD neg, frtiles que hayan recibido Plasma/plaquetas RhD positivo, < 72h. - Revisin final y anotar en H Clnica del paciente - Presentar la auditora al Comit de Trasfusin. - Comunicar las conclusiones a los servicios implicados

Papel del Laboratorio de Urgencias

Ser avisado por Banco de sangre del incio del protocolo de H. Masiva

Dar prioridad absoluta a las pruebas analticas del paciente

Procesar las muestras recibidas aunque la peticin est incompleta

C) Finalizacin del protocolo

El mdico responsable ser el que tome la decisin.

Se comunicar por telfono

Se devolver a Banco de sangre:
todos los HD no transfundidos

Toda la documentacin, Palm e informacin de trazabilidad

Todo el personal implicado estar disponible a posteriori para informacin, registros y aclaraciones.

Uso de CCPa y rFVIIa

CCPa (Octaplex):
Dosis: 20-40 UI/kg.

rFVIIa (Novoseven): Uso fuera de indicacin:

Hemorragia masiva incontrolable con medidas quirrgicas y de soporte ni al tratamiento con hemoderivados en la que se ha descartado otra causa tratable y considerando al paciente salvable

Dosis: 90-120 g/kg iv en 2-5 min

Fibringeno >50 mg/dl (mejor <100)

Condiciones previas:

Plaquetas > 50.000/l (mejor > 100.000/l) pH > 7,2 tratar la hipotermia: la eficacia

CI: Paciente irrecuperable

H previa de episodios trombticos

1.

RECONOCIM IENTO PRECOZ

Sospecha de hemorragia masiva: -Grado III/IV ATLS -Inestabilidad tras sobrecarga de cristaloides -Lactato> 2mmol/L; EB>10mmol/L -Prdidas >1,5ml/kg/min durante >20min -Necesidad >4CH en 1 hora, >10 CH en 12h o Si Banco de Sangre detecta >6CH en 3hrs, preguntar al mdico responsable del paciente si se activa el protocolo.

AVISAR Llamar a Banco de Sangre: 445172 / 933155 o Hematlgo de guardia: 445360 Indicando: -Identificacin del paciente: nombre, sexo, edad, SIP, NHC. -Servicio y ubicacin detallada -Nombre del mdico EXTRAER responsable De forma urgente ANTES de administrar coloides y hemoderivados: -1 EDTA: hemograma y grupo. -1 citrato: coagulacin y fibringeno. -1 suero: grupo y anticuerpos irregulares. -1 jeringa heparinizada: para gases venosos. -Colocar pulseras de transfusin e identificacin (alfanumrica si nombre desconocido)
MANEJAR

2. CONTROL DEL FOCO HEMORRGICO

Mdico Responsable

-Quirrgicas: posicin del paciente, hipotensin controlada, hemostasia quirrgica, taponamiento y compresin, Rx intervencionista, ciruga vascular, endoscopia. -Agentes hemostticos y antifibrinolticos: locales (bio Glue, colgeno, celulosa, cola de fibrina) -Cristaloides (SF 0.9% y Ringer lactato):20-25 ml/kg (unos 1500-2000 ml en adultos) en 10-20 min. -Coloides (Gelafundina, Volumen 6%, Albmina): tras sobrecarga inicial con cristaloides alternar con ellos. -Suero salino hipertnico 7%.

3. MANTENIMIENTO DE LA VOLEMIA
Mdico Responsable

4. ASEGURAR LA HEMOSTASISTRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS

Mdico Responsable Hematlogo Banco de Sangre

Envo CH

1 4

2 4

3 4

4 4

5 4

6 4

7 4

Plasma
Plaquetas

1200

800
1

800

800

800
1

800

Control y administracin de hemoderivados

ALGORITMO DE MANEJO DE HEMORRAGIA MASIVA EN ADULTOS

Administracin de hemoderivados suplementarios con objetivos: -Si Hb 7-9 g/dL: concentrado de hemates -Si IQ <70%,aPTTr >1,25: plasma fresco (15-20 ml/kg) -Si plaquetas <50.000: 1 pool de plaquetas -Si fibringeno <0,1g/L: fibringeno 2 gr IV Considerar hemostticos y otros factores de la coagulacin segn situacin clnica del paciente: -Concentrado de complejo protrombnico: 20- 40 UI/kg -Novoseven: ver algoritmo de uso. Opciones complementarias: Amchafibrn, Minurn. Konakion. Recuperador cell-saver. Corregir el desequilibrio electroltico: acidosis, hipocalcemia, hiperpotasemia Analtica cada 30 min o tras cada envo transfundido: -Hemograma -Coagulacin y fibringeno -Gasometra venosa

Medidas Generales: - Monitorizaracin - 2 accesos venosos perifricos >16G - Medidas de calentamiento activo - T central (vesical) - Tensin Arterial - Saturacin de O2 - ECG - Diuresis (sonda vesical)

Mdico Responsable Hematlogo Banco de Sangre y Laboratorio

5. PRUEBAS DE LABORATORIO: INTERPRETAR E INDICAR

Gracias

Advanced Trauma Life Support Classification

Clase I: prdida 015% del Volumen Sanguneo Total (VST). (70 kg: <750 ml) Clnica: mnima ansiedad,diuresis. Escasos cambios en FC, PA y circulacin perifrica. Clase II: prdida de 15-30% del VST. (70 kg: 750-1500 ml) Clnica: vasoconstriccin perifrica y palidez. Estimulacin simptica con discreta FC y presin del pulso con PAd. Clase III: prdida del 3040% del VST. (70 kg=1500-2000 ml) Clnica: PAs y PAd, ansiedad o encefalopata, taquicardia, taquipnea, palidez, sudoracin y oligoanuria. Vasoconstriccin intensa para mantener flujo sanguneo al cerebro y corazn. Clase IV: prdida >40 % del VST. Clnica: hipotensin severa con fallo de perfusin vital. Mortalidad del 50% en 15 minutos sin resucitacin.
(70 kg>2000ml)