CURSUL NR.

11-12
Reumatismul abarticular Fibromialgia

Reumatismul abarticular : definitie, cauze

– – –

Inflamatia structurile anatomice implicate in miscarile articulare dar situate in afara capsulei articulare :
bursele, tendoanele, insertia ligamentelor

– –

Pot fi cauzate de :

– –

traumatismele locale acute sau cronice (inclusiv suprasolicitarea), bolile reumatismale sistemice sinoviale (PR, SpA, artritele cu microcristale), infectii pot apare fara o cauza identificabila.

Reumatismul abarticular : particularitati clinice
• Manifestari clinice (simptome) : – Aparitia/agravarea durerii la anumite miscari (selectivitatea miscarilor dureroase) care implica sau comprima structurile inflamate – Caracterul mecanic (desi leziunile sunt de natura inflamator): accentuate de miscare, ameliorate de repaus, redoare absenta – Aparitia/agravarea durerilor in pozitii care induc compresia structurilor inflamate (ex.decubitul lateral pe umarul dureros in tendinita rotatorilor)

Reumatismul abarticular : particularitati clinice
• Manifestari clinice (semne): – Miscarile active sunt mai dureroase decat cele pasive – Miscarile pasive nu sunt limitate (in leziunile articulare durerea are intensitate similara la ambele tipuri de miscari) – Mobilizarea cu rezistenta intensifica durerile – Palparea directa a structurilor inflamate este dureroasa – Sunt absente semnele locale de inflamatie (cu exceptia inflamatiei burselor superficiale)

.Reumatismul abarticular : particularitati clinice • Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin : – selectivitatea miscarilor dureroase si – agravarea durerii la mobilizarea cu contrarezistenta. calmata de repaus). – aparitia/agravarea durerilor in pozitii care induc compresia structurilor inflamate (ex. – tipul mecanic al durerii (accentuata de miscare.decubitul lateral). – absenta semnelor locale de inflamatie (cu exceptia inflamatiei burselor superficiale).

2.1.1.1.1.1.1.Bursitele 1. Tenosinovitele . Durerea periarticulara 1.Reumatismul abarticular 1.1.

Bursitele : definitie • Bursa : structura de tip sacular ce contine lichid sinovial care protejeaza tesuturile moi de proeminentele osoase – Superficiale (subcutanate) intre piele si ligamente. periost – Profunde intre tesuturile fibroase (ligamente) si proeminentele osoase – Acute / cronice .

– Boli sistemice reumatismale (PR. guta cronica tofacee).Bursitele : manifestari clinice • Cauze : – Traumatismele locale acute sau cronice (suprasolicitare). – Infectii – Fara o cauza identificabila .

– durere accentuate de miscare si deseori exacerbare nocturna – tumefactie si sensibilitate locala – diminuarea mobilitatii active – asocieri frecvente : tenosinovite. calcificari .Bursitele : cauze • Bursita : manifestari clinice – durere spontana.

Bursitele : localizare • Localizarile cele mai frecvente : – Bursele soldului : trohanteriana. ischiatica – Bursele genunchiului : prepatelara. anserina. poplitee – Bursele piciorului : retrocalcaneeana – Bursele umarului : subdeltoiana (subacromiala) – Bursele cotului : olecraniana .

Bursitele : diagnostic pozitiv • Manifestarile clinice : – durere.etc • Teste diagnostice: – biologice. imagistice . tumefactie locala. boli sistemice. etc • Anamneza : – istoric de tramatism acut/cronic.

• examen citologic : > 1000 leucocite/mm³ sugereaza infectie. guta • examenul cristalelor (urati) in lumina polarizata (guta) – Investigatii imagistice : • • • • Radiografii : leziuni osoase asociate. aspiratie ghidata a lichidului . RMN : evidentierea bursitelor profunde (iliopsoas. PR. culturi.Bursitele : diagnostic pozitiv • Teste diagnostice : – Examenul lichidului din bursa : • coloratie GRAM. calcificari Ultrasonografie. subacromiala. CT. trohanterica). extensia procesului infectios.

– inoculare hematogena . IRC – asociate cu pirofosfat de calciu: hiperparatiroidism.Bursitele : diagnostic diferential • Monoartrita • Boli sistemice : – asociate cu hiperuricemie : anemie hemolitica. intoxicatii cu metale. – inoculare de contiguitate de la tesuturile moi adiacente. hemocromatoza – PR • Bursita septica : – inoculare directa prin solutie de continuitate a tegumentului. boli mieloproliferative.

cald. Recunoasterea si evitarea factorilor care agraveaza simptomele 2. decuparea pantofilor 3. repaus 1. AINS 3. Protectia articulatiilor : genunchiere. Bursitele non-septice: 1. triamcinolon hexacetonid 2. GC local : metilprednisolon acetat (Depomedrol). talonete. Bursitele septice : antibiotice . Nefarmacologice : 1. Farmacologice : 2. Ameliorarea durerii : rece.Bursitele : principii de tratament 1. Antialgice 2.

1. 1.4.2. 1. BURSITELE BURSITELE BURSITELE BURSITELE BURSITELE SOLDULUI GENUNCHIULUI PICIORULUI COTULUI UMARULUI .3.1. 1.Bursitele : clasificare topografica 1.5.

BURSITELE SOLDULUI 1.1.2.Reumatismul abarticular 1. BURSITA ISCHIOGLUTEALA .1.1.1. BURSITA TROCHANTERIANA 1.

Bursita trohanteriana : anatomie. clasificare • BURSA TROHANTERIANA – Intre marele trohanter al femurului si tendonul gluteusului medius / tract iliotibial ( bursita trohanteriana profunda sau bursita gluteusului medius) .

BURSITA TROHANTERIANA .

varsta medie/inaintata • Cauza majora : tulburari ale mersului – – – – afectiuni lombosacrate: scolioza lombara. artroza inegalitatea membrelor afectarea articulatiilor sacroiliace artrita genunchiului .Bursita trohanteriana : cauze • Este cea mai frecventa cauza de durere a soldului. • Factori de risc : sexul feminin.

cu iradiere pe fata laterala a coapsei • Durerea este accentuata de : – – – – mers.Bursita trohanteriana : manifestari clinice • Determina durere spontana si la palpare localizata la nivelul trohanterului. miscarea de rotatie externa si abductie contra rezistentei . decubitul lateral pe aceeasi parte.

conditii de exacerbare si ameliorare (infiltratie locala cu xilina) – Examenul clinic – Examen radiologic al bazinului : de exclus leziuni osteoarticulare asociate – RMN : diagnostic diferential . localizarea durerii.Bursita trohanteriana : diagnostic • Diagnostic : – Anamneza : factori favorizanti.

.

Bursita trohanteriana : diagnostic diferential • Alte cauze de durere : – Fractura de stress – Fracturile oculte – Metastazele – Durerea radiculara .

Bursita trohanteriana : tratament • Tratament nefarmacologic : – caldura locala – exercitii de stretching – corectarea tulburarilor de mers (ex. folosirea dispozitivelor ajutatoare) – ultrasunet • Tratament farmacologic : – AINS – Infiltratii locale cu GC .

BURSITA ISCHIOGLUTEALA
• Localizare :
– intre marele fesier si tuberozitatea ischiatica

• Cauze :
– ciclismul, sederea prelungita pe suprafete tari

BURSITA ISCHIOGLUTEALA
• Caractere clinice :
– durerea se exacerbeaza in pozitia sezand si la presiune pe tuberozitatea ischiatica; – poate iradia pe fata posterioara a coapsei

BURSITELE GENUNCHIULUI

BURSITA PREPATELARA SUPERFICIALA BURSITA ANSERINA BURSITA POPLITEE (CHISTUL BAKER)

BURSELE GENUNCHIULUI

Bursele genunchiului .

BURSITA PREPATELARA SUPERFICIALA Localizare : intre piele si rotula Determina durere si tumefactie superficiala cu localizare pe fata antero-inferioara a rotulei Aparitia ei este favorizata de statul prelungit si repetat in genunchi (bursita menajerelor) Infectia secundara este o complicatie frecventa Inflamatia ei poate fi secundara depunerii de urati .

BURSITA ANSERINA – Cauze : • gonartroza (artroza compartimentului medial) • traumatisme • anomalii ale mersului – Dureri in regiunea mediala a genunchiului predominant nocturna si deseori bilaterale – Examen local : arie de sensibilitate difuza cu localizare inferior de linia articulara mediala.2.1.2. .

Courtesy of Bruce C Anderson. movement of the medial joint space.2. and elasticity of the ligament are noted. • Leziuni osoase ale tibiei . The upper hand is used to stabilize the thigh while the lower hand places outward pressure on the calf. BURSITA ANSERINA: diagnostic diferential • Leziuni ale ligamentului colateral medial : The valgus stress test is used to determine the integrity of the medial collateral ligament.1.2. One hand is placed above the knee along the lateral thigh and one hand is placed along the medial gastrocnemius muscle. Pain. MD.

BURSITA POPLITEE (CHISTUL BAKER) Inflamatia bursei poplitee (bursele gastrocnemianului si a semimembranosului) produce chistul Baker (masa elastica palpabila in spatiul popliteu). – Ruptura chistului Baker poate determina aspectul de “pseudotromboflebita” (edem al gambei. – Orice suferinta a genunchiului care determina revarsat sinovial se poate complica cu apritia unui chist popliteu dar – Chisturile foarte mari sunt sugestive pentru prezenta sinovitei. echimoza la nivelul maleolei mediale cu aparitie dupa un episod de tumefactie a genunchiului .

Bursele genunchiului .

Bursita poplitee .

ingenuncherile.Bursitele genunchiului : tratament • AINS • GC intrabursal • Repaus : – Evita aplecarile. mersul sau ortostatismul prelungit • Intarirea muschiului cvadriceps . statul pe vine.

On the injured side. Bend the "good" knee and keep the foot on the floor. Rest as needed. tighten the quadriceps (as above). Perform a total of 3 sets. Keep the injured leg straight. keep the leg straight. and lift the leg about 18 inches off the floor. Repeat 10 to 15 times (one set). Slowly lower the leg back to the bed or floor.Straight leg raises Lie on a bed or the floor. .

BURSITELE PICIORULUI BURSITA RETROCALCANEANA (SUBACHILIANA) BURSITA CALCANEEANA SI FASCIITA PLANTARA .

.

GC local . durere la dorsiflexie. tumefactie locala • Cauze : SpA. AINS.Bursita retrocalcaneana • Localizare : intre tendonul Ahile si calcaneu • Simptome/semne : durere in regiunea posterioara a calcaneului. PR. guta. posttraumatic • Tratament : repaus.

Bursita calcaneana • Localizare : insertia aponevrozei plantare pe calcaneu • Simptome/semne : – durere pe fata plantara a piciorului : – apare dimineata la primii pasi – este accentuata de purtarea de greutati • Cauze : – osteofitoza calcaneana la varstnici – mers prelungit. pantofi incomozi – traumatisme .

Bursita MTF a halucelui (“burnion”) • Asociata latero-deviatiei primului deget (halus valgus) : – Artroza metatarsofalangiana – Incaltamintea incomoda .

inflamatie aseptica (depozite de urati) durere. tumefactie locala • Simptome/semne : . PR. guta.Bursitele cotului • Cauze : traumatisme. infectie (secundara leziunilor tegumentare sau celulitei).

PR . exacerbare nocturna – tendinita mansetei rotatorilor. polimialgia reumatica (este bilaterala).Bursita subacromiala • Localizare : – intre acomionul scapulei si tendonul muschiului supraspinos • Simptome/semne : • Cauze : – dureri la miscarile active (in special abductia>90grade).

.

. infectii. de traumatismele cronice repetitive. depuneri de microcristale (guta) sau boli sistemice (PR). durere la presiune. • Cauzele bursitelor pot fi reprezentate de traume acute. • Simptomele clinice includ : durere la miscare si in repaus. eritem (in cazul burselor superficiale) . tumefactie.Bursitele : concluzii si recomandari • Bursitele sunt inflamatii sau degenerari ale structurilor de tip sacular existente intre tesuturile moi si proeminentele osoase.

Radiografia plana este utilizata doar in cazul traumatismelor penetrante pentru a exclude corpii straini. • Investigatiile imagistice sunt necesare atunci cand se suspecteaza o infectie a unei burse profunde : ultrasonografie sau RMN pentru a evidentia tumefactia bursei si ultrasonografie sau CT pentru a efectua punctie si aspiratie ghidata. examinare cu microscopul in lumina polarizata pentru cristalele de urat • Investigatiile imagistice nu sunt necesare in diagnosticul bursitelor superficiale. .Bursitele : concluzii si recomandari • Aspiratia si examenul lichidului aspirat este recomandata cand exista o colectie palpabila sau semne de inflamatie. numaratoarea leucocitelor. culturi. Se vor efectua coloratii GRAM.

In absenta tratamentului anticoagulant. . repaus ) sunt bine tolerate si pot calma durerea acuta. caldura. a bolilor cunoscute coranariene sau cerebrovasculare sau alte comorbiditati care exclud utilizarea AINS. triamcinolon hexacetonid) . se recomanda utilizarea AINS neselective (indometacin 75mg ori 2/zi ) sau inhibitori de COX2 in caz de risc cardiovascular • • • CG reprezinta o alternativa pentru pacientii cu contraindicatie la AINS sau fara ameliorare dupa cateva zile de tratament cu AINS (metilprednisolon acetat.Bursitele : concluzii si recomandari • Tratamentul bursitelor nonseptice include educatia pacientului cu privire la evitarea activitatilor agravante si tehnicile de protectie articulara Tratamentul nonfarmacologic (gheata.

GC. guta sau fara o cauza aparenta (idiopatice). steroizii anabolizanti) pot fi asociate in special cu tenosinovitele mainilor. boli reumatismale de tip inflamator (PR). amiloidoza.Tenosinovitele – tendinitele • Definitie : inflamatia tecii sinoviala a tendonului sau a tendonului propiu-zis • Cauze : – – – – suprasolicitare. sarcina . infectiile. . medicamentele (fluorochinolone. menopauza. bolile endocrine.

. – poate apare si in sarcina sau postpartum. – determina durere cu sau fara tumefactie deasupra stiloidei radiale.TENOSINOVITELE MAINILOR TENOSINOVITA DE QUERVAIN – afecteaza muschii scurt extensor si lung abductor ai policelui.

.

.TENOSINOVITA DE QUERVAIN • Durerea este agravata prin extensia si abductia cu rezistenta (abductia este miscarea policelui perpendicular pe palma).

.

.

.

. or both may indicate chronic stenosis of the tendons.• The hand is placed in a neutral position and turned on the side with the radial side up. MD. Moderate pressure to injection. The point of entry is halfway between the abductor pollicis longus and the extensor pollicis longus tendons at the radial styloid (about 3/8 inch proximal to the tip of the radial styloid). a bubble should appear. A 5/8 inch. the syringe containing the anesthetic is removed and replaced with a syringe containing 1/2 mL methylprednisolone (80 mg/mL) that is then injected. 25 gauge needle is inserted at a 45º angle to a depth of 3/8 to 1/2 inch. flush against the periosteum of the radial styloid. If bone is not encountered at this depth the point of entry may have been too distal. a poorly distensible sac. Courtesy of Bruce C Anderson. Ethyl chloride is applied to the skin for anesthesia. the needle is left in place. The radial styloid is identified and marked. Two to 3 mL lidocaine is injected to perform local anesthetic block. For therapeutic injection.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS • The differential diagnosis of de Quervain's tenosynovitis includes: – – – – – Osteoarthritis of the first carpometacarpal joint Tendinitis of the wrist extensors Ganglia Radial sensory nerve entrapment in the forearm Infectious tenosynovitis (tuberculoza) .

– reprezinta cea mai frecventa cauza de parestezii la nivelul mainii prin compresia nervului median in canalul format de oasele carpului si ligamentul transvers al carpului.TENOSINOVITELE MAINILOR • TENOSINOVITA FLEXORILOR SI EXTENSORILOR MAINII. . • TENOSINOVITA FLEXORILOR DEGETELOR SI A DEGETULUI MARE ( “ DEGETUL IN RESORT”) – Determina durere in palma accentuata de miscarile degetelor sau palparea tecilor inflamate ale tendoanelor. • SINDROMUL DE CANAL CARPIAN : – Inflamatia tecii tendonului duce la fibroza si constrictie (“ tenosinovita stenozanta a degetelor”) producand blocarea intermitenta a degetului in flexie.

prin modificari degenerative ale structurilor anatomice sau prin boli reumatismale inflamatorii • Cel mai afectat este tendonul muschiului supraspinos • Se asociaza frecvent cu bursita subacromiala • Exista o forma de tendinita care debuteaza brusc cu durere deosebit de puternica .TENDINITA MANSETEI ROTATORILOR • Reprezinta cea mai frecventa cauza a durerii de umar nontraumatica • Inflamatia si uzura tendoanelor (“impingement”) prin compresia mansetei rotatorilor intre capul humeral si acromion in timpul miscarii glenohumerale • Apare de obicei dupa un episod de instabilitate glenohumerala (dislocatie cu subluxatia capului humeral).

.

.

ultrasonografia.TENDINITA MANSETEI ROTATORILOR • Diagnostic : – examenul clinic : • arcul dureros efectuat activ sau pasiv (test Neer) in portiunea superioara (tendinita de supraspinos). TSH. • abductia activa cu rezistenta (tendinita de supraspinos). acid uric . • rotatie externa activa cu rezistenta (tendinita infraspinos si rotundul mic). PCR. RMN – teste de laborator: HL.) – investigatie imagistica: radiografia plana.VSH. • rotatie interna cu rezistenta (tendinita de subscapular). FR. glicemia.

.TESTUL ARCULUI PASIV DUREROS : MANEVRA NEER • Semnul arcului dureros : la o miscare a bratului intre 0-180 grade. durerea apare in cadrul unghiului de 45 grade format sub si peste planul orizontal al umerilor (“ midarc”) .

.TESTUL ARCULUI PASIV DUREROS : MANEVRA NEER • Pain at 90 degrees is consistent with mild impingement • Pain at 60 to 70 degrees is consistent with moderate impingement • Pain at 45 degrees or below is consistent with severe impingement .

FOCAL SUBACROMIAL TENDERNESS .

infraspinos. subspinos. micul rotator) trebuie diferentiate de : – Capsulita retractila : reducere nedureroasa (?) a miscarilor active si pasive ale umarului – Ruptura coafei rotatorilor : imposibilitatea de a-si mentine bratul ridicat – Tendinita bicepsului : flexia dureroasa a bratului .TENDINITA MANSETEI ROTATORILOR • Tendinita comuna a umarului (tendinitele rotatorilor umarului: supraspinos.

umar inghetat) .CAPSULITA RETRACTILA • Reducerea dramatica a ratei de miscare putin sau deloc dureroasa sugereaza o capsulita retractila ( umar blocat.

tendinita bicipitala. – secundara suferintelor umarului (artrita glenohumerala. tendinita calcificata) – unor boli extraarticulare cum ar fi tumorile pulmonare apicale TBC-ul sau bolile endocrine. .CAPSULITA RETRACTILA • Etiologie : – idiopatica.

CE ESTE FIBROMIALGIA? • Durere difuza cronica musculoscheletala nonarticulara : muschi. tendoane • O tulburare a proceselor de reglare a durerii prin mecanismele sensibilizarii centrale ? . ligamente.

activarea excesiva a zonelor senzitive din creier) – Hiperreactivitate la stress (traumatism. infectii) prin anomalii ale axului hipotalamo-hipofizocorticosuprarenal – Disfunctie a sistemului nervos autonom . cresterea nivelului substantei P. emotii.CE ESTE FIBROMIALGIA? • Etiologie neprecizata si patogenie incerta: – Predispozitie genetica : genele implicate in metabolismul serotoninei si catecolaminelor – Alterarea mecanismelor de procesare al durerii : scaderea pragului pentru durere (dereglari ale numarului si functiei receptorilor pentru opioizi.

intestinul iritabil. SA. pot fi gresit diagnosticati cu PR. dar valoarea lor este limitata mai ales in ceea ce priveste numarul punctelor triger . insomnia – Investigatiile imagistice si analizele de laborator sunt in limite normale – Exista criterii de clasificare (diagnostic). depresia.FIBROMIALGIA • Caracteristici : – Durere adeseori migratorie – Pot exista simptome dominante. opresiune toracica. hernie de disc – Exacerbata mai degraba dupa efort decat in timpul efortului – Expunerea la frig si stressul sunt factori agravanti – Se asociaza cu alte manifestari : migrena.

FIBROMIALGIA :EPIDEMIOLOGIE • Cea mai frecventa cauza de sindrom dureros difuz la femeile cu varste intre 20-55 • Raport F/B : 6/1 • Prevalenta creste cu varsta : 2% la femeile de 20 de ani la 8% la femeile de 70ani • Afecteaza 4% din populatia generala: – 3 – 6 milioane de americani au FM • In 50% din cazuri simptomele apar dupa un eveniment marcant: trauma fizica sau psihica .

Sensations of numbness. stress. la nivelul peretelui toracic. lombar). agravate de exercitiu. osoase) : 1. Manifestari clinice de tip musculoscheletal: 1. or a crawling sensation are often described. al bratelor si picioarelor 2.FIBROMIALGIA: MANIFESTARI CLINICE 1. toracal. burning. apoi axial (cervical. . modificari meteo 3. insomnii. tingling. Artralgii si senzatie de tumefiere articulara/difuza 3. cronice si persistente dar variabile ca intensitate 2. localizare initial la ceafa si umeri. Dureri difuze nonarticulare (musculare.

Somn neodihnitor si astenie matinala 6. pierderea memoriei 10. Dureri pelvine si fenomene urinare (polachiurie. Anxietate 8. mictiuni imperioase) 4. Fatigabilitate 5. Palpitatii. Manifestari non-musculoscheletale : 1. transpiratii . Depresie 9.FIBROMIALGIA: MANIFESTARI CLINICE 2. Tulburari cognitive : scaderea puterii de concentrare. dispnee. intoleranta ortostatica. Dureri abdominale de tip colon iritabil 2. Cefalee 7. Dureri toracice anterioare 3.

• .tendoanedenumite si “tender points” Nota: “Tender points” portiuni cutanate sensibile la presiune aplicata local.FIBROMIALGIA : DIAGNOSTIC CRITERII ACR • Istoric de durere difuza cu durata de peste 3 luni in patru cadrane ale organismului concomitent cu durere scheletala axiala Durere in 11 din cele 18 puncte descrise specific la jonctiunea muschi.

FIBROMIALGIA : DIAGNOSTIC Examinarea se face cu policele care aplica o forta echivalenta celei care albeste patul unghial (4 kg/1.4 cm2) .

FIBROMYALGIA : TENDER POINTS GENERALIZED PAIN .

FIBROMIALGIA :DIAGNOSTIC • Examen clinic : – hipotensiune ortostatica. imunologice) : normale • Nu exista teste standard care sa masoare severitatea bolii . – examenul clinic al aparatului osteomuscular.examenul neurologic : normale • Investigatiile paraclinice (biologice.(sugereaza severitatea bolii). imagistice. – tahicardie ortostatica posturala. status-ul mental. – anomalii ale testelor neurocognitive.

antigenul HBs. creatininina. anticonvulsivante) si neurotrop (antidepresive. anxiolitice.FIBROMIALGIA • DIAGNOSTICUL FIBROMIALGIEI : – examen clinic : criteriile de clasificare ale fibromialgiei includ durerea generalizata persistenta de cel putin 3 luni plus minim 11 puncte dureroase (din 18) – teste biologice : HL. glicemia. acupunctura – tratamente alternative: hipnoterapia.TGO. TGP. examenul de urina.VSH. anti-HVC • TRATAMENTUL FIBROMIALGIEI – tratament farmacologic simptomatic (analgezice de tip periferic sau analgezice narcotice. kinetoterapia . miorelaxante) – tratamente topice cu AINS.TSH.

FIBROMIALGA : DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL • • • Suprasolicitare mecanica Medicamente : Endocrinopatii : – – – – – Statine si fibrati – Antimalarice • Infectii : – Hepatitis C – Human immunodefi ciency virus (HIV) – Lyme disease • Boli neurologice : – Scleroza multipla – Miastenia gravis Hipothiroidism Hiperparathiroidism Sindrom Cushing Diabet zaharat • Boli reumatismale : – – – – – – • • Cancere Sindrom dureros regional • • • Miopatii metabolice Osteomalacia Intreruperea corticoterapiei PR LES Sindrom Sjögren SA Polimialgia reumatica Miopatii inflamatorii .

anchiloze. depresia. anxietatea sunt prezente .FIBROMIALGIA : PROGNOSTIC – Nu exista leziuni distructive musculoschletale – Nu exista deformari. – Durerea este cronica. persistenta. handicap functional motor • DAR. nu raspunde la antialgicele uzuale – Fatigabilitatea.

.

.

.

.

Bursita retropatelara .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful