You are on page 1of 54

HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR

Dra. Miriam Noreña Lucho Geriatra.

JNC-7

Mayores Factores de Riesgo

HIPERTENSION

DIABETES MELLITUS

HIPERCOLESTEROLEMIA

TABACO

Estudio de Framingham

CLÍNICA:
HTA es frecuentemente asintomática: AM y jóvenes.  AM: la mayoría asintomáticos  Infrecuentemente:

 Mareos  Cefalea  Tinitus

occipital

Efecto de la Presión Arterial en la Mortalidad debida a Enfermedad Coronaria: MRFIT
Muertes por 10,000 personas-año
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100+ 90-99 80-89 75-79 70-74 <70
160+ 140-159 120-139 PS <120

(mm Hg)

PD (mm Hg)

Variaciones de la PA Sistòlica y Diastòlica con la Edad 150 140 PAS Presiòn Arterial (mmHg) 130 120 110 100 90 80 70 60 18-25 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 Hombres Mujeres PAD Edad (Años) Basado en datos de NHANES II .

Piedra (Perú) Infantas (Perú) Santiago (Chile) Tecunsem (USA) B Tecunsem (USA) N . Bernos y Jadue 1991 P. 1965. 1972-73.Prevalencia de la Hipertensión Sistólica y Grupos de Edad 60 50 40 % 30 20 10 0 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Grupos de edad Ruiz et al. Johnson et al.

00 1.335:765 P.25 76 84 91 98 105 76 84 91 98 105 P.00 0. Diastólica (mm Hg) MacMahon S.50 0. Lancet 1990.00 2.50 0. et al.00 Riesgo Relativo Enf.00 1.Presión Diastólica y Riesgo de ACV y Enf. Diastólica (mm Hg) .25 0.00 9 Estudios: 4856 eventos Riesgo Relativo de ACV 2. Coronaria 7 estudios: 843 eventos 4. Cor. 4.

la meta de la terapia hipotensora debe ser la de alcanzar los niveles definidos como “normal” u “óptimo” .2001 WHO-ISH Terapia Anti-hipertensiva: Metas Desde que la relación entre el riesgo cardiovascular y presión arterial es continua. sin umbral inferior.

La Hipertensión Arterial como Determinante de Riesgo en Framingham Presión Diferencial Presión Sistólica Presión Diastólica .

WHO-ISH Guías 1999: Definiciones y Clasificación de PA Categoría Optima Normal Normal alta HA grado 1 (leve) Limítrofe HA grado 2 (moderada) HA grado 3 (severa) Hipert. Aislada Limítrofe PAS (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 140-159 160-179  180  140 140-149 PAD (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 90-94 100-109  110 < 90 < 90 . Sist.

Considerar otros anitihipertensivos Hipertensiòn 140–159 ò 90-99 Grado 1 Hipertensiòn  160 ò  100 Grado 2 Si JAMA 2003. Evaluaciòn y Tratamiento de HTA 2003: PAS PAD PA Clasificaciòn (mmHg) (mmHg) PA Normal Cambios en el estilo de vida SIN otras patologias concomitantes CON otras patologias concomitantes < 120 y < 80 Estimular Pre HTA 120–139 ò 80-89 Si Si No se indica tratamiento Medicamentos indicados antihipertensivo para otras patologìas Habitualmente Medicamentos para otras diurèticos tiazìdicos patologìas. Vol 19: 2560 .7th JNC. Considerar considerar otras opciones otros anitihipertensivos Habitualmente combinaciòn de 2 medicamentos. Medicamentos para otras patologìas. Detecciòn.2572 . Prevencion .

de ser mayor. tomar lecturas adicionales La primera lectura debe ser en ambos brazos En mayores de 65 años o pacientes en tratamiento antihipertensivo buscar hipotensión postural    .HIPERTENSION ARTERIAL Guías para la Medición de la PA  Tomar un mínimo de 3 lecturas con un intervalo de 1 minuto La diferencia entre lecturas no debe ser mayor de 5 mmHg.

con una diferencia de 10 a 54 Mm Hg entre la PA manual y la intraarterial”. guarda relaciòn con la esclerosis arterial. “La Pseudohypertension es común en las personas mayores.Maniobra de Osler y pseudohipertension “La maniobra de Osler diferencia a pacientes con hipertensión verdadera de aquellos cuya tensión se eleva falsamente a causa de esclerosis excesiva de las grandes arterias: pseudohypertension“. June 13 Number 24 . and C Amodeo NEJM Volume 312:1548-1551. y debe evaluarse rutinariamente porque puede inducir a errores terapèuticos”. “La maniobra se realizò valorando la palpabilidad del pulso de la arteria radial o braquial próxima a un punto de oclusión de la arteria. HO Ventura... FH Messerli. Clasificamos a 24 pacientes hipertensos de edad avanzada como Osler-Positivo (N = 13) u Osler-Negativo (N = 11). y medimos su presión intraarterial y otros parameros hemodinàmicos”. “Los pacientes con pseudohypertension (Osler-Positivo) había elevado falsamente las lecturas de la tensión.

1997. Per Cardiol. no existe compromiso orgánico Signo de Osler: la arteria radial sin pulso es palpable aún cuando el manguito del esfigmomanómetro esté inflado por encima de lo necesario para ocluir la arteria braquial Quiroz G.PSEUDO-HIPERTENSION EN EL ANCIANO  Ancianos con arterias tan rígidas que no pueden ser comprimidas con el manguito. dando lecturas falsamente altas Se sospecha cuando a pesar de la presencia de presiones altas. Rev.23(3):57-61   .

IMPORTANCIA DEL CONTROL CONTINUO Y SOSTENIDO DE LA PRESION ARTERIAL A LO LARGO DE 24 HORAS A) Fluctuaciones amplias de la Presión Arterial a lo largo del día parecen determinar mayor lesión en órganos diana B) La ausencia de reducción nocturna de la Presión Arterial aumenta la incidencia de alteraciones en los órganos diana .

001 Hora del día Verdecchia et al.004 -3% -11% p=0. Circulation 1993.AUSENCIA DE DESCENSO NOCTURNO DE LA PRESION ARTERIAL Y EVENTOS CARDIOVASCULARES MAPA 1 Y 5 AÑOS ANTES DEL PRIMER EVENTO CARDIOVASCULAR EN MUJERES PACIENTES CON FUTUROS EVENTOS (n=32) CONTROLES (n=25) 170 PRESION ARTERIAL 160 150 140 130 100 90 80 70 6 9 12 15 18 21 0 3 6 -8% -16% p=0. 88: 986-992 .

Areas de Acción de la Hipertensión Arterial CEREBRO RETINA CORAZON RIÑON ARTERIAS .

sodio. Acido úrico 4. Fondo de ojo 6. Electrocardiograma 5. Examen de orina 3. potasio 4.El Laboratorio en la Evaluación de la Hipertensión Arterial  Grupo I: Severidad y Causas 1. triglicéridos. Indice de masa corporal  . HDL-C 2. Ecocardiograma Grupo II: Factores de Riesgo 1. Colesterol. Glucosa 3. Creatinina. Hemoglobina y hematocrito 2.

Enfermedad cardiaca isquémica DBM Daño en órgano blanco Presencia de múltiples factores de riesgo. Se debe evaluar el riesgo CV total e implementar intervenciones multifactoriales (estatinas y aspirina). .TRATAMIENTO    Enfocar el problema solo en tratar la HTA puede mantener el riesgo de sufrir complicaciones CV y muerte. Se debe identificar y tratar pacientes en alto riesgo de enfermedad CV:      Adulto mayores.

IMA.  En pacientes con DBM  Uso en HTA no complicada es incierto.  AM: a dosis bajas: 75 mg  Si ha habido: stroke. DBM o daño en órgano blanco. luego indicar uso. .  En HTA no complicada con FR CV: primero control de PA (<150/90).TRATAMIENTO  ASPIRINA:  Prevención  Disminuye secundaria: riesgo luego de IMA o stroke.

El Tratamiento de la Hipertensión Arterial 1. Adherencia al tratamiento . Terapia No Farmacológica 3. Costo 6. Terapia Farmacológica:  Eficacia  Seguridad  Dosis y programación de dosis 4. Interacciones medicamentosas 5. Evaluación y Confirmación de la Hipertensión 2.

Est. o diabet. Vida Normal alta (130-139/85-89) Hipert.HIPERTENSION ARTERIAL Tratamiento y Grupos de Riesgo Presión Arterial Riesgo Grupo A Sin FR. Farmacoterapia y Mod. Est. ECC Riesgo Grupo B 1 FR. Est.. Vida Riesgo Grupo C DOB. Estadios (>160/>100) Mod. DOB. Vida Mod. Est. Est. Est. Est. Vida Mod. Vida (hasta 12 meses) Farmacoterapia y Mod. 157: 2413-46 . Vida (hasta 6 meses) Farmacoterapia y Mod. DOB o ECC Mod. Est. ECC. no diabet. Estadio 1 (140-149/90-99) Hipert. Vida Arch Intern Med 1997. Est. Vida Farmacoterapia y Mod. Vida Farmacoterapia y Mod.

si hay sobrepeso  Limitar alcohol: No más de 30 cc de etanol (medio dedo). Incrementar la actividad aeróbica (30’ a 45’ diarios). No más de 60 cc de Whisky (un dedo).      Mantener adecuada Ingesta de Potasio (90 mmol/día). y reducir consumo de grasas saturadas y colesterol . Mantener adecuada Ingesta de Calcio y Magnesio.4 gr de Sodio ó 6 gr de Sal. No más de 300 cc de vino (un vaso). No más de 720 cc de cerveza (botella chica). Reducir la ingesta de Sodio: no más de 2. Suspender tabaco.Modificaciones en el Estilo de Vida en la Prevención y Tratamiento de la Hipertensión Arterial  Reducción de peso.

JNC-7 .

¿Qué Hipotensor Prescribir? .

  Evitar efectos adversos Iniciar bajo e ir lento.4 semanas para evaluar respuesta.  Dosis inicial del antiHT debe ser menor que en el paciente joven. . Seguimiento: periodo de 6 meses cuando la presión está estable y controlada con Tx.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO  Drogas    Ideal: efectivas por 24 hrs (1 vez/día) Intervalo 2 .

JNC-7  El tratamiento antiHT en el AM debería seguir las guías generales.  El uso específico de una clase de droga para AM es muy similar a la recomendación general en base a las indicaciones forzadas.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La elección del agente inicial es menos importante que el grado de reducción de PA alcanzado. Guía Europea. JNC-7.  .

40 0.50 0.25 0.0014 0.35 0. 2005.0018 0.30 0.45 0.0010 0 6 0 6 0 6 Tiempo (meses) Hypertension.Cambios en el diametro y la distensibilidad pulsatil carotidea a nivel basal y a los 6 meses en diferentes grupos hipertensivos GRUPOS Cambio del diametro pulsatil 0.0012 0.0022 Normotenso HTA Controlada HTA No Controlada Distensibilidad carotidea 0.0020 0.45:216-221 .0016 0.

353: 793-96 .Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials Lancet 1999.

Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials Lancet 1999. 353: 793-96 .

Distribuciòn de frecuencia de individuos Hipertensos no tratados por edad y sub tipo de hipertensión en USA Frecuencia de subtipos de Hipertensión sobre todos los hipertensos no tratados (%) 100 80 60 40 20 0 <40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 HSA. PAD≤90mmHg HSD. PAD≥90mmHg HDA. PAD≥90mmHg Edad (Años) Based on NHANES III . PAS≥140. PAS≥140. PAS≤140.

Control de la Presión Arterial Autoregulación Presión Arterial Normal = Gasto cardíaco X Resistencia Periférica Pérdida de Autoregulación Hipertensión Arterial = Gasto cardíaco y/o Resistencia Periférica .

Formas de Reducir la Presión Arterial 1 Reducir el gasto cardíaco 2 Reducir el volumen de sangre circulante 3 Reducir la resistencia arteriolar El mecanismo ideal es reducir la resistencia arteriolar sin alterar el funcionamiento cardíaco aumentando los factores de riesgo coronario .

Sistemas Hipertensivos SNC 1 4 SRAA ON 3 H2O Na+ Ca2+ A y NA 2 .

WHO 1999 Monoterapia vs Terapia Combinada  Combinación:  Terapia de combinación es necesaria en el 70% de pacientes (HOT)  Reducciones de 8 a 15% en presión sistólica y diastólica Para pacientes con PA de 160/95 mmHg. la reducción frecuente puede ser:    12 a 22 mmHg sistólica 8 a 14 mmHg diastólica .

25 mg) ( ) during 1 year of follow-up hypertensive >65 years.The REASON study compared in a double-blind design the beta-blocking agent atenolol ( ) versus the combination of angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI. 2 mg) and diuretic (indapamide. 1. 23:673–681 . Journal of Hypertension 2005. perindopril.

Hipertensión Arterial: Terapia Individualizada Baseline: Enfoque no farmacológico Paso inicial: Seleccione uno de los cinco grupos de agentes Bloqueador del receptor de angiotensina Diurético Inhibidor ECA Calcio antagonista Bloqueador del receptor a-1 y/o b adrenérgico Respuesta Sin respuesta Segundo paso Proceder a dosis completa Cambiar con un agente alternativo Agregar un segundo agente Respuesta Sin respuesta Tercer paso Cambiar a un agente alternativo Agregar un segundo o tercer agente .

no evidente clínicamente.  Inefectiva: Clcr <30 mL/m  Efectos adversos: Disminuye: K y Na.  Hipotensión ortostática  Incontinencia urinaria  Disfunción eréctil Medir electrolitos  .TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TIAZIDAS:  Elección en AM para HTA combinada o SA.  Aumenta ácido úrico.

Ic con disfunción ventricular  Efectos adversos:  Disminuyen GC  Bradicardia  Broncoespasmo  Menor protección CV y cerebrovascular .TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO  BETA BLOQUEADORES:  Primera línea en:    Post IMA Pacientes con angina.

 No dihidropiridínicos pueden usarse en post IMA o angina inestable.  No de primera línea para:   IRC  Enfermedad vascular periférica  Diabetes  Hipercolesterolemia IC IMA o angina inestable  Otras drogas tienen mayores beneficios.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CALCIO ANTAGONISTAS:  Tipos:  Dihipropiridinas:    Nifedipino Amlodipino Diltiazem Verapamil Dihidropiridínicos: AM   No dihipropiridinas:    Pueden ser administrados con la presencia de:  Menor efecto inotrópico negativo  Menor depresión miocárdica .  Asociados a > riesgo de eventos cardiacos. .

EFECTOS ADVERSOS DE NO DIHIDROPIRIDÍNICOS:  Defectos de conducción  Empeoramiento de disfunción sistólica .TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EFECTOS ADVERSOS DE DIHIDROPIRIDÍNICOS:  Edema periférico (dosis dependiente)  Flushing  Cefalea  Hipotensión: acción inmediata  Potencial: incremento de angina/IMA en pacientes con enfermedad coronaria.

 No: pacientes con estenosis renal  Tos: en 10%. entonces ARA II .  Hiperkalemia  Compromiso renal:  Mayor si se usan con AINES o con daño renal previo.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IECAS: Efectos adversos:  Pueden producir hipotención: sobretodo en pacientes con diurético por largo tiempo.

JNC-7 .

SRAA Inhib.HIPERTENSION Hipertrofia Ventricular I . Adrenérgica . Adrenérgica Calcio Antagonistas I .SRAA Isquemia Miocárdica Inhib.SRAA Insuficiencia Cardíaca Diuréticos I .SRAA Inhib. Adrenérgica Calcio Antagonistas I . Adrenérgica Calcio Antagonistas Arritmias Ventriculares Inhib.

Metanálisis en > de 80 años Tx previene: 34% de strokes  23% de eventosa CV mayores  42% de IC Pero incrementa mortalidad total en 15%   Kannel demostró curva de mortalidad en U en sujetos de 75 a 94 años.   Incremento de mortalidad con PA < de 120 mmHg (ambos sexos).MAYORES DE 80 AÑOS   Efecto del control de HTA en la mortalidad CV en > 80 años es incierto. . Esto podría reflejar una salud CV general pobre y no por PA baja.

.   Incremento de mortalidad con PA < de 120 mmHg (ambos sexos). Esto podría reflejar una salud CV general pobre y no por PA baja. Metanálisis en > de 80 años Tx previene: 34% de strokes  23% de eventosa CV mayores  42% de IC Pero incrementa mortalidad total en 15%   Kannel demostró curva de mortalidad en U en sujetos de 75 a 94 años.MAYORES DE 80 AÑOS   Efecto del control de HTA en la mortalidad CV en > 80 años es incierto.

BTS .

ESH-ESC .

que tambièn es corregida con repleciòn de volumen. FC y PA Diastòlica. Con frecuencia asociada a disminuciòn de la PA. de la PA sistòlica y aumento de la RVP. al adquirir la posicion de pie. La Hipovolemia en ausencia de otras alteraciones usualmente causa taquicardia ortostàtica. Exceso de sangre venosa. DM e insuficiencia adrenal. que es evidente en segundos o minutos. estados de falla cardiaca.    . Algunos individuos con excesiva sangre en venas tienen un sindrome de exagerada hipertensiòn ortostàtica. que con frecuencia ocurre 10 o màs minutos despues de ponerse de pie. pueden causar inmediata o retardada hipotensiòn ortostàtica.Hipotensiòn Ortostàtica  Normalmente. Facilmente corregida con soluciòn salina. falla autonòmica. la sangre se acumula en venas dependientes originando disminucion del volumen sistolico.

Anticonceptivos orales .Cocaína .Corticoides .AINES .Simpaticomiméticos .Ciclosporina .Antidepresivos .Descongestionantes nasales .Hipertensión Resistente en Relación con Drogas  Dosis inadecuada     Combinación inapropiada Diurético inapropiado Sobrecarga de volumen (causa más común) Interacción con drogas: .

 Los adultos mayores generalmente metabolizan los fàrmacos en forma diferente a los jovenes.  El valor de la terapia se extiende incluso a los mayores de 80 años.  Tratar todos los factores de riesgo CV posibles.  Muchos adultos mayores no tienen ingresos fijos. haciendo del costo de la terapia un punto crucial. por lo cual las dosis son habitualmente menores y la duraciòn del efecto es mayor. .HTA en 3ra edad: Consideraciones especiales  Adultos mayores se benefician de la terapia antihipertensiva aun mas que los jovenes.

1990 .El Concepto Multidimensional en el Manejo de la Hipertensión Arterial EFICACIA COMORBILIDAD PROTECCION VASCULAR FACTORES DE RIESGO CALIDAD DE VIDA Gamboa R y Espinoza J.

GRACIAS .