Nama

Usia
Jenis Kelamin Alamat

: An. A : 14 tahun : Laki-laki : Kp Bunisari RT16 RW05,

Kelurahan Kertasari, KecamatanBojong Purwakarta

Agama

: Islam Status : Belum kawin Tanggal Masuk Rumah Sakit : 29 Maret 2013

 Keluhan Utama : Perdarahan banyak di leher Anamnesis Khusus :

6 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami perdarahan banyak yang keluar dari leher setelah kecelakaan sepeda motor di daerah Purwakarta. Penderita menaiki sepeda motor dengan kecepatan sedang dengan tidak menggunakan helm. Riwayat trauma berupa leher penderita tersobek kaca spion sepeda motor lawan dan dadanya membentur aspal. Riwayat pingsan diakui. Riwayat mual dan muntah tidak ada. Tidak ada riwayat perdarahan mata, telinga dan hidung. Penderita merasa sesak nafas yang disertai dengan nyeri dada pada saat mengambil nafas. Penderita dibawa ke RS Bayu Asih dan kemudian dirujuk ke RS Hasan Sadikin.

 Anamnesis tambahan

Penderita telah dirawat selama 5 hari telah dilakukan CTT dan pemasangan WSD, dengan inisial drainage berupa darah sebanyak 250cc, diberikan O2 3L/menit pernasal kanul dan masih terpasang WSD.

Keadaan Umum

: tampak sakit berat

Kesadaran T :100/60 mmHg N : 106 x/m

: compos mentis R : 28x/m S : 36,8 0C

Status Generalis ; Kepala : Konjunctiva anemis Sklera tidak ikterik Leher : JVP tidak meningkat Trakea di tengah Terdapat balutan kassa yang diplester pada leher kiri KGB tidak teraba

Toraks : I: Bentuk dan gerak asimetris Ictus cordis tidak tampak P: VF : kiri < kanan P: dullness pada hemithorax kiri Batas jantung : Batas atas dan kiri sulit dinilai Batas kanan Linea Sternalis Dextra A: VBS kiri < kanan Bunyi jantung murni reguler

Abdomen : I: Datar, lembut, P : NT -, DM Hepar dan Lien tak teraba P : PS -, PP -. A: Bising usus (+) normal Ekstremitas : Capillary refill < 2 akral hangat Edema -/akral cyanosis -

Status lokalis a/r leher terdapat vulnus terbalut verban a/r toraks pada auskultasi didapatkan VBS paru kiri menurun a/r Hemitoraks sinistra Terdapat vulnus terbalut verban Terpasang CTT, drain WSD cairan berwarna merah kehitaman

Keluhan Utama : Perdarahan Banyak di leher 6 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami perdarahan banyak yang keluar dari leher setelah kecelakaan sepeda motor di daerah Purwakarta. Helm (-), trauma leher (+), trauma dada (+), pingsan (+), mual muntah (-), perdarahan mata (-), perdarahan telinga (-), perdarahan hidung (-). Di rawat di RSHS dan dilakukan pemasangan CTT pada hemithorax sinistra, anastomosis vena jugularisdengan indikasi kontrol perdarahan

Keadaan Umum : CM, tampak sakit berat Tanda vital : dalam batas normal Kepala : Konjunctiva anemis(+) Leher : balutan kassa di leher kiri (+) Toraks : terpasang CTT dengan WSD pada hemithorax kiri VF : kiri < kanan dullness pada hemithorax kiri VBS kiri < kanan Abdomen : tidak ada kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan

Vulnus Laceratum a/r colli sinistra + hemothoraks

 Foto Thorax

Laboratorium (Sysmex, AGD, Urinalisa, Cross Match)

 Hematologi Rutin: Hematologi PT-INR

Massa Protrombin (PT): 14,5 INR : 1,15 APTT : 19,9 Darah Lengkap Hb : 11,0 Ht : 32 Eritrosit : 3,96 Leukosit : 19200 Trombosit : 402000 MCHC : 34,8

(N: 10,7-14,7) (N: 0,83-1,16) (N: 17,7-37,7) (N: 13,5 17,5 g/dL) (N: 40-52%) (N: 4,5-6,5 jt/L) (N: 4.400-11.300) (N: 150.000-450.000) (N: 32-36%)

Kimia Klinik AST (SGOT) : ALT (SGPT) : Ureum : Kreatinin : Gula darah sewaktu: Natrium : Kalium :

16 9 40 0,64 211 140 3,8

(N: <50 /L dalam 37o C) (N: <50 /L dalam 37o C) (N: 15-50 mg/dL) (N:0,57-0,87 mg/dL) (N:<140 mg/dL) (N: 135-145 mEq/L) (N: 3,6 5,5 mEq/L)

Lain-lain Analisa gas darah pH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 Base excess Saturasi O2

: : : : : : :

7,296 25,4 166 12,0 24 -12,7 99,2

(N: 7,34-7,44) (N: 35-45) (N: 69-116) (N: 22-26) (N: 22-29) (N: ((-2) (+3)) (N: 95-98%)

Urin Urin Rutin Kimia Rutin Berat Jenis Urin : >1,030

PH Urine

(N: 1,003-1,029) (N: 5,0-8,0) (N: -) (N: -) (N: -) (N: -) (N: <1) (N: -)

: Nitrit Urine : Protein Urine : Glukosa Urin : Keton Urin : Urobilinogen Urin: Bilirubin Urin :

5,5 1+/30 +3/500 +1/10 +1/2 -

Mikroskopis Urin Eritrosit : Leukosit : Sel Epitel : Bakteri : Kristal : Silinder :

1 2 2 + -

(N <1/lpb) (N <6/lpb) (N: -) (N: -) (N: -) (N: -)

VL a/r colli sinistra + hematotoraks sinistra

 Observasi Tanda vital Observasi WSD Chest fisioterapi

 Quo ad vitam

Quo ad functionam
Quo ad sanactionam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam

1. Apa dasar diagnosis pada pasien ini? 2. Apa Manajemen yang harus dilakukan pada pasien ini? 3. Apa dasar prognosis pasien?

Anamnesis : Terdapat cedera berupa sobekan pada leher (Vulnus laceratum) Pemeriksaan fisik : Kepala : Konjunctiva anemis(+) Leher : balutan kassa di leher kiri (+) (Vulnus Laceratum) Toraks : terpasang CTT dengan WSD pada hemithorax kiri (Hemothorax) VF : kiri < kanan (Hemothorax) dullness pada hemithorax kiri (Hemothorax) VBS kiri < kanan (Hemothorax)

 Pemeriksaan Penunjang

Rontgen

Penatalaksanaan utama pada pasien traumatik hemothorax adalah dengan segera memasukkan intercostal chest drain. Kegunaan pemasangan intercostal chest drain dengan segera adalah: Mengevakuasi darah dari rongga pleura (drainase) pasang CTT Kontrol perdarahan Persistent hemothorax yang sudah dilakukan CTT harus dilakukan VATS (Videoasissted Thoracoscopy Surgery) VATS harus dilakukan pada 3-7 hari pada perawatan. Intrapleural thrombolytic dapat diberikan untuk meningkatkan drainae subaut (6-13 hari)

 Prognosis pasien ini baik karena setelah dilakukan

tindakan anastomosis vena jugularis dan pemasangan CTT, kondisi pasien mulai membaik. Ada pun paru-paru pasien masih dapat berfungsi dengan baik, faktornya adalah penanganan yang cepat

 Schwartz principle surgery

Practice Management Guidelines for Management of

Hemothorax and Occult Pneumothorax