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DIARREA AGUDA

DEFINICIÓN:
Es una manifestación clínica caracterizada por evacuaciones intestinales con frecuencia aumentada (>3deposiciones)y consistencia disminuida con mayor contenido acuoso y de mayor volumen que el habitual (>10g/k/d) o elementos patológicos (mucus, pus o sangre) . De duración limitada (hasta 14 días) Gastroenteritis: inflamación de la mucosa gástrica o intestinal: clínicamente: diarrea y vómitos

ETIOLOGÍA:
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1) INFECCIOSA: Bacteriana: E.coli : enteropatógena, enterotoxigénica, enteroinvasora, enterohemorrágica, enteroadhesiva. Shigella: disenteriforme, Boydii, Soneii, Flexneri Salmonella: Typhi, Paratyphi, Typhimurium, Cholerae-suis Campilobacter Yeyuni Yersinia enterocolítica - Aeromonas Clostridium Dificcile - Pseudomona Klebsiella - Proteus Stafilococo aureus - V.Colera Enterovirus Adenovirus

Virus: 90% Rotavirus  Parvovirus
 

2) NO INFECCIOSA

Hongos: - Candida albicans Parásitos: - Entoamoeba histolítica - Giardia - Cryptosporidium

colera. algunas salmonellas y shigellas. sin moco ni sangre ni pus. líquidas. Pérdida de sodio: 80-120 meq/l .CLASIFICACIÓN  HIPERSECRETORA: gérmenes toxigénicos: E coli enterotoxigénica. V. Mecanismo: la toxina se fija a un receptor en la célula intestinal de las criptas y estimula el sistema adenilciclasa que produce estimulación del AMPc que estimula la secreción de agua y electrolitos. acuosas. Deposiciones: frecuentes.

HIPEROSMÓTICA: E coli. distención abdominal.  Deposiciones: fétidas. rotavirus. Pérdida de sodio: 60-80 meq/l . virus enteropatógenos. se acumulan disacáridos que actúan como partículas osmóticas con desplazamiento de agua y electrolitos a la luz. ácidas sin moco ni sangre. parásitos Mecanismo: Daño en la mucosa que produce disminución de la actividad de las disacaridasas por alteración del ribete en cepillo de las vellocidades productoras de enzimas sacarolíticas.

semilíquida.INVASORA: E coli invasora. Deposiciones: con moco. Pérdida de sodio: 40 meq/l . campylobacter Mecanismo: invaden la mucosa intestinal y dan origen a deposiciones con moco y sangre con PMN en materia fecal. shigella. PMN en materia fecal. no fétida. sangre y/o pus.

ADHESIVA: E coli enteroadhesiva. giardia Mecanismo: adherencias a la mucosa del tracto Gastrointestinal   NO INVASIVA    ALIMENTARIA TOXICA ALERGICA .

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO  DIARREA LEVE: lactante eutrófico ó desnutrido de 1º grado sin deshidratación o con deshidratación menor del 5%. shock. enteritis o lactante con DN de 2º grado con DH del 5-10% y DN de 3º grado con cualquier grado de DH. sin shock. Recién nacido o DN de 2º grado con DH menor del 5%. shock incipiente y/o signos de infección con o sin signos de acidosis. acidosis o signos de infección severa. DIARREA GRAVE: lactante eutrófico o DN de 1º grado con DH mayor del 10%. acidosis o signos de infección DIARREA MODERADA: lactante eutrófico o desnutrido de 1º grado con DH 5-10%.   .

CRITERIOS DE INTERNACION Pacientes menores de 1 mes (neonatología)  Desnutridos de 3° grado  Signos clínicos y radiológicos de enteritis  Presunción de sepsis  Pacientes con patologías de base con riesgo de descompensación clínica  Inmunodeprimidos  .

contactos. vómitos. fiebre. rechazo del alimento) tiempo de evolución de los síntomas n° y características de las deposiciones presencia de diuresis ingesta de infusiones y/o medicamentos. eliminación de residuos y excretas. antecedentes de viajes ANAMNESIS        Antecedentes personales: Tiempo de lactancia. nivel de instrucción de los padres . conservación e higiene de los alimentos. incorporación de semisólidos.      Enfermedad actual: edad. agua potable. tolerancia alimentaria Historia inmunitaria Enfermedades previas Progreso pondoestatural Antecedentes socioambientales: Características de la vivienda. forma de comienzo (diarrea.

estado nutricional. TA. frecuencia y tipo respiratorio.EXAMEN FISICO     Peso actual. prolapso rectal Foco infeccioso extraintestinal . región anal y perianal. temperatura. estado general. relleno capilar Estado de hidratación Estado nutricional Eutróficos  Desnutridos: 1º grado: 15 a 25 % de pérdida de peso 2º grado: 25 a 40 % de pérdida de peso 3º grado: más de 40 % de pérdida de peso    Signos de patología de base Semiologia abdominal.

despierto. despierto. inquieto normal o leve/ disminuida leve/ aumentada rápido sediento. vértigo con los cambios de posición disminuida muy aumentada filiforme somnoliento fláccido. irritable cuando se lo toca sediento. Lactante Niño mayor normal normal normal sediento. despierto.sudoroso extremidades cianóticas frío.ESTADO DE HIDRATACIÓN 5% Fontanela Piel Mucosa Llanto Ojos Diuresis normal menor turgencia normal normal normal normal 5-10% Hundida pliegue ++ semihúmedas sin lagrimas enoftalmos leve disminuida >10% muy hundida pliegue +++ secas sin lagrimas enoftalmos marcado oliguria marcada P. inquieto o aletargado. inquieto sediento. arterial F. sudoroso generalmente conciente extremidades cianóticas calambres . cardiaca Pulso Aspecto gral.

cardiaca Alerta/activo normal N Húmeda normal normal normal / normal normal / aument Moderada leve Irritado/decaido N / Deprimida pliegue+ semihúmedas sin lagrimas enoftalmos leve disminuida N o leve/ disminuida leve/ aumentada leve/ aumentada 2 seg 6-7% 3-4% Moderada grave Decaido Deprimida ++ secas sin lagrimas enoftalmos marcado oliguria marcada disminuida aumentada aumentada 3 seg 8-9% 5-6% Severa Alt del sensorio Muy deprimida +++ Muy secas sin lagrimas Muy marcado Muy marcada disminuida Muy aumentada Muy aumentada > 3 seg >10% 6-9% Respiración normal / aument Relleno capilar > 1 seg % de deficit Lactantes % de deficit ninos 3-5% 3% . arterial F.Leve Aspecto Fontanela Piel Mucosa Llanto Ojos Diuresis P.

SIGNOS DE ALARMA Abdomen distendido y doloroso  Vómitos biliosos  Signos de shock  Alteración del sensorio  Estado toxi infeccioso  Signos de acidosis metabólica severa  Signos de hipernatremia  .

razones epidemiológicas. Ph en materia fecal. huesped inmunocomprometido. diarrea de más de 2 semanas. Ionograma en materia fecal Virologico en materia fecal para rotavirus Hemograma: se solicitara cuando el paciente esté normohidratado Rx de abdomen de pie: cuando exista sospecha de enteritis       .EXÁMENES COMPLEMENTARIOS       Hematocrito Ionograma Estado ácido-base Al ingreso y durante la evolución Glucemia según necesidad Uremia Orina densidad con ionograma urinario El sedimento se pedirá cuando el paciente esté normohidratado. diarrea moderada o severa de más de 72 hs evolución con PMN + en materia fecal y preferentemente sin antibióticos. enteritis. Parasicológico en materia fecal cuandoexistan antecedentes o sospecha clínica de parasitosis Coprocultivo : se pedirá en: sindrome disentérico. recién nacidos.

evolución del estado de hidratación. volumen estimado de pérdidas. (75 ml en <1 año.5 gr/l 2. volumen ingerido en forma horaria. diuresis. El tiempo esperable para lograr la normohidratación es de 6 a 8 hs.TRATAMIENTO: HIDRATACIÓN ORAL  Composición del suero de la OMS 3-5 gr/l 1. Se pueda dar por sorbos.5 gr/l 20 gr/l Cloruro de sodio 90 meq/l Cloruro de potasio K: 20 meq/l Cl: 80 meq/l Bicarbonato de sodio 30 meq/l Glucosa 111 mmosm/l Osmolaridad 331 mmosm/l  Técnica Administrar con cucharita 20 cc/k (capacidad gástrica) cada 1-2 min hasta lograr la normohidratación. 150 ml en >1 año) Registrar peso antes y al finalizar el TRO. .

descansar 30 min y reintentar a 3 cucaraditas por min SNG: GAVAGE: si vomita más de 4 veces en 1 hs o se niega a tomar la solución o hay lesiones en boca. agua de arroz.TRATAMIENTO: HIDRATACIÓN ORAL • Indicaciones:    PLAN A Pacientes no deshidratados con diarrea (preventivo) Dar sales de la OMS después de cada deposición diarreica ó vómito : 20 ML/K (75 ml/k < 1 año. dar 20 cc/kg por gavage en 30 min . caldos caseros colados. 150 ml >1 año) de a cucharaditas c/1-2 min NO suspender lactancia materna Dar otros líquidos caseros: agua hervida. repetir igual volumen por 4 hs hasta la normohidratación Ej: DHT 7% en pte de 10 kg: 10 x 2 =200 ml x 7 mamaderas= 1400 ml totales Si hay vómitos. leche     PLAN B Pacientes con DH leve a moderada leve sin signos de shock y en estado de alerta Dar sales de la OMS a 20 cc/k/toma en 30 min con cucahrita.

5cc/k/min (30 ml/kg/h) en 30 min con macrogotero. balance de Ingreso y Egresos Condiciones de seguimiento ambulatorio: Sin gasto fecal alto. Evaluar cada hora o cada 2 hs: SV. peso. se administran 0.GASTROCLISIS Si vomita 2 veces en 1 h durante el tratamiento con el gavage. peso estable. Si tolera seguir a 1cc/k/min (60 ml/kg/h) hasta la normohidratación. densidad urinaria normal. adulto capacitado a cargo INDICACIONES  Vómitos frecuentes  Lesiones en mucosa oral  Rebeldía para tomar TRO  Falta de la madre u otro acompañante  Escasez de personal de enfermería Flujo inicial 5 macrogotas /kg/min = 15 ml/kg/hora A los 30 min 10 macrogotas/kg/min = 30 ml/kg/hora Si tolera 20 macrogotas /kg/min = 60 ml/kg/hora . estado de hidratación.

TRATAMIENTO: HIDRATACIÓN ORAL               Contraindicaciones: Shock Depresión del sensorio Ileo mecánico o paralítico Enteritis Dificultad respiratoria grave Fracaso: Vómitos incoercibles Pérdidas no compensadas por la ingesta Empeoramiento de los signos clínicos. valorado cada 2 hs Falso fracaso por inadecuado control de ingresos y egresos Peso estacionario o escaso incremento al cumplirse 4 hs de iniciada la TRO Distensión abdominal prolongada ( tercer espacio) Persistencia de los signos de deshidratación transcurridas 8 hs de TRO .

BENEFICIOS Hidratación en pocas horas  Posibilita una realimentación temprana  Previene el deterioro nutricional  Reduce el costo del tratamiento  Disminuye riesgos y complicaciones de la internación  Evita el uso de agujas y tubuladuras con la posibilidad de sobreinfección y sobrehidratación  .

moderada-grave. DH grave. shock .HIDRATACIÓN ENDOVENOSA        Indicaciones: Fracaso de la vía oral Vómitos persistentes con SNG Contraindicaciones de la vía oral Reiteración de la deshidratación en más de 2 oportunidades en 48 hs. Empeoramiento del estado general corroborado por falta de aumento de peso.

Si persiste con acidosis metabólica con cifras de ph <7. se corregirá con bicarbonato de sodio: 0. O2 con máscara EXPANDIR CON SOLUCIÓN FISIOLÓGICA a 20 cc/K a goteo rápido en 30 min.3 x 2 hs) K de peso x EB ( se pasa diluida en Dx 5% a 1/6 molar en 2º FASE: Se continuara con PHP teniendo en cuenta que hay que restarle 2 puntos al % de DH  .PACIENTES CON SHOCK O CON SIGNOS INCIPIENTES DE SHOCK PLAN C     1º FASE: Vía periférica corta y gruesa.20 o bicarbonato < 15 meq/l o con signos clínicos de acidosis. se puede repetir si persisten signos de shock. eventualmente intraosea.

PACIENTES SIN SHOCK Una vez que decidimos que se le va a indicar un PHP para tratar la DH se puede (es opcional) mientras se calcula el mismo indicar una expansión con SF a 20 ml/k en 30 min. expansión con 200 ml de SF y calcular el PHP para 6% de DH Cálculo de líquidos: Necesidades basales + Pérdidas concurrentes + Déficit previo Necesidades basales: Según peso o superficie corporal 0-10 kg 10-20 kg c/k adicional 100ml 50 ml 20 ml Sup corp: 1500 ml/m2 Se puede calcular por calorias metabolizadas: c/100 ml de agua se consumen 3-4 meq de Na y 2-3 meq de K . se debe restar 2 puntos al % de DH Ej: paciente de 10 kg con DH del 8%.

Peso actual x 1000= ml de DP a administrar 10 X % de DH x peso = ml de déficit a administrar Para las 1° 8 hs se calcula: 1/3 de NB + ½ de DP Luego evaluar si recuperó por lo menos el 50% del DP. recalcular las PC y sumarlas al plan . continuar con igual plan en las 16 hs restantes . de lo contrario.2) Pérdidas concurrentes: LEVES < 4 dep 20ml/k/d 2meq/k/d K MODERADAS 4-6 40ml/k/d 2.5meq/k/d K GRAVES 6-8 60ml/k/d meq/k/d K SECRETORAS >8 80ml/k/d Fiebre: 10 ml/k/día por cada grado 2meq/K/d Na 3meq/K/d Na 4meq/K/d Na 3 de Tº por encima de 37º 3) Deficit previo: Se calcula según el grado de deshidratación estimado por clínica o por Peso anterior .

3 mg/kg/min debe disminuirse la [ ]. se administrará el volumen antes calculado a una concentración de 20-40 meq/l con flujo que no supere los 0.  Potasio: En caso de que su [ ] sérica esté entre 3. • Glucosa: Se utilizará Dx 5% debiéndose calcular el flujo. Si sospechamos fallo renal agudo esperar la diuresis para agregar el K al PHP.3 meq/kg/hora.5-5 meq/l. Si superara los 8. .Cálculo de electrolitos:  Sodio: En caso de que su [ ] sérica se encuentre entre 130-150 meq/l se administrará el volumen antes calculado a una concentración de 77 meq/l de Na que alcanza para cubrir las NB y el DP de sodio.

urea. cetosis x inanición. urea . densidad urinaria • Luego: Medio interno en caso de correcciones de electrolitos Medio interno al finalizar la expansión  Alteraciones esperadas: Na N. ionograma.CONTROLES CLÍNICOS CSV cada 2 hs  Signos de DH cada 2 hs  Peso cada 4 hs  Balance de ingresos y Egresos cada 2-4 hs según grado nde DH CONTROLES DE LABORATORIO • Ingreso: sin shock o una vez tratado el mismo Medio interno: EAB. glucemia. K N o . ácido láctico . acidosis metabólica hiperclorémica (x retención de H+ x oliguria.

gelatina no roja. margarina . fideos de soja. carne vacuna magra asada. galletitas de agua. huevo duro.REALIMENTACION Diarrea sin DH o con DH leve habiendo tolerancia : no se suspende la alimentación  DH moderada. manzana rallada. tostadas. lograda la hidratación y probada la tolerancia: alimentación fraccionada  Lactancia materna: no se suspende  Leche sin lactosa: DN III grado diarrea de mas de 10 días de duración   Dieta hipofermentativa: caldo desgrasado con queso rallado.polenta o arroz blanco con queso rallado. pollo sin piel hervido o asado.

Se debe realizar hemocultivos. coprocultivo y cultivo de LCR Diarrea invasiva grave (con sangre/moco. no requiriendo antibiótico Se indica en aquellos pacientes internados que: Presenten compromiso sistémico que no sea atribuible a alteraciones hidro electrolíticas En los que se sospecha sepsis o bacteriemias. leucos en MF y fiebre alta) Diarrea luego de un viaje SAP: no tratar diarreas sanguinolentas hasta conocer su etiología . urocultivo.TRATAMIENTO ANTIBIOTICO        La mayoría de las diarreas acuosas son causadas por virus o bacterias con capacidad a autolimitarse.

entero invasiva se medica en todos los casos) entero hemorragica NO se medica porque no disminuye la aparicion del SUH Shigella se medica SIEMPRE Salmonella tiphy: pacientes con gastroenteritismenor de 3 meses por riesgo de bacteriemia. con formas supurativas localizadas . bacteriemicos. inmunocomprometidos. entero patógena (en el caso de brote epidémico o compromiso sistémico severo). con fiebre tifoidea. EC enterotoxigenica (generalmente se autolimitan. evaluar Compromiso sistémico • • con mejoría sin Atb • • Con coprocultivo +: medicar acorde al antibiograma en los casos: V Cholerae.TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Diarrea acuosa con compromiso sistémico descartadas las causas hidro electrolíticas: CEFTRIAXONE  Sin síntomas y signos de compromiso del estado general  Hidratación oral-dieta Observación 48 hs sin mejoría Coprocultivo. medicar en formas severas o prolongadas).

5 mg/kg cada 8 hs Antiemeticos: no se recomiendan salvo vomitos muy profusos para evitar mayor DH ( ondansentron) • .En pacientes con enfermedad severa o en aquellos que persiste la diarrea a pesar de la suspensión del Atb.TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Aeromonas: en diarrea prolongada o enf disenterica • Yersinia enterocolitica: pacientes con sepsis con sitios de infeccion extraintestinal o huespedes inmunocomprometidos • Campylobacter: cuando se identifica al comienzo de la enfermedad para acortar la duracion y evitar recaidas y en el caso de bacteriemia o enfermedad extraintestinal • Clostridium difficile: relacionado con colitis seudomemebranosa y diarrea asociada con Atb 1. El unico antidiarreico recomendado es el racecadotrilo 1. se debe instaurar tratamiento Atb • Medicación sistemática Se contraindican los depresores del peristaltismo intestinal.El tratamiento Atb debe suspenderse en pacientes que desarrollan diarrea significativa o colitis 2.

sangre o pus LABORATORIO Hemograma: leucocitosis con desviación a la izquierda Eritrosedimentación: acelerada Coprocultivo Hemocultivo . globuloso. distendido Presencia de diarrea con moco.ENTERITIS DIAGNÓSTICO  CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS           Paciente febril Regular estado general Mala actitud alimentaria Abdomen doloroso a la palpación.

RADIOLOGÍA: 1º grado:  2º grado: centinela.  3º grado:  mala distribución de aire niveles hidroaéreos. asa signos de revoque neumatosis intestinal .

 Realimentar con leche sin lactosa  .TRATAMIENTO Internar al paciente  Suspender la vía oral  Colocar plan endovenoso  Antibiótico ( Cefalosporina de 3º generación)  No realimentar hasta después de 72 hs.

6 kg 93 NB: 100 ml/kg = 100 x 8. vomito 3 veces.6 kg = 860 ml DP: 10 x % de DH x peso= 10 x 7% x 8. pulso acelerado. llanto sin lagrimas.CASO CLINICO 1 Paciente de 8 meses previamente sano con diarrea de 48 hs de evolución. Peso actual 8 kg Dx: DHT moderada aprox 7% de DP Plan B: dar 160 ml de SRO c/ 30 min aprox 7 mamaderas hasta normo hidratación y reevaluar Presento 2 vómitos a pesar de la gastroclisis PHP Peso de normo hidratación si tiene 7% de DH 93% ------Peso actual: 8 kg 100% -----Peso de normo hidratación= 100 x 8 = 8. diuresis disminuida. enoftalmos +.6= 602 ml Entonces: NB + DP 860 + 602 = 1462 ml / d ( 170 ml/kg/d) 286 + 301 = 587 ml en las 1* y 875 ml en las 16 hs restantes . fontanela levemente deprimida. presenta mucosas semihumedas. relleno capilar < 2 seg.

El niño vive en el gran Bs As y no tiene agua potable en la casa. profusas y sin sangre hace 7 dias.2 kg 100%----.CASO CLINICO 2 Un niño de 5 meses se presenta en la guardia. peso actual 7. algo decaído. La madre refiere peso de hace 1 semana en control de salud de 8 kg. Temperatura axilar: 35. Comenzó con deposiciones acuosas. Fisiológica a pasar en 20 min Luego PHP (calculando DP 8% por expansión previa) NB: 100 ml/kg = 100 x 8 = 800 ml DP: 10 x % de DH x peso= 10 x 8 x 8 = 640 ml Entonces: NB + DP 800ml + 640 ml= 1440 ml/d (180 ml/kg/día) 266 ml + 320 ml= 320 ml = 586 ml en las 1 8 hs (853 ml en las 16 hs restantes) . taquipneico y taquicardico.200 kg Dx: DHT grave 10 % de DH Peso de normo hidratación si tiene DH del 10% 90%------7. Ahora se encuentra calmo. por eso consultaron. Tiene ojos hundidos y la boca seca. Hoy lo vieron mas irritable.Peso de normo hidratación = 100 x 7.7 C. en el hogar. Su relleno capilar es de 3 seg y su elasticidad cutánea esta alterada. Se le administraron varios sobres de sales de la OMS en estos dias.2 = 8 kg 90 EXPANDIR 20 ml/kg x 8 kg= 160 ml de sol.