COMPLICATII CRONICE ALE

DIABETULUI ZAHARAT
×
Microvasculare specifice:

Retinopatia diabetica

Nefropatia diabetica

Neuropatia diabetica
×
Macrovasculare:ateroscleroza cu diverse
localizari(cerebrale,
coronariene,periferice)
×
Mixte: piciorul diabetic
Etiopatogeneza complicatiilor
cronice ale diabetului zaharat

Factori implicati:

Predispozitia genetica

Durata de evolutie a diabetului

Controlul metabolic

Mecanisme patogenice:

Glicozilarea proteinelor

Activarea caii poliol

Cresterea producerii de radicali activi(stress
oxidativ)

Modificari hemoreologice
Glicozilarea neenzimatică a proteinelor

Proporţională cu - conc. glucozei din sg.
- durata menţinerii ei

Glucoză + Proteină +¬ Bază Schiff +¬ Produs Amadori ¬
¬AGE (advanced glycation end-products)
- stabili
- se acumulează ca atare ( ¬ RD, ND, îmbătrânire )
- au locusuri specifice de acţiune
- pot fi identificaţi în diferite structuri datorită
fluorescenţei lor caracteristice


Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)
- plasmatice

Glicozilarea lipoproteinelor - ↓ catabolismul LDL
- ↑ catabolismul HDL

AGE → ↑ sinteza IL-1 → proliferarea Fb, CMN, cel.
mezangiale, endoteliale → procese degenerative
∀ ↓ sinteza proteoglicanilor purtători de sarcini electrice →
→ efecte negative asupra fen. de atracţie/respingere
intermoleculară

Proteinele glicate – mai susceptibile la stress-ul oxidativ
Glicozilarea enzimatică a proteinelor

Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)

Glicozilarea colagenului
- piele: îngroşare, tulburări trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muşchi şi tendoane: cheiro-artropatie
↓ mobilităţii articulare
- inimă: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat
Calea poliol
Glucoza extracelulară

↑ glucoza intracelulară
aldoz-reductază
sorbitol ↑ osmolaritatea intracelulară

sorbitol-dehidrogenază ↓ mioinozitolul intracelular

fructoză ↓ potenţialul redox intracelular
hiperglicemie
stress oxidativ AGE ↑ conţinutului în diacilglicerol
Activarea PKC
catalizează transferul grupului fosfat terminal de la ATP la o
proteină
proteină fosforilată
reglarea de evenimente celulare
Stress-ul oxidativ
• Radicalii oxizi: oxigenul atomic, H
2
O
2
, radicalul hidroxid

Substanţele antioxidante primare:
- procese enzimatice: SOD, catalază, Se-glutation-peroxidază
- procese neenzimatice:
- antioxidanţi liposolubili: vit. E, A
- antioxidanţi hidrosolubili: vit. C, glutationul, acidul uric
- prot. plasmatice antioxidante: transferina, ceruloplasmina

Substanţele antioxidante secundare:
- refacerea ADN oxidat: NAD, vit. B12, folat, endonucleaze
- refacerea lipidelor oxidate: fosfolipază
- refacerea proteinelor oxidate: enzimele proteolitice

La diabetici: ↑ substanţele oxidante
↓ capacitatea antioxidantă

Hiperglicemie → autooxidare a glucozei → formarea de
radicali liberi OH
-
→ alterează acizii nucleici, lipide, proteine

Peroxidarea LDL → favorizează ATS

Oxidarea lipidelor - circulante
- din mbr. celulare
- din teaca de mielină
Modificări hemoreologice şi hemostatice

Rol important în apariţia complicaţiilor macrovasculare

↓ heparansulfatului

↓ prostaciclinei

↑ proteinei C

↑ trombomodulinei

↓ fibrinolizei

Hiperreactivitate plachetară

↑ sinteza de Tx plachetar

↑ Fibrinogenul

↑ Fact. von Wilebrandt

↑ Factorii VII, VIII, X
Factorii antitrombotici Factorii procoagulanţi
Modificări lipidice la diabetici

Frecvenţă crescută: - la nediabetici: 20%
- DZ echilibrat: 25%
- DZ dezechilibrat: 50-65%

Modificări lipoproteice calitative (LDL mic si dens)

Hipertrigliceridemie , hipoHDL, lipemie postprandiala

Dislipidemia “diabetică” – controlabilă prin echilibrarea DZ

“lipemia diabetică” – cea mai tipică formă
- ser lactescent
- deficit de lipoproteinlipază
Clasificarea retinopatiei
diabetice

RD neproliferativa:microanevrisme,exudate
“dure”,microhemoragii
- Control oftalmologic la 1 an

RD cu interesare maculara:maculopatie ischemica sau
edematoasa cu/fara leziuni de fond
-control FO la 3-4 luni

RD preproliferativa:exudate “moi”, hemoragii
Control FO la 2-3 luni

RD proliferativa:neovase
Control FO la 2-3 luni

Boala oculara avansata:dezlipire de retina,rubeosis
iridis, glaucom neovascular
SCREENING-UL RETINOPATIEI
DIABETICE
In functie de
rezultatul la
prima
examinare
Preconception
al si in timpul
primului
trimestru
GRAVIDA
DIABETICA
Anual La momentul
diagnosticului
DZ 2
Anual 3-5 ani de la
diagnostic
DZ 1
EXAMINARE
DE RUTINA
PRIMUL EX.
FO
TIPUL
DIABETULUI
ISTORIA NATURALĂ A ND
º
În DZ 1: - evoluţia ND: bine definită
- Mogensen: 5 stadii
º
În DZ 2: - evoluţia ND: mai puţin bine caracterizată

Momentul debutului ?

Alţi factori (HTA, vârsta etc.)

Mortalitate cardiovasculară crescută

STADIALIZAREA ND
º
Cea mai simplă clasificare - 3 stadii:
- ND incipientă (microalbuminurie) – 5-15 ani
- ND patentă (macroalbuminurie) – 5-10 ani
- boală renală terminală – 3-6 ani
º
DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii
(revizuită în 1999 şi în 2000)
STADIUL I – HIPERFUNCŢIE ŞI
HIPERTROFIE RENALĂ

Apare de la diagnosticarea DZ

Reversibil cu un bun control glicemic
∀ ↑ cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m
2
)

După echilibrare metabolică: 50% - FG se normalizează
50% - hiperfiltrare
glomerulară

microalbuminurie

Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, dietă hiperproteică

Modificări structurale: ↑ dimensiunilor rinichilor şi a
glomerulilor

TA normală
STADIUL II – SILENŢIOS,
NORMOALBUMINURIC

Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ

30-50 % trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul
bolii

PBR: îngroşarea MB glomerulare
expansiune mezangială

RFG se menţine crescută (cu 20-50 %)

REUA normală

TA normală
STADIUL III – NEFROPATIA
DIABETICĂ INCIPIENTĂ

Apare după 6-15 ani de la debutul DZ

Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al
TA

Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) –
predicţie pentru apariţia proteinuriei

RFG este ↑, dar ↓ cu 3-5 ml/min/an

TA normală sau uşor ↑ (↑ cu 3 mm Hg/an)

Modificările morfopatologice se accentuează + obstrucţii
glomerulare
STADIUL IV – NEFROPATIA DIABETICĂ
PATENTĂ SAU CLINIC MANIFESTĂ

Apare după 15-25 ani de la debutul DZ

Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)

FG ↓ progresiv (cu 8-12 ml/min/an)

3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)
- intermediar (FG < 100 ml/min)
- avansat (FG < 70 ml/min)

HTA (↑ cu 5 mm Hg/an)

Morfopatologic: scleroză glomerulară progresivă ¬
¬ distrucţie treptată a masei
renale

Controlul glicemiei şi al TA încetineşte progresia
afectării renale
STADIUL V – INSUFICIENŢA RENALĂ
CRONICĂ TERMINALĂ

Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ

Proteinuria variabilă

Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore

FG < 10 ml/min

TA constant ↑

Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni
importante ale acestora
ROLUL DIAGNOSTICULUI CLINIC ÎN
DEPISTAREA PRECOCE A ND

Valori ↑ ale TA: ameţeli, cefalee, acufene, fosfene

Edeme

Sughiţ
∀ ↓ apetitului, greţuri, vărsături
∀ ↓ diurezei, urini colorate, tulburi,
cu depozit gros

Halena uremică

Anemie: paloare, astenie fizică

Semne de insuficienţă cardiacă

Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
∀ ↑ numărului de hipoglicemii nejustificate şi ↓
necesarului de insulină
V. SCREENING-UL PENTRU
MICROALBUMINURIE

Se recomandă a se face anual, începând de la:
- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2, după ce s-a realizat
echilibrul glicemic şi s-a exclus proteinuria “clinică”

Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni
- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări
între 20-200 µg/min
EVOLUŢIA ÎN TIMP A FILTRATULUI
GLOMERULAR ŞI A ELIMINĂRII URINARE DE
ALBUMINĂ
VI. SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A EUP

DZ 1 - element de predicţie pentru ND patentă

DZ 2 - marker al apariţiei ND
- predictor independent al evenimentelor cardio-
vasculare
- afectare vasculară extinsă
- corelaţie cu factorul von Willebrand
- corelaţie cu hiperhomocisteinemia
Diabet
STG
Limita glicemiei
normale
Risc pentru
ochi, rinichi,
nervi
Risc
CV
Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV
Gerstein H. 2003
Epidemiologia şi riscul CV în sindromul
metabolic
Mecanisme potenţiale ale aterogenezei
la pacientul diabetic
Þ
Anomalii ale concentra
Anomalii ale concentra
ţ
ţ
iei, compozi
iei, compozi
ţ
ţ
iei
iei
ş
ş
i
i
distribu
distribu
ţ
ţ
iei lipoproteinelor
iei lipoproteinelor
Þ
Glicozilarea
Glicozilarea
ş
ş
i formarea produ
i formarea produ
ş
ş
ilor avansa
ilor avansa
ţ
ţ
i de
i de
glicozilare
glicozilare
î
î
n plasm
n plasm
ă
ă
ş
ş
i peretele arterial
i peretele arterial
Þ
Oxidarea
Oxidarea
ş
ş
i glicozilarea LDL-ului
i glicozilarea LDL-ului
Þ
Statusul procoagulant
Statusul procoagulant
Þ
Insulinorezisten
Insulinorezisten
ţ
ţ
a
a
Þ
Proliferarea celulelor musculare netede (stimulate
Proliferarea celulelor musculare netede (stimulate
de factori de cre
de factori de cre
şt
şt
ere
ere
ş
ş
i citokine)
i citokine)
ş
ş
i formarea
i formarea
celulelor spumoase
celulelor spumoase
FACTORII PREDICTIVI AI MORTALITATII
CARDIOVASCULARE IN DZ TIP 2
CLASICI
Virsta si sex
Dislipidemii
HTA
Suprapondere si obezitate
Fumat, stil de viata etc.
SPECIFICI DIABETULUI
Durata
Virsta de debut
Severitate
Tratament si esalon medical la care este tratat
Control glicemic pe termen lung (glicemia a jeun,
HbA1c)
Control glicemic instabil (variatii ale glicemiei a jeun,
virfuri glicemice postprandiale, hipoglicemii recurente)
Factori care contribuie la afectarea
cardiacă în DZ
Hiperglicemia
Macroangiopatia
diabetică
Neuropatia autonomă
cardiacă
Microangiopatia
diabetică
Cardiomiopatia
diabetică
Fact. genetic
Vârsta, sex
Istoric familial
Disfuncţie
endotelială
Stres
oxidativ
Hiperagregare
plachetară
Coagulopatie
diabetică
Glicozilare
proteine
insulinorezistenţă
dislipidemie
HTA
Obezitatea
abdominală
Tipuri majore de neuropatie –
clasificare funcţie de etiologie

Neuropatie asociată cu afecţiuni metabolice

Polineuropatii asociate cu expunerea la substanţe
toxice exogene

Polineuropatii asociate cu infecţii

Polineuropatii asociate bolilor sistemice

Polineuropatia ischemică

Polineuropatia alergică
Kempler P, 1997
Neuropatie asociată cu afecţiuni
metabolice
- neuropatie diabetică
- alcoolică
- uremică
- polineuropatia din sarcină
- distrofia - polineuropatia din:
- deficit de vit. B
- malabsorbţie
- disproteinemie
- sindrom paraneoplazic
Kempler P, 1997
Clasificarea neuropatiei diabetice

Neuropatia subclinică

Neuropatia clinică

Periferică

Vegetativă (autonomă)
CLASIFICAREA SI STADIALIZAREA
NEUROPATIEI DIABETICE
ADA: Consensus San Antonio
Neuropatia subclinica

Teste de electrodiagnostic anormale
1.viteza de conducere nervoasa scazuta
2.amplitudine scazuta a potentialului de actiune evocat muscular sau
nervos

Testare cantitativa senzoriala anormala
1.vibratorie/tactila
2.termala cald/rece
3.altele

Teste ale functiei autonome anormale
1.aritmie sinusala scazuta (rata variatiei frecventei cardiace)
2.functie sudomotorie scazuta
3.latenta pupilara crescuta
Neuropatia clinica
• Neuropatia difuza
1.polineuropatie senzoriala si motorie simetrica distala
a.neuropatia primitiva a fibrelor mici
b.neuropatia primitiva a fibrelor mari
c.mixt
2.neuropatia autonoma
a.functie pupilara anormala
b.disfunctie autonoma sudomotorie
c.neuropatie autonoma genito-urinara
d.neuropatia autonoma gastrointestinala
e.neuropatia autonoma cardiovasculara
f.hipoglicemia neconstientizata
Stadializarea neuropatiei (dupa DYCK)

- stadiul «0» (fără neuropatie): nici un simptom şi
mai puţin de 2 anomalii la teste (incluzînd funcţiile
autonome);
- stadiul «I» (neuropatie asimptomatică): nici un
simptom dar 2 sau mai multe anomalii la testarea
funcţională;
- stadiul «II» (neuropatie simptomatică): simptome
de grad mic şi 2 sau mai multe anomalii
funcţionale:
- stadiul «III» (neuropatie invalidantă): simptome
invalidante şi 2 sau mai multe anomalii
funcţionale.
Istoria naturala a polineuropatiei diabetice
Factori metabolici (Hiperglicemia)
10x10
3
Factor vascular
Neuropatia algica
Denst 8 Hiperglicemia
fibre neuropatia Neuropatia nedurer
nervoase Hiperalgezia Pierderea sensibilitatii
6 Alodinia Ataxia
Hipoestezia Insuficienta autonomica severa
partiala
4 Neuropatia
posttratament Fact. fizici
si chimici
2 Factori
neurotrofici defectivi

2-5 5-10 10-15 >15
Debutul DZ Asimptomatic Simptomatic Avansat
Ani
Factori metabolici (Hiperglicemia)
Neuropatia dureroasa
Neuropatia
hiperglicemica
Neuropatia nedureroasa
Punct
de ire-
versibilitate
Debutul DZ Asimptomatic Simptomatic
Avansat
Polineuropatia distală simetrică

Cea mai frecventă

Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)

Membrele inferioare

Evoluţie centripetă

Disestezie

“Anestezie dureroasă”

Agravare nocturnă

Semne de disfuncţie vegetativă

Piele uscată / aspect pseudo-inflamator

Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă

Atrofie şi hipotonie musculară
Neuropatia diabetică acută

Rară, dar caracteristică DZ

Instalare acută

Dureri intense în membrele inferioare

“Caşexie neuropată”

Insomnie

Depresie

Impotenţă
Neuropatia diabetică hiposenzitivă

Lipsesc acuzele subiective

Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică,
vibratorie

Alterare variabilă a funcţiilor vegetative

VCN ↓

Risc ↑ de leziuni cutanate

Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie
Neuropatia motorie proximală a membrelor
inferioare

Rară

Amiotrofii

“Poliradiculopatia diabetică”

Instalare acută / subacută

“Topirea muşchilor”
Mononeuropatiile

Cel mai frecvent:
nervii cranieni

Cubital

Sciatic popliteu extern
Neuropatiile truncale

Rare

Instalare acută sau progresivă

Durere abdominală sau truncală unilaterală

T3 - T12
Neuropatia distala dureroasa
Michigan Sensory Neuropathy
Inventory - MSNI

cuantificarea simptomelor

larg testat şi validat

chestionar cu 15 întrebări

minim 4 răspunsuri pozitive corelează cu neuropatia
cuantificabilă la ex. clinic

Răspunsul pozitiv este notat cu 1 punct la întrebările: 1 –
3, 5 – 6, 8 -9, 11 – 12, 14 – 15

Răspunsul negativ la întrebările 7 şi 13 este notat cu 1
punct

întrebarea 4 se referă la circulaţia sanguină, iar
întrebarea 10 la astenia generală şi nu sunt incluse în
scorul final
• 1. Vă simţiţi picioarele sau membrele inferioare în general amorţite? 1 Da 0 Nu
• 2. Aţi avut vreodată dureri sub formă de arsură la membrele inferioare? 1 Da 0 Nu
• 3. Vă simţiţi picioarele sensibile la atingere? 1 Da 0 Nu
• 4. Aveti crampe musculare la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu
• 5. Aţi avut senzaţie de înţepătură la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu
• 6. Simţiţi durere la atingerea cu plapuma? 1 Da 0 Nu
• 7. La duş sunteţi capabil să faceţi diferenţa între apa caldă şi cea rece? 0 Da 1 Nu
• 8. Aţi avut vreo rană la nivelul picioarelor? 1 Da 0 Nu
• 9. Medicul dvs. v-a spus ca aveţi neuropatie diabetică? 1 Da 0 Nu
• 10. Vă simţiţi slăbit în cea mai mare parte a timpului? 1 Da 0 Nu
• 11. Simptomele se înrăutăţesc noaptea? 1 Da 0 Nu
• 12. Vă dor picioarele atunci cînd mergeţi? 1 Da 0 Nu
• 13. Vă simţiţi picioarele cînd mergeţi? 0 Da 1 Nu
• 14. Pielea de la nivelul picioarelor este uscată şi are crăpături? 1 Da 0 Nu
• 15. Aţi suferit vreodată vreo amputaţie? 1 Da 0 Nu
• Total: ______
13 maximum)
Michigan Diabetic Neuropathy Score -
MDNS

Abordarea cantitativă a examinării clinice
neurologice

Folosit în studiul de continuare al DCCT

Validat

Aplicat pe 8000 pacienţi
Michigan Diabetic Neuropathy Score - MDNS
• Testarea percepţiei vibratorii, dureroase şi tactile
• Diapazon, ac, monofilament
• Scor:
×
Percepţie senzitivă:
• 8 -10 normal – scor 0
• 1 - 7 reducerea percepţiei – scor1
• absenţa percepţiei – scor 2
×
Reflexe osteotendinoase:
• normale – scor 0
• reduse – scor 1
• absente – scor 2
×
Tonus muscular:
• Normal – scor 0
• Moderat redus – scor 1
• Scăzut – scor 2
• Foarte scăzut –scor 3
• ≥2 - anormal

Sensibilitatea termică
Tratamentul neuropatiei periferice

Echilibrare metabolică riguroasă

AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală

Tranchilizante minore

Carbamazepina, Gabapentin

Antidepresive triciclice

TENS, electroacupunctura

Capsaicina

Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic

Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1

Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)

Picior diabetic – infecţia, ulceraţia şi/sau distrucţia
ţesuturilor profunde, asociată cu anomalii neurologice şi
cu boală vasculară periferică în diferite grade la nivelul
membrelor inferioare.

Boală vasculară periferică – prezenţa semnelor
clinice ca absenţa pulsului la pedioase, istoric de
claudicaţie intermitentă, durerea în repaus şi/sau
anomalii la investigarea vasculară non-invazivă indicând
alterarea circulaţiei.
Consencul Internaţional privind Piciorul Diabetic, 1999
Factori etiologici în patogenia piciorului
diabetic
Picior diabetic
macroangiopatie
microangiopatie
traumatism
infecţie
polineuropatie
modificări structurale
scleroza Monckeberg
osteoartropatia
Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996
Combinatie de :
- Lipsa senzatiiilor
- Limitarea mobilitatii articulare
- Disfunctie autonoma-->piele uscata
- Cresteri repetate de presiune
Formarea de callus
Boulton AJM et al. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. N Engl J Med 2004;351:48-55
Cresterea presiunii pe picior
Ulceratie plantara in zonele
de maxima presiune
Disfunctia sudomotorie
• afectarea inervatiei simpatice a glandelor sudoripare cutanate
“autosimpatectomie”
• reducerea / absenta transpiratiei - anhidroza
• in principal la membrele inferioare
• piele uscata – poate duce la formarea de fisuri
Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996
Punct de intrare pentru
microorganisme
Ulcere infectate
Vinik AI et al. Diabetic Autonomic Neuropathy. Semin Neurol 2003;23(4):365-372.
Circulatie sangvina cutanata deficitara
Circulatia sangvina cutanata este imp. in: - mentinerea nutritiei pielii
- temp. regionala si generala
- vindecarea tesuturilor lezate
2 tipuri diferite de piele
apicala (piele glabra) non-apicala (piele paroasa)
- suprafata palmara a mainii,
suprafata plantara a talpii, fata
- contine un numar mare de
anastomoze arterio-venoase sau
sunturi a-v
- are functie in termoreglare
- pe majoritatea suprafetei corporale
- relativ putine sunturi a-v
- fluxul sangvin are in principal rol
nutritiv
Flux sangvin cutanat deficitar
• sunturile a-v deschise; devierea
fluxului sqnguin de la piele
• reducerea in amplitudine a
vasomotricitatii in diabetul zaharat
• contractia ritmica a arteriolelor si
arterelor mici este perturbata
• flux sangvin deficitar in circulatia
capilara
• raspuns incetinit la rece, apucare si
caldura
Vinik AI et al. Diabetic Autonomic Neuropathy. Semin Neurol 2003;23(4):365-372.
Pierderea tonusului simpatic din cauza neuropatiei
Tulburari ale perfuziei
•Cresterea nivelului de oxigen in
vene
•leziuni aparent ischemice in ciuda
prezentei pulsurilor palpabile
• cresterea temperaturii cutanate in
extremitati distal
• distensie venoasa evidenta
Deschiderea shunt-urilor a-v
+
vasodilatatie periferica
Crestere substantiala a
debitului
Vinik AI et al. Dermal Neurovascular Dysfunction in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2001;24:1468-1475.
Consecintele hemodinamice ale vasodilatatiei
arteriale si cresterii sunturilor arterio-venoase

edem neuropatic

osteoporoza

scleroza Monckeberg
Kempler P (ed). Neuropathies. Nerve dysfunction of diabetic and other origin. 1996
- edem neuropatic, picioarele sunt calde
- la membrele inferioare, in principal la planta si gamba
- lichid interstitial in exces
Edem plantar
Proble
me:
- Scaderea densitatii retelei capilare la locul leziunii
- Lichidul interstitial in exces va distanta capilarele intre ele
Rezult
ate:
Mai putin oxigen, nutrienti si o mai mica
indepartare a metabolitilor pe gram de tesut in
jurul leziunii
Davidson JK. The Diabetic Foot. In: Clinical Diabetes Mellitus, a problem-oriented approach. 1991.
Osteoartropatia neuropatica
Fiziopatologia afectarii neuropatice a oaselor si
articulatiilor
2 teorii
Teoria neurotraumatica Teoria neurovasculara
In absenta feed-back-ului normal
protector senzitiv, traumatisme
mecanice repetate duc la distructie
articulara progresiva
Denervatie simpatica ce duce la
vasodilatatie si hiperemie, care la
randul lor stimuleaza resorbtia
osoasa
Jones EA et al. Neuropathic Osteoarthropathy: Diagnostic Dilemmas and Differential Diagnosis. RadioGraphics 2000;20:S279-
S293.
Osteopenia/Osteoporosis
Compromiterea componentelor simpatice
• creste fragilitatea
• reduce densitatea
osoasa
Cresterea activitatii osteoclastice
neuropatie autonoma
Vasodilatatie cu cresterea debitului sanghin
Reabsorbtie osoasa excesiva
Alberti KGMM et al. Autonomic Neuropathy. In: International Textbook of Diabetes Mellitus. 1997.
• calcificarea degenerativa a tunicii
medii a arterelor mari si mijlocii
• de obicei vasele extremitatilor
• de obicei este benigna si subclinica
• in cazuri avansate de scleroza Mockenberg a mediei, vasele pot deveni rigide si
isi pierd elasticitatea
• in forma sa pura, acest proces nu conduce la ingustarea lumenului si nu apar
fenomene ischemice si embolice de ateroscleroza
• totusi, in unele cazuri se suprapune ateroscleroza cu placi de fibroza ale intimei
Scleroza Monckeberg a mediei
Alberti KGMM et al. Autonomic Neuropathy. In: International Textbook of Diabetes Mellitus. 1997.
Tratament
Manifestari clinice
Manifestari pupilare
• Diminuarea adaptarii la intuneric
• Semn Argyll-Robertson
Manifestari metabolice
• Hipoglicemii neconstientizate
Manifestari cardiovasculare
• Tahicardia, intolerenta la efort
• Denervarea cardiaca
• Hipotensiunea ortostatica
Manifestari neurovasculare
• Hiperhidroza
• Anhidroza plantara
• Hipersudoratia gustativa
Manifestari gastrointestinale
• Incetinirea golirii gastrice
• Gastroparesis diabeticorum
• Diaree
• constipatie
Manifestari genitourinare
• Disfunctie erectila
• Vezica neurogena
TULBURARI DE REGLARE
CARDIOVASCULARA NEUROGENA
Tablou clinic:

vertij ortostatic nesistematizat sau oscilant

evenimente sincopale ortostatice (negru in fata
ochilor) sau simptome presincopale (tremuraturi in
fata ochilor)

senzatie de tensiune sau dureri bilaterale ale
centurilor scapulare si cervicale (coat-hanger pain)

astenie generala si oboseala

senzatie de rece la extremitati

in sindromul tahicardie posturala (STOP) in plus
tahicardie subiectiva dependenta de ortostatism
Neuropatia cardio-vasculară
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei
Accidente anestezice
Fenomenul non-dipping Moarte subită
Edeme ale membrelor
inferioare
Tulburări de ritm
Tulburări circulatorii ale
extremităţilor
↑ intervalului QTc (>400 ms)
Tulburări circulatorii cerebrale Infarct miocardic nedureros
Hipotensiune ortostatică Tahicardie cu ritm stabil
Vasculare Cardiace
Neuropatia autonoma cardiaca –
metode de diagnostic
×
Frecventa cardiaca > 100/min
×
Testele reflexelor cardiace Ewing
×
ECG – alungirea intervalului QTc
> 440 msec
×
Analiza spectrala a frecventei
cardiace
×
Monitorizarea continua
ambulatorie a TA (ABPM)
×
ECG Holter
×
Ecocardiografia
×
Scintigrama cu MIBG
×
Ventriculografia izotopica
×
Neurovascular flow
Neuropatia autonoma cardiaca – metode de
diagnostic – testele reflexelor cardiovasculare
dupa Ewing si Clarck
≤ 10 11- 15 > 16 Cresterea TA diastolice Testul handgrip
≥30 11 - 29 <10 Scaderea TA sistolice Trecere din clino
in ortostatism
Investigarea functiei simpatice
≤1,00 1, 01-
1,03
≥1,04 Rap intre AV max la a 15 bataie
si AV minima la a 30 bataie
Trecerea din clino
in ortostatism
≤1,10 1,11 –
1,20
≥1,21 Coeficient Valsalva ( rap. Intre
AV max si AV min in 15 sec la p
aer 40 mm Hg)
Manevra Valsalva
≤ 10 11 - 14 ≥ 15 Variatia bataie cu bataie
(batai/min)
Inspir profund si
expir
Investigarea functiei parasimpatice
Anormal (
2 pct)
La limita
(1 pct)
Normal (0
pct)
Parametrul testat Metoda

Hipotensiune ortostatica: masurarea presiunii
sanguine dupa patru minute de clinostatism si 3
minute de ortostatism; rezultat patologic in cazul:
- scaderii TA sistolice cu minim 20 mm Hg sau
- scaderii TA diastolice cu minim 10 mm Hg in timpul
celor 3 minute de ortostatism

Sindrom tahicardie posturala (STOP): masurarea
frecventei cardiace dupa 4 minute de clinostatism si
peste 5 minute de ortostatism, rezultat patologic in
cazul cresterii frecventei cardiace la peste 120/min,
respectiv la o crestere cu minim 30/min fata de
repaus timp de minim 50% din timpul masurat
ECG Holter
×
Permite diagnosticul precoce,
fiind mai sensibila ca testele
Ewing
×
Scaderea variabilitatii AV/ 24
ore
×
Anomalii ale ritmului circardian
×
Dispersia QTc
Monitorizarea continua ambulatorie a
TA (ABPM)
×
Predictor mai sensibil al riscului
cardiovascular ca masurarea individuala
a TA
×
Fenomenul non dipper – absenta
scaderii normale nocturne a TA cu 10
-15% fata de cea diurna ( disfunctie
simpatica)
×
Parametri ce se coreleaza cu afectarea
organelor tinta:
• Media TA masurate
• Cresterea TA medii nocturne
• Variabilitatea TA masurata in decurs de
30 secunde
• Pressure load ( nr valorilor TA mari/ nr
masuratorilor TA)
Scintigrama cu MIBG
×
MIBG – analog structural de
guanetidina ce participa la
captarea NE la nivelul neuronilor
simpatici postganglionari
×
Alterarea inervatiei simpatice
adrenergice implicind regiunea
posterioara si inferioara a VS
Screeningul neuropatiei autonome
cardiace
×
American Diabetes Association – Standard of Medical Care in
Diabetes, 2007:

Screeningul CAN trebuie realizat in momentul diagnosticului DZ 2 si
la 5 ani de la diagnosticul DZ1. Testele electrofiziologice sint rareori
necesare.

CAN este cea mai studiata si mai importanta forma de NA. CAN este
sugerata de tahicardia de repaus, hipotensiunea ortostatica ( scaderea
cu mai mult de 20 mmHg a TAS la trecerea in clinostatism), precum si
de alte manifestari ale neuropatiei autonome: pupilare, sudomotorii,
gastrointestinale si genitourinare.
Importanta recunoasterii neuropatiei
autonome cardiace
×
Mortalitate crescuta
×
Asociere cu evenimente
cardiovasculare majore ( IMA,
angina pectorala, insuficienta
cardiaca, PTCA, tahicardie
ventriculara, fibrilatie
ventriculara)
×
Moartea subita
×
Mortalitate crescuta post infarct
×
Factor de risc al bolii
cerebrovasculare
Tratamentul hipotensiunii ortostatice

Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea

Trecere treptată din clino în ortostatism

Ciorapi elastici

Creşterea moderată a aportului de sare

Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)

Mineralocorticoizi (9-α-fluorohidrocortizon – 400 μg/zi)

Antiinflamatorii nesteroidiene

Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină – 7 pic. de 3 X / zi)
• Agonişti ai receptorilor α
1
-

Midodrin – 2,5-10 mg/zi

Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
TULBURARI NEUROGENE
GASTROINTESTINALE DE
MOTILITATE
Tablou clinic

senzatie de” plin “ precoce

greata

voma

senzatie de presiune abdominala

constipatie

diaree

pierdere in greutate
Manifestari clinice ale neuropatiei
digestive
×
Tulburari ale motilitatii esofagiene
×
Tulburari ale motilitatii gastrice – gastropatia diabetica
×
Tulburari ale motilitatii intetinale:
• Contipatia
• Diareea
• Incontinenta fecala
×
Tulburari ale motilitatii veziculei biliare – litiaza biliara veziculara
Tulburari ale motilitatii esofagiene
×
Manifestari clinice:
• Disfagie
• Disconfort retrosternal
• Pirozis
• Esofagita de reflux – 38,7%
pacienti cu CAN
×
Paraclinic:
• Radiografia gastroduodenala
• EDS
• Manometria esofagiana
• Scintigrama esofagiana
• Studii electromiografice
Tulburari ale motilitatii esofagiene
×
Contractii de amplitudine
scazuta
×
Scaderea velocitatii
×
Intirzerea tranzitului esofagian
×
Reducerea/ absenta
peristalticii primare
×
Peristaltica tertiara
×
Scaderea tonusului SEI
Gastropatia diabetica – manifestari clinice
×
Gastroplegia
• Dilatare acuta a stomacului
• Factori favorizanti: stres, afectiuni intercurente, interventii
chirurgicale, administrarea atropinei
• Sdr ocluziv inalt
• Radiografia abdominala simpla : stomac dilatat cu nivele lichidiene
• Tratament: aspiratie gastrica, alimentatie parenterala
Diagnostic

confirmarea unei goliri incomplete a stomacului si/sau
timpului de trecere prelungit (gastropareze,
pseudoobstructii cronice)
Diagnostic suplimentar

radiografie abdominala pe gol

tranzit baritat cu imagini tardive sau scintigrafie de
golire a stomacului cu Tc99m
Diagnostic diferential

indus medicamentos ca efect secundar
anticolinergic intre altele la antidepresivele triciclice

obstructie mecanica a tractului gastrointestinal
Anomalii ale motilitatii gastrice la
pacientii cu DZ
×
Determinate de afectarea predominant
a inervatiei parasimpatice
×
Anomalii ale contractiilor gastrice:
• Scaderea amplitudinii contractiilor
regiunii fundice
• Scaderea amplitudinii contractiilor
regiunii antrale
• Scaderea frecventei contractiilor
regiunii antrale
• Spasm piloric
• Perioade de contractii cu frecventa
inalta nepropagate
Gastropatia diabetica – manifestari
clinice
×
Se coreleaza slab cu gradul
intirzierii evacuarii gastrice
×
Asimptomatica
×
Anorexie, satietate precoce,
senzatie de plenitudine
postprandiala
×
Greata, varsaturi ( cu alimente
vechi)
×
Control glicemic precar ( DZ
instabil)
Gastropatia diabetica – diagnostic
diferential
×
Acuta
• Medicamente ( opiacee,
anticolinergice, levoDOPA, Ca
blocanti, octreotid, alcool)
• Tulburari electrolitice si metabolice
• ( hiperglicemia, hipoK, hipoMg)
• Infectii virale
• Ileus postoperator
• Afectiuni critice
×
Cronica
• DZ
• Dispepsia functionala
• Chirurgicala (vagotonia)
• BRGE
• Acalazia
• Afectiuni sistemice: LES,
scleroza sistemice,
dermato/polimiozita
• Afectiuni endocrine
( hipo/hipertiroidia, b. Addison)
• Insuficienta hepatica, IRC
• Afectiuni neuromusculare
( AVC,b. Parkinson)
• Anorexia nervoasa
• Neoplazii
• infectia HIV
Gastropatia diabetica – explorari de
laborator
×
Determinarea glicemiei,
ionograma, TSH,HCG,ANA
×
Radiografia abdominala pe gol
×
Radiografia gastroduodenala
cu bariu
×
Ecografia abdominala
×
EDS
Gastropatia diabetica – explorari de
laborator
×
Scintigrama gastrica
×
Teste respiratorii cu H, laculoza,
C13 – ac octanoic
×
Manometria gastroduodenala
×
RMN
×
Evaluare psihologica
×
EGG
Gastropatia diabetica - diagnostic
×
Evaluarea controlului glicemic
×
Anamneza – utilizarea de medicamente:
anticolinergice, medicatie psihotropa
×
EDS- pentru excuderea stenozei pilorice
sau a altei cauze de obstructie
×
Manometrie pentru detectia hipomotilitatii
antrale si a spasmului piloric
×
Scintigrama pentru evaluarea evacuarii unui
prinz solid. Evaluarea evacuarii lichidelor
poate da rezultate fals negative. DZ trebuie
sa fie echilibrat in momentul testarii
(hiperglicemia scade motilitatea gastrica)
×
EGG detecteaza anomalii ale pacemaking
gastric ( nu s-a evaluat rolul acesteia in
diagnostic si conduita terapeutica)
Tulburari ale motilitatii intestinale
×
Constipatia
×
Diareea
×
Incontinenta fecala
Tulburari ale motilitatii intestinale -
constipatia
×
Manifestare frecventa a
neuropatiei autonome
digestive (60%)
×
Complicatii: ulceratii, perforare,
megacolon
×
Alterarea reflexului gastrocolic
Tulburari ale motilitatii intestinale -
constipatia
×
Control glicemic
×
Excluderea hipotiroidiei, deshidratarii,
tulburarilor hidroelectrolitice,neopl.
×
Istoric medicatie
×
Tuseu rectal, vaginal
×
Examenul scaunului pentru hemoragii
oculte ( 3 scaune) – prezent: HLG,
Fe, TIBG, rectosigmoidoscopie,
clisma baritata, colonoscopie
×
Manometrie anorectala pentru
evaluarea tonusului sfincterian si a
reflexului inhibitor anal pt diferentierea
disfunctiei rectosigmoidiene de
hipomotilitatea colonului
×
Evaluarea timpului de tranzit –
markeri radioopaci
Tulburari ale motilitatii intestinale - diareea
Tulburari ale motilitatii intestinale -
diareea
×
Istoric – excluderea intolerantei la lactoza, intolerantei medicamentoase
(biguanide, inh. α glucozidaza), alte cauze iatrogene
×
Istoric – calatorii – prezenta tulburarilor de tranzit la membrii familiei
×
Consum de alcool
×
APP- pancreatita, LBV
×
Ex. coproparazitologic
×
Test cu d-xyloza pentru excluderea sdr de malabsorbtie( test screening)
×
Steatoree – Rg abdominala simpla – calcificari pancreatice→ prezente:
teste functionale
×
Suspiciune de boala celiaca – Ac specifici ( Ac anti gliadina, gluten,
reticulina).
→ dieta gluten free→EDS/ biopsie intestinala
×
Excluderea bolii Crohn- tranzit baritat
×
Vit B12, conc ac. Folic
×
Test respirator cu H/ test Schilling→ dg exacerbarii activitatii florei
intestinale
×
Hemoragii oculte→ prezente: EDS, colonoscopie
TULBURARI VEZICALE NEUROGENE
Clasificare

tulburari ale vezicii prin leziune (I) situate deasupra
conului medular:
- tablou clinic: incotinenta, necesitate imperioasa de a
urina, polakiurie
- mecanisme patologice (posibile forme mixte):
- hiperreflexia detrusorului: fara reziduu, flux uretral
si sfinctere corecte; fara complicatii
- disinergie sfincteriana/detrusor: reziduu normal sau
crescut; flux uretral cu mictiune sacadata; complicatii:
presiune pe detrusor crescuta → stagnare → insuficienta
renala (mai rapida decit la areflexia de detrusor)
Tulburari ale vezicii in leziune (I) ale conului
medular, ale cozii de cal si/sau a inervatiei
periferice:

-tablou clinic:inceput greoi al
mictiunii,incontinenta fara senzatie de
presiune a vezicii

- cauza: areflexia detrusorului;reziduu
vezical in cantitate mare, flux uretral
fractionat

Complicatii:supradilatare,staza→IRC
TULBURARI NEUROGENE ALE
FUNCTIEI SEXUALE MASCULINE
Etiologie: mielopatii, sindrom de con/coada de cal,
leziuni de plex sacrat, neuropatii (in special in diabet
zaharat), boli sistemice cu participarea sistemului
nervos autonom, leziuni ale hipotalamusului, efecte
medicamentoase nedorite
Tablou clinic

libido redus

tulburari de erectie (erectia spontana mentinuta =
indiciu de tulburare psihogena)

ejaculare retrogada
TULBURARI ALE SUDORATIEI
Clasificare si etiologie

hiperhidroza primara

hiperhidroza secundara

hipo-/anhidroza
Tablou clinic

hipo sau anhidroza

regional (etajul superior, accentuate la extremitati sau
trunchi) respectiv generalizat sau hiperhidroza: local
(facial, axilar, palmar, plantar), respectiv generalizat
Sumar al manifestarilor de disfunctie
autonoma in diabet

Sudomotor
- “transpiratie gustativa”: inervatie aberanta a glandelor
sudoripare faciale
- anhidrosis-hyperhidrosis: degenarare preferentiala a
fibrelor lungi din membrele inferioare

Vasomotor
- afectarea fibrelor vasoconstrictive simpatice cu rasunet
pe vasoconstrictie/vasodilatatie

Pedal edema
Davidson JK. Diabetic Autonomic Neuropathy. In: Clinical Diabetes Mellitus, 1991
Metode terapeutice în polineuropatia diabetică
Mecanism patogenic
• Inhibitorii de aldoz-reductază
• Acid γ-linolenic
• Antioxidanţi – acid α-lipoic, vitamina E
• Vasodilatatoare – inhibitori ACE, analogi de prostaciclină
• Factori de creştere nervoasă (NGF)
• Aminoguanidine
Simptomatice
• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Antidepresive triciclice
• Anticonvulsivante
• Mexiletină
• Tramadol
• Capsaicină local
Efecte ale tratamentului cu acid α-lipoic
• Agent antioxidant;
• Normalizarea - vitezei de conducere nervoasă;
- fluxului sanguin la nivelul vasa nervorum;
- nivelului glutationului.
º Reducerea peroxidării lipidelor ţesutului neural.
Nagamatsu şi colab., 1995; Nickander şi colab., 1996.
º Ameliorează deficitul de neuropeptide (NPY)
Garrett şi colab., 1997
º Creşte - preluarea şi utilizarea glucozei la nivelul miocardului;
- debitul cardiac;
- preluarea glucozei la nivel neural;
- rata metabolismului;
- conţinutul în mioinozitol.
Strodter, 1995; Low, 1997; Cotter, 1998.
º Scade activitatea factorului de transcripţie NF-kB – induce expresia genelor
endotelinei 1 şi a factorului tisular.
Bierhaus şi colab., 1997
º Îmbunătăţeşte insulinosensibilitatea.
Jacob şi colab., 1995,1996
Dislipidemiile
Definirea termenilor

Dislipidemii

Hiperlipidemii

Valorile normale
- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)
- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)
- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)
- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

Obiectivele terapeutice
Importanţa dislipidemiilor

Impactul epidemiologic
- boli populaţionale
- în România: 55% din populaţia între 20 şi 60 ani

Impactul biologic: risc cardio-vascular
risc de pancreatită acută

Impactul economic
Lipoproteinele

Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice
sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) şi proteinele
circulante

Constituite din:
- partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG şi
esteri de colesterol
- transportorul: apoproteine

Rolul apoproteinelor:
- structural
- funcţional: legarea de receptori
activarea sau inhibarea unor enzime
(LPL,
LCAT)

Structure of Lipoproteins
Free cholesterol
Phospholipid
Triglyceride
Cholesteryl ester
Apolipoprotein
Clase majore lipoproteice

Chilomicronii – 90% TG

VLDL – 60% TG, 12% colesterol

IDL – forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG

LDL – 60% colesterol
- fenotip A
- fenotip B
- fenotip intermediar

HDL
Clasificarea dislipidemiilor
(Frederickson)

Tipul I – chilomicronemie bazală

Tipul IIa – hiper - LDL

Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL

Tipul III – cu IDL în condiţii bazale

Tipul IV – hiper VLDL

Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL

Tipul VI – hiper - HDL
Clasificarea dislipidemiilor
(Asociaţia Europeană de ateroscleroză)
180-400
> 400
190-300
> 300
Hiperlipidemie mixtă
- moderată
- severă
180-400
> 400
< 190
< 190
Hipertrigliceridemie
- moderată
- severă
< 180
< 180
< 180
190-249
250-300
> 300
Hipercolesterolemie
- de graniţă
- moderată
- severă
Trigliceride
(mg/dl)
Colesterol
(mg/dl)
Forma de dislipidemie
Etiopatogenia dislipidemiilor

Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic

Factori câştigaţi
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr.
Nefrotic,colestaza
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale
Mecanisme patogenetice

Creşterea sintezei sau producţiei lipoproteice
- dietă hipercalorică, hiperlipidică, hipercolesterolică,
bogată în glucide simple → ↑ fluxul de AGL spre ficat
→ → ↑ VLDL → ↑ IDL şi LDL

Diminuarea catabolismului lipoproteic
- ↓ activităţii LPL → hiperchilomicronemie şi/sau ↑ VLDL
- absenţa receptorilor LDL sau ↓ activităţii lor → ↑ LDL
- anomalii ale Apo E → IDL nu mai sunt recunoscute de
receptorii LDL → hiperlipidemia mixtă severă

Combinarea mai multor factori şi mecanisme de
producere
Dezvoltarea dislipidemiei diabetice
1. Failure of insulin to
suppress lipolysis in
insulin resistance
Insulin

X
4. CETP loads
HDL with TG
TG
Chol
T
G
C
h
o
l
3. VLDL-C
Loaded with TG
TG
Chol
TG
Chol
L
i
p
o
l
y
s
i
s
Small,
dense
LDL-C
5. Small, dense HDL-C
is rapidly cleared ¬ low HDL-C
TG
Chol
Lipolysis
2. ^ FFA in
portal circulation
increases TG synthesis
+ TG in systemic
circulation
Krauss RM. Diabetes Care 2004;27:1496-1504
Subfractiile LDL
Lamarche B, et al. Diabetes Med. 1999; 25:199-211.
Tribble DL, et al. Atherosclerosis. 1992; 93:189-199.
Anber V, et al., Atherosclerosis. 1996; 124: 261-271
Particulele LDL mici şi dense

Se asociază cu un risc coronarian triplu

Aterogenicitatea lor este atribuită:
1. Afinităţii lor mai reduse pentru receptorul LDL: au o
remanenţă crescută în circulaţie
2. Abilităţii lor de a pătrunde mai repede în peretele
arterial
3. Susceptibilităţii lor crescute la oxidare
4. Aderenţei lor mai crescute faţă de proteoglicanii din
peretele arterial
Austin M et al. Circulation. 1990;82:495-506.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
20 40 60 80100120140160180200220240260280300 500
Fenotip A
Fenotip B
Frecvenţa
Cumulativă
%
TG
(mg/dl)
HiperTG se corelează cu concentraţii
crescute de LDL mici şi dense
L
D
L

m
i
c
/
d
e
n
s
L
D
L

m
a
r
e
/
f
l
o
t
a
n
t
Austin M et al. Circulation. 1990;82:495-506.
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Fenotip A
Fenotip B
Frecvenţa
Cumulativă
%
HDL-C
(mg/dl)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
HDL redus se asociază cu concentraţie
crescută de LDL mici şi dense
L
D
L
m
i
c
/
d
e
n
s
L
D
L

m
a
r
e
/
f
l
o
t
a
n
t
Tablou clinic

Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

Xantelasma

Arc cornean

Lipemia retinalis

Dureri abdominale, manifestări de pancreatită

Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice

Simptome osteo-articulare (rar)
Investigaţii paraclinice

Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de
ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+ 4
0
C)

Dozarea colesterolului total şi a TG

Dozarea HDL-colesterolului

Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):
LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/5 (mg/dl)
LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/2,2 (mmol/l)
Condiţie: TG < 400 mg/dl

Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea
apoproteinelor)
Depistarea dislipidemiilor

Ideal: screening sistematic la întreaga populaţie cu
vârsta > 20 ani

Practic: la grupele cu risc crescut
Grupele cu risc crescut la care se recomandă
depistarea dislipidemiilor
1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice
3. Persoane cu factori de risc cardiovascular
5. Persoane cu arc cornean sau xantomatoză
7. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 şi 2

Depistarea completă
- determinarea CT, TG, HDL-col
- recoltare dimineaţa, după 8-12 ore de post
- recomandată la persoane cu
boli cardio - vasculare ATS
DZ
xantomatoză

Depistarea parţială
- determinarea doar a colesterolului total
- recoltare în orice moment al zilei
- recomandată la persoanele care au şi alţi factori de risc
rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS
alte persoane care se prezintă la
consultaţie
Dislipidemiile aterogene

Hipercolesterolemie de graniţă (190-249 mg/dl)

Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl

Scăderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la bărbaţi
< 50 mg/dl la femei

Modificarea LDL care devin mici şi dense
Dislipidemiile secundare

Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom
nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi progesteron

Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,
insuficienţă renală cronică, paraproteinemie

Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,
medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni
Complicaţii şi asocieri morbide

Patologia cardio-vasculară aterosclerotică

Pancreatita acută

Diabetul zaharat

Obezitatea

Hipertensiunea arterială

Sindromul X metabolic
Management-ul dislipidemiilor

Stabilirea obiectivelor

Optimizarea stilului de viaţă
- dieta hipolipidică
- exerciţiul fizic

Tratamentul medicamentos
Principiile dietei hipolipidice

Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi
greutatea corporală

Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%

Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor

Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”)
vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3)

Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi

Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%)

Fibrele alimentare – 20-30 g/zi

Glucidele simple – 10% din necesarul caloric

Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat

Evitarea fumatului

Dieta trebuie “negociată” cu pacientul

Control la 3 luni

Scade colesterolul cu 10-20%
Exerciţiul fizic

Scade trigliceridele

Creşte HDL-colesterolul
Tratamentul medicamentos
Rezinele (Colestiramina)

Mecanism de acţiune
- blochează circuitul enterohepatic al acizilor biliari
- activează transformarea colesterolului în acizi biliari
- stimulează captarea LDL pe calea receptorilor LDL

Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaţie,
diaree, creşterea TG, ↓ absorbţiei altor medicamente

Contraindicaţii - obstrucţie biliară completă, ulcer peptic,
sarcină

Monitorizare - leucocite
Acidul nicotinic şi derivaţii (Acipimox)

Mecanism de acţiune
- inhibă eliberarea AG din depozite
- ↓ sinteza şi secreţia de VLDL

Efecte secundare - prurit, greţuri, congestia feţei, vărsături

Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, infarct miocardic
recent, cardiopatie congestivă, gută, sarcină, ulcer gastric

Monitorizare - glicemie, teste funcţionale hepatice, acid uric
Uleiul de peşte

Conţine AG polinesaturaţi omega 3

Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL
Fibraţii

Mecanism de acţiune
- PPAR → exprimarea genei LPL
exprimarea genei Apo A I şi Apo A II
diminuarea genei Apo C
→ activează LPL
stimulează catabolismul LDL şi VLDL
inhibă lipoliza TG din adipocite
↓ concentraţia LDL mici şi dense
↑ HDL de volum crescut
↓ hiperlipemia postprandială
↓ fibrinogenul → efect antitrombogen

Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii,
mialgii (miopatie), ↑ efectul anticoagulantelor

Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, renală, sindrom
nefrotic, sarcină, alăptare

Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza

Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil
Statinele

Mecanism de acţiune
- inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului
- ↑ sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
- ↓ procentul de LDL mici şi dense
- ↓ oxidabilitatea LDL
- ↓ fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 → efecte favorabile pe
sistemul de coagulare-fibrinoliză

Efecte secundare – flatulenţă, ↑ enzimelor hepatice şi
musculare, erupţii

Contraindicaţii – boli hepatice active, sarcină, alăptare

Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza

Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,
pravastatin, lovastatin, fluvastatin
Indicaţii de utilizare a claselor de
hipolipemiante
Acid nicotinic Fibraţi, statine Hiperlipidemie mixtă
Acid nicotinic, ulei
de peşte
Fibraţi Hipertrigliceridemie
Rezine, acid
nicotinic, fibraţi
Statine Hipercolesterolemie
Alternativă Prima alegere Tipul de hiperlipidemie
Asocieri medicamentoase recomandate

Colestiramină + statine

Fibraţi + statine

Mechanism of Action of Statins
Cholesterol Synthesis Pathway
acetyl CoA
HMG-CoA
mevalonic acid
mevalonate pyrophosphate
isopentenyl pyrophosphate
geranyl pyrophosphate
farnesyl pyrophosphate
squalene
cholesterol
dolichols ubiquinones
HMG-CoA synthase
HMG-CoA reductase
Squalene synthase
X
Statins
Efecte lipidice ale normolipemiantelor
+
7 – 30%
+
5 – 15%
+++
18 – 55%
STATINE
+++
20 – 50%
++
10 – 20%
+
5 – 20%
FIBRAŢI
TG HDL-C LDL-C
ATP III
CARDIOMETABOLIC RISK
Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005
CLASIFICAREA GREUTĂŢII ÎN FUNCŢIE DE
VALORILE IMC (KG/M
2
)
≥ 40 Obezitate gradul III
35 – 39,9 Obezitate gradul II
30 – 34,9 Obezitate gradul I
25 – 29,9 Supraponderal
18,5 - 24,9 Normal
< 18,5 Subponderal















Obezitate centrală
Hiperlipidemie Intoleranţa la glucoză Hipertensiune
Ateroscleroză
Insulinorezistenţă
TNFα
AGL portal Adipocitokine ↑
PAI-1
Creşterea sintezei
de lipoproteine

Mecanismul prin care adipozitatea viscerală
induce multipli factori de risc
Grupa de risc Descriere

Risc scăzut
Antropometrie
IMC 25-29 kg/m
2
cu talia < 94 cm (bărbaţi)
şi
< 80 cm (femei)
Riscul cardiovascular
Estimat < 2 factori de risc
Cuantificat < 10%

Risc crescut
Antropometrie
IMC 25-29 kg/m
2
sau < 25 kg/m
2
cu talia
94-101 cm la bărbaţi şi 80-87 cm la femei
Riscul cardiovascular
Estimat ≥ 2 factori de risc
Cuantificat 10-20%
Grupele de risc ale obezităţii
(Hâncu N 1998)
Comorbidităţi ce
induc morbiditate
într-o măsură mai
mare decât mortali-
tate
Artroze
Litiază biliară
Disfuncţie vezicală
Probleme psihologice (depresie, statut social scăzut,
şomaj, dezinserţie socială)
Nivelul scăzut al activităţii fizice
Comorbidităţi ce
deter-mină indirect
mortali-tate, mai ales
prin boală
cardiovasculară
Apneea obstructivă de somn şi alte tipuri de
hipoventilaţie nocturnă
Diabetul zaharat
Dislipidemia (hipertrigliceridemie, scăderea HDL-
colestero-lului, LDL mici şi dense)
Hipertensiune arterială
Boala tromboembolică
Comorbidităţi ce
deter-mină direct
mortalitate
Boala cardio-vasculară (inclusiv cardiomiopatiile)
Cancere favorizate de obezitate (cancer de colon,
uterin, ovarian, de vezică biliară)
Principalele comorbidităţi ale obezităţii şi
riscul de morbiditate şi mortalitate
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ÎN
OBEZITATE
Hill JO 2000
IMC (kg/m
2
) Co-morbidităţi Tratament
> 27 Da sau nu

Educaţie privind schimbarea
stilului de viaţă
> 30 Nu Educaţie şi program de
modificare a obiceiurilor

> 30 Da

Educaţie, program de modificare
a obiceiurilor şi medicamente

> 35

Da sau nu Medicamente indicate; alte
intervenţii agresive cum ar fi
dietele hipocalorice
> 40 Da Toate cele enumerate anterior şi
metode chirurgicale


Obezul: persoană nemulţumită de
greutatea sa corporală şi cu
dorinţa de a slăbi
Model estetic de referinţă
Convingerea modificării
duratei de viaţă
CERCUL VICIOS ÎN TERAPIA
INADECVATĂ A OBEZITĂŢII
TRATAMENTE:
•neindividualizate
•neadecvate
•comerciale
PACIENTUL
OBEZ
•ACCENTUAREA OBEZITĂŢII
•CREŞTEREA DISTRIBUŢIEI
DE TIP ABDOMINAL
•MODIFICAREA
COMPOZIŢIEI CORPULUI
MASA GRASĂ
MASA SLABĂ
SLĂBIRE
RAPIDĂ
REDUCEREA ACCENTUATĂ
A MASEI SLABE
TULBURĂRI DE
COMPORTAMENT
ALIMENTAR
GREUTATE CICLICĂ
•CREŞTEREA INGESTIEI CALORICE
•CREŞTEREA MASEI GRASE
INTRA-ABDOMINALE
CREŞTERE
PONDERALĂ
DINAMICA CREŞTERII PONDERALE
Timp
Masă grasă
Masă slabă
Creşterea intrărilor energetice
Echilibru
Noul echilibru
IN
IN
OUT OUT
După Y.Schutz
Explicaţia recidivelor numeroase după cura de slăbire. Pierderile energetice totale
diminuă după slăbire şi sunt mai joase decât a persoanelor de aceeaşi greutate care
nu au fost niciodată obeze (Lecerf JM 2001)
MECANISMUL DE ACŢIUNE AL
ORLISTATULUI

MECANISMUL DE ACŢIUNE AL
SIBUTRAMINEI
Alimentaţia la om este o funcţie cu trei
valenţe:
Energoplastică
Hedonică
Culturală
ANALIZA NUTRIŢIONALĂ -NFS, 1995
DIETA, INACTIVITATEA ŞI CREŞTEREA
PONDERALĂ
Strategii pentru managementul clinic

Programul TEME
Terapie
Educatie
Monitorizare
Evaluare

Condiţiile “6S”
Structurat (TEME)
Standardizat (minim, rezonabil,
optim)
Stratificat (primar, secundar, tertiar)
Specific (individualizat)
Sincronizat
Strategic (termen scurt, mediu si
lung)
Hincu N, Cerghizan A. Cardiovascular Risk
in Type 2 diabetes, Springer Verlag 2003