INFORME DE INVESTIGACION DEL INCIDENTE OCURRIDO EL 27 DE MARZO DE 2009 A LAS 2:30 A.M.

EN LAS INSTALACIONES DE LA PLANTA ORITO DEPARTAMENTO DE OPERACIONES Y MANTENIMIENTO SUR GRUPO INVESTIGADOR Robinson Rafael Ramos – Luis Enrique Sevillano Edinson Rafael Gonzalez – Giovanni Paccini Elmer Torres – Maribell Cerón

07/06/2013

2:30 a.GENERALIDADES • • • • • • • • • • Trabajo en ejecución: Trabajos de metalmecánica para la instalación de un medidor ultrasónico de flujo. Ubicación: Oleoducto Transandino. Fecha y Hora: 27 de marzo de 2009. Valoración RAM: CL 2D (L) Personas afectadas: Ninguna Perdidas económicas: Menores a diez mil dólares según matriz RAM Afectación al medio ambiente: Ninguna Afectación a clientes: Quejas y/o reclamos Imagen de la empresa: Interna Contratista: Consorcio Putumayo • INFORME DE INVESTIGACIÓN OMO KM 50 INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO .m. Planta Orito. área de recibo del Oleoducto San Miguel – Orito y múltiples de la planta.

Siendo las 2:30 a. aíslan el área y se procede al control de una pequeña conflagración al interior de la tubería. • • Inmediatamente después de ocurrido el incidente. INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO . sin encontrar afectación alguna. el Consorcio Putumayo se encontraba realizando trabajos de metalmecánica para la instalación de un medidor ultrasónico de flujo. durante la actividad de soldadura de tapas a un sistema en proceso de desmantelamiento. en el área de recibo del Oleoducto San Miguel – Orito y múltiples de la planta. mediante la inyección de polvo químico seco en ésta.. realizó la atención al soldador involucrado en el evento.m.DESCRIPCION DEL INCIDENTE • El 27 de marzo de 2009. en las instalaciones de Planta Orito. ocurre una explosión acompañada de un fuerte estruendo. El personal paramédico del área. el personal operativo y de supervisión.

CRONOLOGIA DEL EVENTO • El día 25 de marzo. Las actividades continúan pasando la media noche. se inician las actividades de instalación de medidores ultrasónicos en el sector despacho y recibo de la Planta Orito del Oleoducto Transandino. El día 26 de marzo se inician labores en el sector de recibo del OSO. • • • • • INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO . ocurre el incidente. baches de crudo en la boca abierta de la línea. encontrando presencia de borras y residuos adheridos al interior de las líneas.m. por temperatura existen aún.m. debido al retraso presentado en el proceso de drenaje.m. y queda un grupo en turno de noche para la realización de drenaje del Oleoducto San Miguel – Orito. pero se presentan problemas de drenaje de línea. El personal labora ése día hasta las 11:00 p. ya que a pesar que toda la noche se drenó. A las 11:00 a. se inicia el desacople de elementos bridados y cortes en frío. A las 2:30 a.

2. se instalan tapones de bentonita en las bocas abiertas del antiguo sistema de medición. aserrín y bolsas. se presenta fluido permanente de borras y parafinas por las bocas de la tubería. La secuencia de desacople es la siguiente: Bridas de platina de orificio en el recibo del OSO Bridas del antiguo sistema de medición aguas arriba y aguas abajo de la válvula de corte principal del by-pass (actual línea de entrada principal) Bridas de la válvula principal de by-pass (sistema actual en uso) En el momento que se realizan los cortes y desacoples. del 26 de marzo de 2009. se realiza el desacople de elementos bridados del sistema de recibo del Oleoducto San Miguel – Orito. consta de equipos como filtros. válvulas y otros accesorios que no permitían la limpieza total de éste. el cual es controlado por medio de canecas. 1.ANALISIS DE LA HIPOTESIS • Siendo aproximadamente las 11:00 a. baldes. Se realiza la limpieza interior de los extremos abiertos. 3. Al ver la imposibilidad de limpiar el sistema. pero no se pueden limpiar en su totalidad estos.m. debido a que el sistema antiguo de medición. • • • INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO .

ANALISIS DE LA HIPOTESIS Salida de borras y parafina por la boca de sistemas contiguos. INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO .

A las 02:00 a. del 27 de marzo. el tapón no resiste más la presión ejercida por los vapores al interior de la línea y falla por la parte superior derecha (donde no existía soldadura). liberan vapores de las borras al interior del sistema. en estos momentos.ANALISIS DE LA HIPOTESIS • Aproximadamente a la 01:30 a. el desplazamiento del segundo tapón continúa hasta llegar a la tapa que está siendo soldada. • INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO . del 27 de marzo. ya que esto arrojaría vapores inflamables en el área. Ambos tapones son arrastrados hacia las tapas. en toda la superficie interior de los tapones de bentonita. • Para la soldadura de la segunda tapa no se realiza el venteo del sistema. durante la soldadura de la segunda tapa definitiva. la temperatura en constante aumento por las labores de soldadura.m. liberando espontáneamente la presión acumulada y haciendo ignición al contacto con el arco eléctrico del proceso de soldadura. aumentando a la vez la presión ejercida por estos últimos.m. pero como el primer tapón llega al tope instalado (tapa soldada completamente). se realiza la soldadura de la primera tapa sin problema alguno. donde se realiza biselado de tubería con oxicorte.

ANALISIS DE LA HIPOTESIS Panorámica del sitio después del incidente INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO .

ANALISIS DE LA HIPOTESIS Tapón de bentonita desplazado hacia el tope y roto en la parte superior INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO .

ANALISIS DE LA HIPOTESIS Posición del soldador en el momento del incidente INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO .

ANALISIS DE LA HIPOTESIS Uso de protección corporal en NOMEX del personal de soldadura (soldador y ayudante) INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO .

pero esto no era suficiente para el control del aumento de presión. los cuales no pudieron ser removidos en su totalidad. no se tenía identificado el aumento de presión al interior de la tubería. • • • INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO . Protecciones y barreras inadecuadas: Las protecciones establecidas para realizar las labores se encontraban bien definidas y estaban instaladas en el momento en el interior del tubo (tapones de bentonita).CAUSAS INMEDIATAS • • FACTORES PERSONALES Falta de asegurar: Se debió realizar el aseguramiento del riesgo en la tarea. Se debía realizar control del aumento de temperatura en el sistema como medida de protección. FACTORES DE TRABAJO Peligro de explosión o incendio: La tubería afectada. y a pesar que no se tenía valores por encima de cero en las pruebas de gases. presentaba residuos de hidrocarburos en su interior. ya sea con el uso de refrigeración de éste con agua o aumentando el periodo de tiempo entre la soldadura de una tapa y la otra. ya que si bien es cierto que en el ATS se contemplaba la presencia de vapores inflamables y como consecuencia la explosión e incendio.

basadas en las posibles condiciones no previsibles que se puedan llegar a presentar. FACTORES DE TRABAJO Evaluación inadecuada del cambio: El personal no supo manejar adecuadamente el cambio en las condiciones iniciales planteadas en la fase de planeación. • • INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO . para la ejecución de las actividades. el personal presenta fatiga por falta de descanso y por carga de la tarea (al tener ya un retraso en el cronograma de entrega). Desde la fase de planeación se deben tener alternativas viables. El cronograma inicial.CAUSAS BASICAS • FACTORES PERSONALES • Tensión mental o psicológica: Se tenían adquiridos compromisos para la entrega de obras y dar cumplimiento a planes de trabajo establecidos. como consecuencia de esto. Esto implica que se alargue el tiempo inicialmente establecido. al momento del incidente. ya presentaba retrasos por complicaciones en la actividad de drenaje de líneas. extendiendo la jornada a más de lo previsto. ajenas al ejecutor.

PLANES DE ACCION • CAPACITACIÓN EN ANALISIS DE RIESGOS: Realizar capacitación a todo el personal en cuanto al conocimiento de la normatividad y la adecuada aplicación del proceso de manejo del riesgo. • • • • • CAPACITACIÓN SOBRE MANEJO DEL CAMBIO: Realizar capacitación a todo el personal HSE. Responsable: DHS – INTERVENTORIA HSE. Fecha de máxima de cumplimiento: Abril 24 de 2009. Fecha de máxima de cumplimiento: Mayo 1 de 2009. INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO . directivo y supervisor del contratista y la Interventoría al respecto del tema. Responsable: DHS.

activa ante cualquier cambio en el proceso y manejarlo de manera adecuada.LECCIONES APRENDIDAS • El cambio de las condiciones contempladas en la fase de planeación. mediante la implementación de planes alternos y la evaluación continua de riesgos. se puede dar en cualquiera de las actividades diarias. “NADA ES TAN URGENTE Y TAN NECESARIO QUE NO SE TENGA EL TIEMPO SUFICIENTE PARA HACERLO CON SEGURIDAD” INCIDENTE OCURRIDO EL 26 DE MARZO DE 2009 EN LA PLANTA ORITO DEL OLEODUCTO TRANSANDINO . el personal debe encontrarse en capacidad de responder de manera.

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