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LES BRûLURES

Dr Arnaud KABA Dr Christophe DESWARTE

DEFINITION
Altérations du revêtement cutané, liées à l’action brutale ou prolongée d’un agent thermique,caustique ou électrique(ou ionisant) pouvant entraîner

une destruction tissulaire  des désordres métaboliques  une infection locale et/ou générale  des séquelles morphologiques et fonctionnelles.

EPIDEMIOLOGIE

Incidence : 500 000 brûlés par an 10 000 hospitalisations / 3 500 en CTB 1 000 décès Circonstances : dominées par les accidents domestiques accidents domestiques 67 % accidents professionnels 17 % tentatives de suicide 6 % accidents de circulation 4 % agressions 6 % Causes : flamme 60 % liquides chauds 20 % autres 20 % ( électriques, chimiques, radiations…) Répartition : prédominance masculine ( 64 % ) âge : enfants 1-4 ans(20%), adultes jeunes 20-40 ans (30%) Prévention : les accidents domestiques+++, législation du travail

chimiques et par radiation sont devenues rares. 20% sont dues à des explosions de gaz et de liquides chauds ) les brûlures électriques . . incendies ) . – Chez l’enfant 70% des brûlures sont causées par les liquides chauds.  Le soleil est une cause très fréquente de brûlures superficielles.ETIOLOGIE  70% il s’agit accidents Domestique.  Agents guerriers:thermonucléaire. – Chez l’adulte plus de 50% des brûlures graves sont provoquées par les flammes (liquides inflammables.lance flamme.phosphore etc .

De l’âge – Localisation qui peut compromettre une fonction vitale ( brûlures Resp..paupières .GRAVITE  Dépend de plusieurs facteurs: – De la profondeur – De l’étendue – Du Terrain.orifices naturels…. ) entraîner un risque fonctionnel (mains .) ou majorer le risque infectieux) – De la précocité de la mise en route du traitement .

dès qu’elle atteint 15 à 20 % de la surface corporelle chez l’adulte . la moitié chez l’enfant .GRAVITE En fait une Brûlure met en jeu le Pronostic VITAL .

.CLASSIFICATION  La PEAU: – Rôle de protection contre les éléments Ext (froid.et de synthèse de la vit D2 – Rôle d’échange: la peau participe aux échanges Resp et régule la température.chaud) – Rôle de perception (organe de toucher) – Rôle de sécrétion de sébum.

.ni vx lymphatiques.les glandes sébacées et sudoripares.Il ne contient ni vaisseaux sanguins .CLASSIFICATION  La PEAU: 3 couches – L’épiderme est la partie en contact avec l’exterieur. C’est là que se fabriquent la kératine présente dans les poils et les ongles.et la mélanine de la pigmentation – Le Derme est constitué de tissu conjonctif richement vascularisé. – L’Hypoderme est la couche la plus profonde.il renferme les poils.

CLASSIFICATION  La PEAU: 3 couches .

 2ème Degré:Atteinte épidermo-dermique incomplète.  3ème Degré:Atteinte épidermo-dermique totale ou dépassée. .CLASSIFICATION: Profondeur  1ER Degré: Atteinte épidermique superficielle .

de démangeaison.Le patient ressent une sensation de chaleur.disparaît en 2 à 4 jours.CLASSIFICATION: clinique  1er Degré: la Brûlure est superficielle comme un coup de soleil: ERYTHEME SOLAIRE qui provoque un inconfort de courte durée.Caractérisé par une petite Desquamation. .

La nécrose thermique intéresse la partie la plus superficielle du derme.exulcérée. L’exulcération est plus pâle.peu épais.  2ème degré profond . la lésion s’enfonce dans le derme et ne respecte que les parties les plus profondes.et sensible. L’auto réparation se fait en 1à 2 semaines.cartonnage marron clair.moins sensible.il ne persiste alors intact que quelques îlots épidermiques rendant possible la cicatrisation.CLASSIFICATION: clinique 2ème Degré superficiel: PHLYCTENE.  . C’est une surface exsudante . le socle est douloureux rouge.

La nécrose intéresse l’ensemble de l’épiderme . .CLASSIFICATION: clinique  3ème Degré: Brûlures profondes: sont celles dont la cicatrisation spontanée est impossible. elle réalise de véritables carbonisation que certains appellent 4ème degré.allant de la couleur jaune .la douleur prédomine autour da la brûlure.quand la lésion intéresse le muscle . C’est l’escarre: la peau est sèche insensible au toucher .l’os .striée par de petits vaisseaux coagulés au noir de la carbonisation.du derme et une partie du tissu sous cutané.

.Conclusion La profondeur est souvent difficile à évaluer initialement La brûlure n’est pas une lésion statique .mais évolutive.

= 9% Chaque face du tronc = 18% Chaque face de chaque membre inf. Importance de la tête chez l’enfant . plus précise .ESTIMATION DE LA SURFACE BRÜLEE  Règle de 9 de WALLACE : – – – – – Tête + cou = 9% Chaque membre sup. tient compte des variations morphologiques et de l’âge.= 9% Organes génitaux externes+ périné = 1%   Estimation rapide – Paume de la main du sujet = 1% Règle de BERKOW .

aujourd’hui 50 % de survie SCB > 80%.LA BRULURE : UNE SPECIALITE  Il y a 30 ans survie exceptionnelle SCB > 50%. Pourquoi? Organisation spécifique des soins Orientation des patients vers des centres ultra spécialisés : Centre deTrés grand Brûlés  .

PHYSIOPATHOLOGIE DES GRANDS BRULES 2 phases : – Phase Initiale: Choc Hypovolémique par FUITE HYDROELECTROLYTIQUE. – Phase Secondaire : Métabolique. .

– 3.véritable Hémorragie Blanche répond à 3 mécanismes.Translocation de sodium. .augmentation de la perméabilité capillaire – 2.PHASE INITIALE  Hydroélectrolytique :l’agression thermique entraîne une réaction inflammatoire typique .Complications Infectieuses. – 1.dont la conséquence immédiate est une extravasation plasmatique .qui s’extériorise sous forme d’Exudats et d’Œdème.Cette translocation liquidienne .

si bien .Il s’ensuit une diminution de la pression oncotique responsable à son tour d’une sortie d’eau et d’électrolytes.L’Augmentation de la perméabilité capillaire dans la zone brûlée.  2-la translocation de sodium – Les cellules lésées présenteraient un défaut de fonctionnement de la pompe sodium / potassium.entraîne la fuite hors du secteur vasculaire de protéines (albumine).le Na+ passerait du milieu interstitiel en milieu intracellulaire.PHASE INITIALE 1.il y aurait création d’une hypotonie des liquides interstitiels suivie d’un transfert de Na+ du secteur vasculaire au secteur interstitiel  .

– Cette fuite peut atteindre des chiffres impressionnants (plus de 1litre/heure chez les grands brûlés au cours des premières h et entraîner une baisse de la volémie. – L’hyper perméabilité secondaire à l’agression thermique est d’emblée maximale puis régresse en 3648 h .PHASE INITIALE  En conclusion: La brûlure entraîne une double fuite: Plasmatique et Sodique – D’une part vers le milieu Interstitiel : OEDEME – D’autre part vers la peau : EXSUDATS (évaporation et écoulements) qui emplissent les PHLYCTENES.

réalisant un véritable garrot → Incisions de décharge (escarotomie et/ou aponevrotomie).Choc Hypovolémique :diminution de la masse circulante au niveau du cœur.en bloquant la circulation artérielle.foie.HypoNa+.Hypoprotidémie.L’œdème interstitiel peut entraîner une ischémie distale d’un membre . Hemconcentration Hyper K+. – 2.du rein. .PHASE INITIALE  CONSEQUENCES: – 1.Acidose.

témoin d’un catabolisme protidique intense  Perturbations métaboliques qui vont induirent des complications :  – Dénutrition – infections – Retard de cicatrisation .Les PERTURBATIONS METABOLIQUES Vers la 36ème heure après l’accident  Dues à une Hypersécrétion de Catécholamines  Cette phase est marquée par des Dépenses énergétiques élevées .par augmentation de l’élimination azotée.proportionnelles à la gravité des brûlures .

délires . hyperacidité gastrique:Ulcère GD  Troubles rénaux  Troubles du comportement: Dépression.diarrhée .AUTRES PERTURBATIONS  Hypercoagulabilité  Troubles respiratoires  Troubles digestifs : iléus paralytique.

LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES  Principale cause de mortalité chez les grands brûlés et les immunodéprimés. – EXOGENE : à partir des germes véhiculés par l’air.10 premiers jours . Elle représente un danger permanent justifiant ainsi des précautions d’hygiène et d’asepsie.  Fréquentes. mais facile à traiter.souvent résistants aux antibiotiques .Inévitable.  2 modes de contamination: – ENDOGENE : à partir des germes du brûlé.etc…. .par le personnel soignant.

EVOLUTION GENERALE  1.des complications septiques locales et générales. de dénutrition et de complications pulmonaires.  2-Grands Brûlés: Désordres Hyrdro-Electrolyt.Atteinte inférieure à 10% de la surface corpor. Évolution est simple.plus en relation avec une réaction inflammat qu’avec un processus infectieux.Elle est marquée parfois par une fébricule durant quelques jours. . ne nécessitant pas de rééquilibrage hydro-électrolytique.

il dépend de 4 facteurs: – Age ( extrêmes) – Surface brûlée – Profondeur – Existence ou non de lésions pulmonaires 2 index sont couramment utilisés pour évaluer le pronostic vital: – Index de baux: âge +% de la surface corporelle – UBS: unit burn surface:% surface +3 fois la surface brûlée en 3éme degré.  Pronostic Fonctionnel et esthétique .PRONOSTIC  1 Pronostic Vital .

Difficile pour les très grands brülés.Premiers Gestes – Quelles que soient l’étendue ou la profondeur de la brûlure.PRINCIPES DU TRAITEMENT  A. EVALUER (profondeur et surface). le REFROIDISSEMENT le plus précoce possible ( 3 premières mn) de la lésion . il permet surtout de limiter la profondeur des destructions tissulaires).Ce refroidissement. Puis – 3 gestes à effectuer sur les lieux de l’accident:  DECRIRE.doit durer au minimum 5 mn. Outre son action Antalgique et Antiinflammatoire. .par de l’eau froide représente le geste immédiat le plus utile. EMBALLER.effectué sous le robinet .

Perfusion si antalgiques per os insuffisants – Au plan local : en urgence Biafine si superficielle sinon pansements humides. Ces pansements sont renouvelés toutes les 48h. – Désinfection locale et application de pansements absorbants : 1 couche de compresses vaselinées ( tulle gras). le recours à une perfusion n’est pas nécessaire ( sérum + vaccin antitétanique). La survenue d’une surinfection imposera le recours à une pommade antiseptique (bétadine pommade). – Au plan général.plusieurs couches de compresses stériles sèches . .une bande velpeau.TRAITEMENT  Brûlures de petite étendue (moins de 15%).

  Si persistance de zone de nécrose malgré les pansements itératifs ou pansements très douloureux : pansement sous anesthésie au bloc opératoire .TRAITEMENT  Brûlures de petite étendue (moins de 15%). Objectif – Nettoyage et détersion – Renouveler le pansement (absorber les exsudats au début. protéger le tissus cicatritiel dans un deuxième temps) .

Au bloc opératoire  DETERSION:  Sérum physiologique tiède  Bétadine Scrub ou Hiscrub brossage avec modération ( risque de destruction de la zone d’épidermisation )  Enlever la fibrine pour faciliter la cicatrisation .  Le chirurgien excisera les tissus décollés ou nécrosés si nécessaire .

Au bloc opératoire  PANSEMENT: 2ème et 3ème degré – Brûlure propre: Urgotull + bétadine pommade 1\3 mélangée avec de la vaseline 2\3. . – Brûlure sale ou exsudative: Algosteril sèches ou légèrement humide – à changer tous les 2 j .

sans oublier Na+ . K+. poser une voie d’abord .en zone saine – QUALITE : De ringer lactate.HEA). +/.TRAITEMENT  Brûlures Étendues doivent être traitées au centre de Brûlés. Macromolécules (plasma. gélatines. – EN URGENCE : calmer la douleur +++. – QUANTITE : PARKLAND:4 ml X % surface X poids en kg. – : . les bicarbonates. albumine.

biologie …. heure de brûlure.un apport de solutés macromoléculaires est indispensable  Surveillance: diurèse horaire:50 ml/h..TA glycosurie.TRAITEMENT GENERAL  Répartition dans le temps : compter la 1ère heure de réanimation .Pls. .albuminurie. – La moitié en 8 h – La moitié en 16 h  Le 2ème jour : la moitié des quantités liquidiennes perfusées le 1er jour.

diluer le caustique déshabiller la victime.prolongé . parfois intubation  B oculaires :chimiques: laver puis neutraliser – Bicarbonates pour les acides – Collyre au vert sulfo à 2% pour les bases – Compresses oculaires humides .et respiratoires: sonde nasale O2.au moins 30mn.  B bucco pharyngéés.lavage doux .masser si arrêt cardiaque.Selon étiologie   TT spécifiques : B chimiques : urgence locale.  B électriques : interrompre le courant.

4000 à 5000 cal par jour  Adjuvants : antalgiques .l’eau au niveau de l’œdème interstitiel est reprise par la circulation . voire psychiatrique  Traitement local  Rééducation.les orthèses …  .on aura une POLYURIE  La voie parentérale sera abandonnée progressivement dès que la tolérance digestive est redevenue normale. Poly vit  Support psychologique.TRAITEMENT GENERAL A partir du 3ème jour.Tranquillisants.

TRAITEMENT GENERAL  Le traitement des Troubles Métaboliques est essentiel.en augmentant les apports caloriques (6000 cal/j).en prévenant les infections et en raccourcissant les délais de recouvrement .il permet de réduire l’hyper métabolisme des brûlés par: Diminution des échanges thermiques en exposant le brûlé à une ambiance chaude et sèche.

ce qui évite les saignements.TRAITEMENT CHIRURGICAL  1 Brûlures Fraîches: – Un agent thermique produit une coagulation de la protéine cutanée constituant une ESCARRE.mais aussi du derme et du tissus cellulaire sous-cutanée jusqu’au fascia. Le DECAPAGE constitue le 1er procédé de réparation.le respect du derme et du tissus cellulaire ss cutané est nécessaire pour assurer une croissance cutanée aussi proche de la normale.mais elle donne des résultats esthétiques médiocres.elle n’est pas utilisée chez l’enfant. La date de cette exérèse varie entre le 2ème et le 7ème j – La profondeur de l’exérèse est discutée entre l’ablation de la zone brûlée. .

exposée: lambeaux chirurgicaux. Le Site donneur face interne de la cuisse.TRAITEMENT CHIRURGICAL Quand la cicatrisation est impossible ou sera trop longue : La Greffe – Sur un fond propre et bien vascularisé – Historiquement greffe de peau totale. Le site donneur cicatrisera comme une brûlure superficielle en 15j.nerfs. cher+++ – Si os . – Possibilité de culture de cellule épidermique : surface limitée. ou crâne chez les jeunes enfants. Le pansement est refait au 5éme j. mais surface disponible limitée – Xénogreffe ou «peau » synthétique type intégra.permettant de prélever une fine couche de l’épiderme. .tendons . couverture avant greffe définitive – Actuellement greffe de peau mince prélevée au Dermatome.

SEQUELLES

Fonctionnelles et Esthétiques.
– Greffe de peau totale
– Plasties cutanées – Lambeaux. – Cures Thermales – Appareillage , la Rééducation. – Hydratation quotidienne,protection du

soleil(dégénérescence).

Psychologiques

.

Œdème +++ .

ESCHARROTOMIES .

APONEVROTOMIES .

Brûlures 2ème degré superficiel et profond .

Brûlures au visage par du goudron .

C.35mm) ou totale pleine ou expansée Culture d’épiderme Autologue Allogreffes : congelées.A. (vacum assisted closure ) . musculaires.20 à 0. expansées Xénogreffes : cochon ( EZderm® ) Greffes en sandwich INTEGRA® substitut cutané bipartite : trame collagénique bovine : derme feuille de silicone : épiderme transitoire Nécessité d’une autogreffe cutanée mince secondaire LAMBEAUX ( cutanés. fascio-cutanés. musculo-cutanés ) V.RECOUVREMENT CUTANE       PARAGE DES ZONES BRULEES Excision tangentielle respectant le derme Avulsion cutanéo-graisseuse jusqu’ à l’aponévrose CICATRISATION DIRIGEE GREFFES CUTANEES Autogreffes : peau mince( 0.

Brûlures 2ème et 3ème degré négligées .

Excision Greffe .

.

.

Résultat greffe à 1 mois .

Excision+intégra+greffe de peau mince .

Fixation de la greffe .

EXCISION TANGENTIELLE .

Séquelles:plasties en z .

séquelles : brides .

chéloïdes .

Chéloïdes : orthèses .

Le pronostic est mis en jeu à partir de 15à20% chez l’adulte et la moitié chez l’enfant soit 7 à 10%. de l’âge et de la précocité de la mise en route du traitement. de la profondeur.CONCLUSION  La Brûlure entraîne un triple traumatisme : – Fonctionnel – Morphologique – Psychologique  LA Gravité dépend de l’étendue. . de la localisation. du terrain.