LEARNING OBJECTIVE

6

Farmakologi dan Polifarmasi usia lanjut

Ciri-ciri Geriatrik
1. Gangguan fungsi organ dan regulasi homeostatik (menurun) 2. Perubahan farmakokinetik obat 3. Banyak mengidap penyakit kronis; polifarmasi (polimedisinal) 4. Kemampuan penggunaan obat menurun (Pelupa, bingung, tremor, visus, dsb) usia > 65 tahun 5. ADR (adverse drug reaction) atau reaksi obat yang tidak diharapkan sering terjadi toksisitas

FARMAKOLOGI Pemberian obat atau terapi untuk kaum lansia. cenderung membuat lansia mengkonsumsi lebih banyak obat dibandingkan dengan pasien yang lebih muda sehingga memiliki risiko lebih besar untuk mengalami efek samping dan interaksi obat yang merugikan . Kondisi patologi pada golongan usia lanjut. memang banyak masalahnya. karena beberapa obat sering berinteraksi.

Diantara demikian banyak obat yang ditelan pasti terjadi interaksi obat yang sebagian dapat bersifat serius dan sering menyebabkan hospitalisasi atau kematian. Polifarmasi berarti pemakaian banyak obat sekaligus pada seorang pasien.Penyakit pada usia lanjut sering terjadi pada banyak organ sehingga pemberian obat sering terjadi polifarmasi. . lebih dari yang dibutuhkan secara logis-rasional dihubungkan dengan diagnosis yang diperkirakan.

penglihatan dan pendengaran. gagal jantung dan infark serta gangguan ritme jantung. juga terjadi keadaan yang sering mengganggu lansia seperti gangguan fungsi kognitif. diabetes mellitus. Semua keadaan ini menyebabkan lansia memperoleh pengobatan yang banyak jenisnya . keseimbangan badan. Penyakit utama yang menyerang lansia ialah hipertensi. Selain itu.Kejadian ini lebih sering terjadi pada pasien yang sudah berusia lanjut yang biasanya menderita lebih dari satu penyakit. gangguan fungsi ginjal dan hati.

KONSEP DASAR PEMAKAIAN OBAT Ada tiga faktor yang menjadi acuan dasar dalam pembuatan atau peresepan obat · Diagnosis dan patofisiologi penyakit · Kondisi organ tubuh · Farmakologi klinik obat .

.Setelah dokter mendiagnosis penyakit pasien. Pada usia lanjut banyak hal-hal yang lainnya yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan obat. maka sebelum penentuan obat yang dibeikan perlu dipertimbangkan kondisi organ tubuh serta farmakologi dari obat yang akan diresepkan. karena pada golongan lansia berbagai perubahan fisiologik pada organ dan sistema tubuh akan mempengaruhi tanggapan tubuh terhadap obat.

Mulai pengobatan dengan dosis separuh lebih sedikit dari dosis yang biasa diberikan pada orang dewasa yang masih muda. Berikan obat hanya yang betul-betul diperlukan artinya hanya bila ada indikasi yang tepat. Bila diperlukan efek plasebo berikan plasebo yang sesungguhnya 2.Adapun prinsip umum penggunaan obat pada usia lanjut : 1. Pilihlah obat yang memberikan rasio manfaat yang paling menguntungkandan tidak berinteraksi dengan obat yang lain atau penyakit lainnya 3. .

Berikan regimen dosis yang sederhana dan sediaan obat yang mudah ditelan untuk memelihara kepatuhan pasien 6. Dosis penuNjang yang tepat umumnya lebih rendah. Sesuaikan dosis obat berdasarkan dosis klinik pasien.4. dan hentikan obat yang tidak diperlukan lagi . 5. Periksa secara berkala semua obat yang dimakan pasien. dan bila perlu dengan memonitor kadar plasma pasien.

menurunnya aliran darah ke usus akibat penurunan curah jantung dan perubahan waktu pengosongan lambung dan gerak saluran cerna. misalnya meningkatnya pH lambung. kecepatan dan tingkat absorbsi obat tidak berubah pada usia lanjut. kecuali pada beberapa obat seperti fenotain. Oleh karena itu.FARMAKOKINETIK Pada usia lanjut perubahan terjadi pada saluran cerna yang diduga mengubah absorbsi obat. barbiturat. dan prozasin .

sedangkan absorpsi levodopa meningkat karena penurunan jumlah enzim dopadekarboksilase pada mukosa gaster ▫ Mengurangi/memperlambat absorpsi obat basa lemah ▫ Mempercepat absorpsi obat asam lemah • Penurunan kecepatan pengosongan gaster .Efek Penuaan terhadap Absorpsi • Berkurangnya permukaan absorptif dan penurunan aliran darah splanknik • Peningkatan pH gaster akibat penurunan sekresi HCl dan sekret gastrointestinal lainnya ▫ Memperlambat absorpsi obat secara keseluruhan • Perubahan motilitas gastrointestin ▫ Mempengaruhi laju absorpsi obat melalui efeknya pada derajat ionisasi obat asam atau basa lemah ▫ Absorpsi vitamin B12 berkurang.

bergizi buruk atau sangat lemah. penambahan lemak tubuh dan penurunan albumin plasma.Pada distribusi obat terdapat hubungan antara penyebaran obat dalam cairan tubuh dan ikatannya dengan protein plasma (biasanya dengan albumin. Penurunan albumin sedikit sekali terjadi pada lansia yang sehat dapat lebih menjadi berarti bila terjadi pada lansia yang sakit. Selain itu juga dapat menyebabkan meningkatnya fraksi obat bebas dan aktif pada beberapa obat dan kadang-kadang membuat efek obat lebih nyata tetapi eliminasi lebih cepat. . dengan sel darah merah dan jaringan tubuh termasuk organ target. Pada usia lanjut terdapat penurunan yang berarti pada massa tubuh tanpa lemak dan cairan tubuh total. tetapi pada beberapa obat dengan protein lain seperti asam alfa 1 protein).

kecuali pada penyakit kronik stadium lanjut atau malnutrisi berat • Peningkatan massa lemak . seperti gentamisin. lignokain.Efek Penunaan pada Distribusi Obat • Penurunan jumlah kandungan air total dalam tubuh. dan kadar albumin serum atau protein transporter lainnya (alfa-glikoprotein) ▫ Obat-obat polar memiliki Vd yang lebih kecil sehingga konsentrasinya menjadi lebih besar. seperti diazepam. massa otot (lean body mass). teofilin. dan klormetiazole ▫ Konsentrasi obat bebas dikompensasi oleh eliminasi yang lebih cepat sehingga tidak menimbulkan efek yang terlalu bermakna ▫ Sebagian besar pasien geriatri tidak memiliki perubahan kadar albumin serum. ethanol. tiopenton. digoksin. dan cimetidin ▫ Obat nonpolar sebaliknya. memiliki Vd lebih besar.

. Pada usia lanjut. Durasi (lama berlangsungnya efek) lebih banyak dipengaruhi oleh kecepatan ekskresi obat terutama oleh penguraian di hati yang biasanya membuat obat menjadi lebih larut dalam air dan menjadi metabolit yang kurang aktif atau dengan ekskresi metabolitnya oleh ginjal. penurunan aliran darah ke hati dan juga kemungkinan pengurangan ekskresi obat yang tinggi terjadi pada labetolol. Sejumlah obat sangat mudah diekskresi oleh hati.metabolisme Munculnya efek obat sangat ditentukan oleh kecapatan penyerapan dan cara penyebarannya. dan propanolol. lidokain. antara lain melalui ambilan (uptake) oleh reseptor dihati dan melalui metabolisme sehingga bersihannya tergantung pada kecepatan pengiriman ke hati oleh darah.

• Terdapat beberapa bukti bahwa fase awal metabolisme obat (oksidasi. . Didapatkan juga bahwa penurunan ini lebih menonjol terjadi pada laki . • Efek ini belum sepenuhnya dapat diprediksi dengan tepat  sehingga pasien geriatri dengan hasil tes fungsi liver yang baik belum tentu metabolisme obat seefisien individu yang lebih muda. • Fase kedua (biotransformasi. termasuk asetilasi dan glukuronidasi)  lebih tidak terpengaruh terhadap umur yang bertambah. • Terdapat bukti bahwa kemampuan faktor lingkungan (terutama merokok) untuk menginduksi enzim merabolisme obat ikut menurun. reduksi dan hidrolisis) mengalami penurunan seiring bertambahnya usia.Efek Penuaan pada Metabolisme Obat • Sangat kompleks dan sulit untuk diperkirakan. • Bergantung pada jalur metabolisme dan beberapa faktor lain (gender dan rokok).laki.

begitu juga dengan aliran darah ke ginjal sehingga kecepatan filtrasi glomerolus berkurang sekitar 30 % dibandingkan pada orang yang lebih muda. Umumnya obat diekskresi melalui filtrasi glomerolus yang sederhana dan kecepatan ekskresinya berkaitan dengan kecepatan filtrasi glomerolus (oleh karena itu berhubungan juga dengan bersihan kreatinin). kisarannya cukup lebar dan banyak lansia yang fungsi glomerolusnya tetap normal.ekskresi Efek usia pada ginjal berpengaruh besar pada ekskresi beberapa obat. mengalami penurunan faali glomerolus dan tubulus . yang secara aktif disekresi oleh tubulus ginjal. Misalnya digoksin dan antibiotik golongan aminoglikosida. fungsi ginjal berkurang. Akan tetapi. Pada usia lanjut. Fungsi tubulus juga memburuk akibat bertambahnya usia dan obat semacam penicilin dan litium.

Efek Penuaan pada Ekskresi Obat • Fungsi ekskresi banyak dikaitkan dengan fungsi ginjal.obat ini dikeluarkan dari tubuh lebih lambat. karena itu efek aging pada ekskresi lebih dapat diperkirakan. • Penurunan fungsi ginjal  mempengaruhi farmakokinetik obat – obat yang dieliminasi lebih banyak oleh ginjal  obat . waktu paruh serta durasi aksinya lebih panjang  kecenderungan untuk terjadi akumulasi menuju konsentrasi yang berpotensi toksik. .

obat diabetes dengan masa kerja panjang (tergantung besarnya dosis) misalnya. Obat yang mempunyai half-life panjang perlu diberi dalam dosis lebih kecil bila efek sampingnya berbahaya. sehingga memperpanjang intensitas kerjanya. Fungsi Ginjal Perubahan paling berarti saat memasuki usia lanjut ialah berkurangnya fungsi ginjal dan menurunnya creatinine clearance.INTERAKSI FARMAKOKINETIK 1. walaupun sekarang digoksin sudah digantikan dengan furosemid untuk mengobati payah jantung sebagai first-line drug . walaupun tidak terdapat penyakit ginjal atau kadar kreatininnya normal. Digoksin juga mempunyai waktu-paruh panjang dan merupakan obat lansia yang menimbulkan efek samping terbanyak di Jerman karena dokter Jerman memakainya berlebihan. Dua obat yang sering diberikan kepada lansia ialah glibenklamid dan digoksin. Hal ini menyebabkan ekskresi obat sering berkurang. Glibenklamid. perlu diberikan dengan dosis terbagi yang lebih kecil ketimbang dosis tunggal besar yang dianjurkan produsen.

. dua obat yang sering digunakan pada lansia dapat memproduksi metabolit aktif. Penyakit akut seperti infark miokard dan pielonefritis akut juga sering menyebabkan penurunan fungsi ginjal dan ekskresi obat. misalnya aminoglikoside seperti gentamisin. Alopurinol dan petidin. maka harus digunakan nilai creatinineclearance untuk memperkirakan dosis obat yang renal-toxic. Dosis yang lebih kecil diberikan bila terjadi penurunan fungsi ginjal. khususnya bila memberi obat yang mempunyai batas keamanan yang sempit. sehingga kedua obat ini juga perlu diberi dalam dosis lebih kecil pada lansia.Karena kreatinin tidak bisa dipakai sebagai kriteria fungsi ginjal.

Fungsi Hati Hati memiliki kapasitas yang lebih besar daripada ginjal. Hanya anjuran umum bisa diberlakukan bila ALT melebihi 2-3 kali nilai normal sebaiknya mengganti obat dengan yang tidak dimetabolisme oleh hati. Ini tentu terjadi hingga suatu batas. ALT tidak mencerminkan fungsi tetapi lebih merupakan marker kerusakan sel hati dan karena kapasitas hati sangat besar. Misalnya pemakaian methylprednisolon. Kejenuhan metabolisme oleh hati bisa terjadi bila diperlukan bantuan hati untuk metabolisme dengan obat-obat tertentu. . Batas ini lebih sulit ditentukan karena peninggian nilai ALT tidak seperti penurunan creatinine-clearance. Hal ini tidak begitu perlu untuk dilakukan bila dosis prednison normal atau bila hati berfungsi normal. kerusakan sebagian sel dapat diambil alih oleh sel-sel hati yang sehat.2. sehingga penurunan fungsinya tidak begitu berpengaruh. prednison dimetabolisme menjadi prednisolon oleh hati. ALT juga tidak bisa dipakai sebagai parameter kapan perlu membatasi obat tertentu.

Hati akan melakukan metabolisme obat yang disebut first-pass effect dan mekanisme ini dapat mengurangi kadar plasma hingga 30% atau lebih. Karena itu untuk obat-obat tertentu yang mengalami first-pass effect dosis IV sering jauh lebih kecil daripada dosis oral.First-pass effect dan pengikatan obat oleh protein (protein-binding) berpengaruh penting secara farmakokinetik. Kadar yang kemudian ditemukan dalam plasma merupakan bioavailability suatu produk yang dinyatakan dalam prosentase dari dosis yang ditelan. Obat yang diberikan secara intra-vena tidak akan melalui hati dahulu tapi langsung masuk dalam sirkulasi umum. Obat yang diberikan oral diserap oleh usus dan sebagian terbesar akan melalui Vena porta dan langsung masuk ke hati sebelum memasuki sirkulasi umum. .

diikat oleh protein (albumin) sebanyak 99% dan hanya 1% merupakan bagian yang bebas dan aktif. misalnya. sehingga kadar aktif obat pertama meninggi sekali dalam darah dan menimbulkan efek samping. Bila kemudian diberi aspirin yang 80-90% diikat oleh protein. tetapi untuk obat yang batas keamanannya sempit dapat membahayakan penderita . Sebagian besar mungkin tidak berpengaruh secara klinis.Protein-binding juga dapat menimbulkan efek samping serius. aspirin menggeser ikatan warfarin kepada protein sehingga kadar warfarin-bebas naik mendadak. Hal ini juga dapat terjadi pada aspirin yang mempunyai waktu-paruh plasma hanya 15 menit. Proses redistribusi menyebabkan 1% ini dipertahankan selama obat bekerja. Warfarin. yang akhirnya menimbulkan efek samping perdarahan spontan. Aspirin sebagai antiplatelet juga akan menambah intensitas perdarahan. Obat yang diikat banyak oleh protein dapat digeser oleh obat lain yang berkompetisi untuk ikatan dengan protein seperti aspirin.

intensitas pengaruhnya akan menurun misalnya agonis untuk terapi asma bronkial diperlukan dosis yang lebih besar. Sedangkan obat-obat yang kerjanya menghambat proses biokimia seluler.FARMAKODINAMIK Farmakodinamik adalah pengaruh obat terhadap tubuh. pengaruhnya akan terlihat bila mekanisme regulasi homeostatis melemah . Respon seluler pada lansia secara keseluruhan akan menurun. Penurunan ini sangat menonjol pada respon homeostatik yang berlangsung secara fisiologis. Pada umumnya obat-obat yang cara kerjanya merangsang proses biokimia selular. padahal jika dosisnya besar maka efek sampingnya akan besar juga sehingga index terapi obat menurun.

INTERAKSI FARMAKODINAMIK Interkasi farmakodinamik pada usia lanjut dapat menyebabkan respons reseptor obat dan target organ berubah. suatu α1 adrenergic blocker. dapat menimbulkan hipotensi ortostatik. antihipertensi lain. Misalnya opiod dan benzodiazepin menimbulkan efek yang sangat nyata terhadap susunan saraf pusat. Mekanisme terhadap baroreseptor biasanya kurang sempurna pada usia lanjut. diuretik furosemide dan antidepresan trisiklik dapat juga menyebabkannya . Benzodiazepin dalam dosis “normal” dapat menimbulkan rasa ngantuk dan tidur berkepanjangan. Ini menyebabkan kadang dosis harus disesuaikan dan sering harus dikurangi. sehingga sensitivitas terhadap efek obat menjadi lain. Antihistamin sedatif seperti klorfeniramin (CTM) juga perlu diberi dalam dosis lebih kecil (tablet 4 mg memang terlalu besar) pada lansia. sehingga obat antihipertensi seperti prazosin.

sebagai berikut : 65 – 74 tahun : Dosis biasa – 10% 75 – 84 tahun : Dosis biasa – 20% ≥ 85 tahun : Dosis biasa – 30% *) Jika lansia juga mengidap penurunan fungsi organ eliminasi. Ada beberapa rumus dosis obat pada Geriatrik berdasar pola mic. kurve log dosis-respons dengan memperhitungkan jenis kelamin. 2. umur.Perhitungan dosis obat pada Geriatrik antara lain : 1. dosis diturunkan 10% dari dosis biasa. 3. Hati-hati peningkatan dosis dan harus diketahui batas atas dosis obat tersebut. Gunakan dosis efektif terkecil. Sayangnya rumus tersebut terlalu rumit dan tidak praktis dalam pengobatan. maka dosis tersebut perlu disesuaikan terhadap penurunan fungsi organ eliminasi . Dosis diturunkan : tiap 10 tahun kenaikan usia. dengan interval waktu antar dosis diperpanjang terhadap interval yang lazim. dan berat badan.

waktu paruh dan toksisitas. tablet s. capsul bagi yang kesulitan menelan. 5) Etiket obat harus jelas tulisan dan maksudnya. Contoh : peremukan menghilangkan lapisan pelindung : pentoxifilin berakibat perut tidak nyaman. Elixir). 4) Kelemahan fisik serius dan penurunan berbagai fungsi organ terutama otak. guna mengurangi IO karena polifarmasi. 2) Gunakan BSO yang mudah ditelan (obat bentuk cair . . karena dapat berubah absorpsi. obat dalam wadah yang mudah dibuka. lansia kurang mampu memahami cara penggunaan berbelit-belit. seperti : tablet enterik. sehingga preparat teofilin potensial terjadi toksisitas. dst. tablet retard..l. peremukan berakibat pelepasan obat dosis besar tablet retard. mudah ditakar dan digunakan. 3) Hindari pengubahan bentuk sediaan obat (Padat) menjadi serbuk / cair.Hal penting untuk dipertimbangkan penggunaan obat pada Lansia : 1) Gunakan jenis obat sedikit mungkin terhadap kebutuhan penderita. Hindari : tablet. maka berikan regimen sederhana.

pengobatan yang mencakup paling tidak satu obat yang tidak perlu • Penyebab: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Penyakit yang diderita banyak dan kronis Obat diresepkan oleh beberapa dokter kurangnya koordinasi dalam pengelolaan pasien Gejala yang dirasakan pasien tidak jelas Pasien meminta resep Penambahan obat untuk menghilangkan efek samping obat .Polifarmasi: Definisi dan Penyebab • Polifarmasi adalah meresepkan obat melebihi indikasi klinis.

sulit menentukan penyebabnya dan mengacaukan antara gejala penyakit yang dialami pasien dengan gejala yang timbul akibat efek samping 3. Interaksi obat yang merugikan pasien. Efek samping meningkat 2. Farmakologi FKUI.Kerugian Akibat Polifarmasi 1. pada farmakokinetik maupun dinamik 4. 2011 . Dept. baik inkompatibilitas. Masalah Polifarmasi dan Peresepan Obat Racikan. Bila timbul efek samping. Meningkatkan biaya pengobatan pasien dengan polifarmasi (obat tanpa indikasi yang jelas) Setiabudy R.

▫ Tatalaksana kausal. hasil lab memburuk . interaksi ▫ Pasien  over-the-counter • Gunakan dosis minimum yang paling efektif • Pantau efek samping dengan ketat! ▫ Terutama  kelemahan. gg. Diagnosis dan etiologi harus tegak terlebih dahulu! ▫ Simptomatik  antinyeri ▫ Selalu pertimbangkan benefit/efek samping • Reevaluasi pemberian obat secara berkala ▫ Teman sejawat  obat yang sama.kognitif.Menghindari ADE pada Pasien Geriatri • Tahu apa tujuan pemberian obat. kebingungan. BB turun. anoreksia.

Mulai dengan dosis rendah naikan perlahan 6. Kenali obat yang digunakan 5. Jangan menggunakan obat terlalu lama 4. Obat sesuai patokan 7. Jangan memberikan obat sebelum waktunya 3. Hati-hati menggunakan obat baru . Dorongan untuk patuh berobat 8. Riwayat pengobatan lengkap 2.Prinsip Pemberian Obat Menurut Leipzig: 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful