You are on page 1of 149

BASIC EKG

Kittikarn Thongsonkreeb

HEART ELECTROPHYSIOLOGY
Electrical cells: สร้ าง และ นากระแสไฟฟ ้ าในหัวใจ ได้ แก่ Pacemaker cell และ Fiber tract ต่างๆ
Mechanical cells : หดตัวตอบสนองต่อแรงกระตุ้นจากกระแสไฟฟ ้า ทาให้ หว ั ใจมีการบีบตัว ได้ แก่ Myocardium

PACEMAKER
Sinoatrial node (SA node): Primary pacemaker (rate 60-100/min)  Atrioventricular junction: Escape pacemaker (AV node, bundle of His  rate 40-60/min)  Purkinje system: Escape pacemaker (rate < 40/min)

PACEMAKER

NORMAL ELECTROCARDIOGRAM

การบันทึกคลื่นไฟฟ ้ าหัวใจต้ องพยามให้ ขวไฟฟ ั ้ ้ าแตะผิวหนังให้ ดีที่สด ุ ด้ วยวิธี ดังนี ้
 ทาความสะอาดผิวหนัง  ใช้ สารนาไฟฟ ้ า เช่น saline

, gel

 ถ้ ามีขนมากควรโกนออก
 ถูผิวหนังที่จะติดขัวไฟฟ ้ ้ าเล็กน้ อยให้ พอแดงเรื่ อ ๆ

ELECTROCARDIOGRAPH
Isoelectric line : เส้ นตรงบนกระดาษกราฟ  Upright/positive : คลื่นไฟฟ ้ าหัวใจมีทิศทางขึ ้นบน เนื่องจาก กระแสไฟฟ ้ ามีทิศทางวิ่งเข้ าหาขัวไฟฟ ้ ้า  Inverted/negative : คลื่นไฟฟ ้ าหัวใจมีทิศทางลงล่าง เนื่องจาก กระแสไฟฟ ้ ามีทิศทางวิ่งออกจากขัวไฟฟ ้ ้า

aVR

II

LEADS

12 leads
 Bipolar

limb leads 3 leads : I ,II, III  Unipolar limb lead 3 leads : aVR,aVL,aVF  Precordial chest leads 6 leads : V1-V6
aVR, -150° aVL, -30° I, 0°

III, +120°

aVF, +90°

II, +60°

จา!!! การตังฉาก ้ และ องศาของแต่ละ Lead III – aVR II – aVL I – aVF

LIMB ELECTRODES
Right arm  Left arm  Right leg (ground electrode)  Left leg

PRECORDIAL ELECTRODES
V1 : right 4th ICS ชิด sternum  V2 : left 4th ICS ชิด sternum  V3 : ระหว่าง V2 – V4

V4 : left 5th ICS , Midclavicular line  V5 : left 5th ICS , Anterior axillary line  V6 : left 5th ICS , Middle axillary line

PRECORDIAL ELECTRODES

LIMB ELECTRODES

กระดาษบันทึกคลื่นไฟฟ ้ าหัวใจ
กระดาษเคลื่อนที่ผา ่ น stylus ด้ วยความเร็ว 25 mm/sec  Voltage ดูจากความสูง 10 mm (2 ช่องใหญ่) = 1 mV  ระยะทาง 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที  ระยะทาง 1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที

WAVE

WAVE

WAVE

P wave : atrial depolarization PR interval : จากจุดเริ่ม P wave จนถึงจุดเริ่ม QRS complex (atrial depolarization – ventricle depolarization) PR segment : เวลาในการผ่าน AV node


 

QRS complex : ventricular depolarization T wave : ventricular repolarization U wave : repolarization of Purkinje system

NORMAL LIMIT OF WAVE
Components P wave PR Q ความหมาย Atrial depolarization ระยะเวลา delay ไปยัง AV/BB/muscle etc. Normal limit (จำ!!!) กว้ าง x สูง = 2 x 2.5 ช่องเล็ก 3-5 ช่องเล็ก กว้ าง x ลึก = 1x2 ช่องเล็ก, else patho Q สูงไม่ เกิน 5 ช่ องใหญ่ กว้ ำงไม่ เกิน 2.5 ช่ องเล็ก isoelectric < 2/3 R ทิศเดียวกับ R 8-11 ช่องเล็ก ไม่พบใน normal ยกเว้ น post exercise ภาวะที่มก ั พบความผิดปกติ RA, LA โต, ectopy Heart block ชนิดต่างๆ OLD MI สูง-ต่า: LVH, RVH, กว้ าง: Ventricular rhythm, BBB, HyperK NSTEMI, STEMI, Pericarditis, LVH strain, Dig intox สูง-ต่า: Hyper/hypoK Invert: ischemia, infarct Hyper/hypoCal, Dig intox, antiarrhythmic

QRS
ST T QT

Ventricular depolarization
Phase 2 ของ ventricular depo Phase 3  Ventricular repolarization ระยะเวลาทังหมดของการบี ้ บตัว ของ ventricle Repolarization of Purkinje system

U

HyperCal, HyperThyroid, HypoK

EKG INTERPRETATION: STEP BY STEP
Rate:  Rhythm:

สูตร 300/ช่องใหญ่, 1500/ช่องเล็ก, regular หรื อไม่ sinus? OR non-sinus (atrial?, Junctional (AV)?, Ventricular?)

Axis  P:  PR:  QRS:  ST:  T:  U:

2 x 2.5 ช่อง ดู  RA, LA โต >5 ดู AV block ดู RVH, LVH, BBB depress, elevate  ดู MI, pericarditis peak T, invert T  ดู MI, hyper K มีหรื อไม่  ดู HyperCal, HyperThyroid, HypoK

RATE
สูตรคานวณ: 300/ช่องใหญ่, 1500/ช่ องเล็ก  จาชุดตัวเลขนี ้ไว้ ด้วย: 300 150 100 75 60 50 45 40 35 30

RHYTHM
Normal sinus rhythm 1. P ตังใน ้ II, III, aVF, กลับใน aVR 2. Same p contour in the same lead 3. One p for every QRS 4. PR < 5 ช่องเล็ก 5. Regular rate 60-100 6. Normal R progression Sinus tachycardia: rate > 100  Sinus bradycardia: rate < 60

NORMAL SINUS RHYTHM

SINUS BRADYCARDIA
Regular rhythm with rate < 60 beat/min (45-59)  Uniform P wave  PR interval NOT PROLONGED

 คนปกติสข ุ ภาพแข็งแรง

นักกีฬา

 MI

, sick sinus syndrome  Hypothyroidism  Beta blocker ******

SINUS TACHYCARDIA
Rate > 100 beat/min (101-160)  1 P ต่อ 1 QRS

 คนปกติ , อ้ วน  หลังจากดื่ม ชา

กาแฟ แอลกอฮอล์  ความดันเลือดต่า เสียเลือด  Myocarditis  Pulmonary embolism********* + (SI, QIII, TIII)  Increase cardiac output : fever, hyperthyroidism, anemia

SINUS TACHYCARDIA

SINUS ARRHYTHMIA

Respiratory sinus arrhythmia
 อัตราการสร้ างไฟฟ ้ าของ SA

node เปลี่ยนไปตามจังหวะการหายใจ  เร็ วขึ ้นขณะหายใจเข้ า และช้ าลงขณะหายใจออก

Nonrespiratory sinus arrhythmia
 พบน้ อยกว่า  อัตราการสร้ างไฟฟ ้ าของ SA

node ไม่ขึ ้นกับจังหวะการหายใจ

SINUS ARRHYTHMIA

SINUS ARREST

SA node หยุดสร้ างกระแสไฟฟ ้ า ทาให้ ไม่มี atrial depolarization
 พบในคนปกติ  AMI

 Sick

sinus syndrome

ATRIAL FLUTTER

Reentry focus in atria สร้ างไฟฟ ้ าต่อเนื่องกันในอัตราเร็วเกินกว่า 250 ครัง ้ ต่อนาที

Atrial rate 250-350 beat/min  P wave : sawtooth pattern

ATRIAL FLUTTER

ATRIAL FIBRILLATION
Identify P wave ไม่ได้  QRS ไม่สม่าเสมอ

Irregularly Irregular

ATRIAL FIBRILLATION

ATRIAL FIBRILLATION

สาเหตุ
 Aging:

พบประมาณ 10% ในผู้ป่วยอายุ > 70 และประมาณ 15% ในผูป ่ ่ วยอายุ > 90

 Ischemia

 Alcohol

abuse  Hyperthyroidism

ATRIAL FIBRILLATION

Treatment
 Heart

rate control (<140/min)  Conversion to sinus rhythm  Maintenace of sinus rhythm  Prevent embolism  Non pharmacologic treatment

JUNCTIONAL RHYTHM
Regularity : regular  Rate : 130-210  P wave : มักซ่อนอยูใ ่ น QRS complex ทาให้ มองไม่เห็น P wave  ถ้ ามองเห็น P wave จะมีลก ั ษณะหัวกลับใน lead II (เพราะจุดเริ่มต้ น กระแสอยูท ่ ี่ AV)  QRS : ไม่เกิน 3 ช่องเล็ก

JUNCTIONAL RHYTHM

VENTRICULAR RHYTHM
QRS : กว้ างเกิน 3 ช่องเล็ก หน้ าตาเฉพาะตัว  อาจพบแทรกใน rhythm ปกติอื่นๆ (Ventricular ectopy)  หรื ออาจพบเป็ น rhythm หลักของ EKG ก็ได้ (เช่นใน complete heart block, Ventricular tachycardia)

VENTRICULAR TACHYCARDIA

VENTRICULAR FIBRILLATION
Ventricular irritability รุนแรงมากที่สด ุ  ไม่สามารถทาให้ เกิด ventricular contraction ได้

AXIS
ดู I, II, III  ถ้ ามีตว ั ใด Biphasic จะได้ axis ไปตาม Lead ที่ตงฉากกั ั้ บ biphasic (เช่น I เป็ น Bi ดู aVF ถ้ าเป็ น-ve  axis = -90)  ถ้ าไม่มี Biphasic ให้ หา Lead กลาง แล้ วหาตัวตังฉาก ้ แล้ วขยับ Lead นันไปหาตั ้ วตังฉาก ้ 15°

AXIS

Example สมมติ I +ve aVR –ve
II, -120°

II –ve aVL +ve

III –ve aVF -ve

III, -60° Axis = -45°
ขยับ III เข้ าหาตัวตังฉาก ้ คือ aVR 15° จึงได้ axis = -45°

Lead III อยู่ตรงกลาง หาตัวตังฉาก ้ คือ aVR

I, 0° aVR, +30°

AXIS
สูตรลัด!!  ให้ ถือว่า ทิศปกติของ limb lead เป็ นไปตามนี ้

Lead Axis

II III aVR aVL aVF

+ + +

Axis = 75 - 30x -15y ถ้ า Lead I เป็ นบวก = 105 + 30x +15y ถ้ า Lead I เป็ นลบ
โดยที่ X = จานวน Lead ที่มีทศ ิ ตรงข้ ามกับตารางด้ านซ้ าย Y = จานวน Lead ที่เป็ น biphasic (ไม่ ต้องคิด lead I)

AXIS

Axis = -15°

AXIS

Axis = -165°

AXIS

Axis = +30°

P WAVE
ดูที่ lead II เป็ นหลัก  Normal: 2x2.5 ช่อง ใช้ ในการดู RA/LA enlargement  RA โต: peak P แหลมๆ สูง เกิน 2.5 ช่อง 

DDx: Cor pulmonale, congenital PS or tricuspid atresia, TR, TS

LA โต: wide & notch หรื อ biphasic P ใน V1
DDx: MS (โต 3 ห้ อง), MR (โต 4 ห้ อง), LA myxoma

LA ENLARGEMENT

Criteria: p wave กว้ างเกิน 3 ช่อง เล็ก หรื อ negative p ใน V1 พื ้นที่อย่างน้ อย 1 ตารางช่อง

Left atrial abnormality: 1 of 2 Criteria  Left atrial enlargement: 2 of 2 Criteria

RA ENLARGEMENT

LA ENLARGEMENT

LA ENLARGEMENT

PR INTERVAL
ถ้ าเกิน 5 ช่อง = Prolonged  เริ่มดู AV block ทันที  1st degree: มีแค่ PR prolong เกิน 5 ช่อง  2nd degree: - Mobitz I: PR prolong มากขึ ้นๆ จน QRS หายไป 1 ลูก แล้ วเริ่ม prolong ใหม่ - Mobitz II: PR คงที่ แต่มี QRS หายไปเป็ นบางครัง้

- 2:1 AV block: P-P-QRS (High grade)

3rd degree: P กับ QRS แยกกัน มี rate ของตัวเอง และ QRS เป็ น Junctional (แคบ) หรื อ ventricular rhythm (กว้ าง)

1ST DEGREE AV BLOCK

PR = 6 ช่องเล็ก

2ND DEGREE AV BLOCK MOBITZ I

Mobitz I: PR prolong มากขึ ้นๆ จน QRS หายไป 1 ลูก แล้ วเริ่ ม prolong

ใหม่

2ND DEGREE AV BLOCK MOBITZ II

Mobitz II: PR prolong คงที่ แต่มี QRS หายไปเป็ นบางครัง ้

2:1 AV BLOCK

P

P

P

P

P

P

2:1 AV block: P-P-QRS

3RD DEGREE AV BLOCK

P P P P P P P P P กับ QRS แยกกัน มี rate ของตัวเอง และ QRS เป็ น Junctional (แคบ) หรื อ ventricular rhythm (กว้ าง)

QRS COMPLEX
ใช้ ดู LVH, RVH, BBB  Normal: สูงไม่ เกิน 5 ช่ องใหญ่ กว้ ำงไม่ เกิน 2.5 ช่ องเล็ก
 

Normal R progression:
เล็กสุดที่ V1  ใหญ่สด ุ ที่ V4-5  S ใหญ่สด ุ ที่ V1  เล็กลงเรื่ อยๆ จนหมดใน V6  Biphasic ใน V3-4
R

V1: R เล็ก S ลึก

V3-4: Biphasic V5-6: เห็น Q ได้
S หายไป

V1

V3-4

V5

V6

ABNORMAL R PROGRESSION

Tall R in V1  DDx ???
 Rt.

Block: RBBB  Clockwise: Clockwise rotation  ย้ ายฝั่ ง: Dextrocardia, Situs inversus
 หลังตาย:

Posterior wall MI

 ใหญ่ RV: RVH

 มี หมาป่ า:
  

WPW

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy Duchenne muscular dystrophy Misplaced electrode

DEXTROCARDIA

VENTRICULAR HYPERTROPHY

Normal

Pressure load  AS, Coarc, HTN

Volume load  AR, MR, PDA, etc.

EKG sensitivity ต่า

Gold standard = Echocardiogram  Voltage criteria

RIGHT VENTRICULAR HYPERTROPHY
Criteria for RVH (ถ้ า LV โตด้ วย ให้ DDx แบบ LVH)  1. R สูง V1 (7 ช่องเล็ก) + ยังมี S ลึกใน V6 (10.5 ช่องเล็ก)  2. Strain (ST depress V1-2) บอก pressure load

3. +/- Rt. axis deviation  DDx: 1. LA โต: MS, Myxoma 2. LA ไม่โต: COPD, Cor, PE, PAHT, PS

RIGHT VENTRICULAR HYPERTROPHY

LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY
Criteria for LVH  1. [max S in V1-2] + [max R in V5-6] >35  2. Strain (ST depress V4-6) บอก pressure load

3. +/- Lt. axis deviation  DDx: 1. Pressure load: AS, Coarc, HTN 2. Volume load: AR, MR, PDA

LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY

INTRAVENTRICULAR CONDUCTION DELAY

Incomplete vs Complete block Incomplete: QRS กว้ าง < 3 ช่องเล็ก Complete: QRS กว้ าง > 3 ช่องเล็ก

M-pattern:  rSR’ pattern:

ทัง ้ M และ rSR’ ไม่ ว่าตัวใด จะอยู่ใน Lead ของด้ านที่ Block เสมอ

RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK
 

Can be normal variant M หรื อ rSR’ (หูกระต่ าย) ใน V1-3 + Slur S V6

LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK
Always ABNORMAL!!!  M ใน V5-6 + Slur S ใน V1

DDX: Cardiomyopathy, Ischemia, Myocarditis, LVH, HTN

New LBBB ในผู้ป่วย angina pain ให้ Tx แบบ anterior STEMI ได้ เลย

NONSPECIFIC IVCD
คือการเห็น Complete block (QRS > 3 ช่องเล็ก)  แต่!!! ไม่มีรูปแบบ M หรื อ rSR’ ที่บง ่ บอกชัดเจนว่าเป็ น LBBB, RBBB

ST-T WAVE ABNORMALITY AND ISCHEMIA

MYOCARDIAL INFARCTION
Pathologic Q wave: กว้ าง > 1 ช่องเล็ก ลึก > 2 ช่องเล็ก ใน lead ที่อยูบ ่ ริเวณเดียวกันอย่างน้ อย 2 leads ติดกัน  ST elevation: มีการยกของ ST segment > 2 mm ใน V1-2 หรื อ > 1mm ใน Lead อื่นๆ อย่างน้ อย 2 leads ติดกัน  ST depression: มีการยุบ > 0.5 mm ใน Lead ที่สม ั พันธ์กน ั

จะยก จะยุบ ให้ มองที่ J point เสมอ

J

J

Horizontal

Downsloping

NATURAL HISTORY OF STEMI

Hyperacute T

ST elevate

Q formation R regression

ST resolve

T resolve

Acute STEMI
minutes-hours

Recent
1-3 days

Old QMI
weeks-months

•More remnant R wave: better prognosis (Still have some good wall left) •Persistent ST elevation: Possibly ventricular aneurysm

THE CORONARY SYSTEM
LCX supply - Posterior wall 25% - Inferior wall - lateral wall of LV - SA node 40% - AV node 10%

LCX

RCA supply - SA node 60% - AV node 80% - Right ventricle - Posterior wall 75% - Inferior wall

LAD supply - Septal wall of LV - Anterior wall of LV - Lateral wall of LV - LBB, RBB

LEAD LOCALIZATION
Posterior wall

High lateral wall

Septal wall Right ventricle Anterior wall

Lateral wall

Inferior wall

LEAD LOCALIZATION

RECIPROCAL CHANGE
เป็ นการเปลี่ยนแปลงของ ST depression ที่มองเห็นจาก Lead ที่อยู่ ด้ านตรงข้ ามกับ lead ที่เกิด ST elevation  ไม่ได้ หมายถึง NSTEMI ใน Lead นันๆ ้

Inferior wall MI  I, aVL  Anterior wall MI  II, III, aVF
 

Anterior wall MI ที่มี Reciprocal บ่งบอกถึง proximal LAD stenosis  Poor prognosis

VESSEL LOCALIZATION

ST Elevate in…
 II,

III, aVF:

RCA OR

LCX

+ V1, V3R, V4R:  + V5, V6, I, aVL:  + ST depress V2-4:  + dominant R in V1-2:
 V1-V4

proximal RCA LCX inferoposterior MI inferoposterior MI mid LAD proximal LAD (extensive wall MI)

(at least 2): LAD

V2-4:  V1-6, I, aVL:
 V5,

V6, I, aVL:

LCX

สรุป: จงพยายามอธิบาย EKG ให้ ได้ ด้วย single vessel ก่อน เสมอ

INFERIOR WALL MI

ST elevate in II, III, aVF… แต่ถก ู เลี ้ยงด้ วย 2 เส้ น คือ RCA, LCX… แล้ วเส้ นไหนล่ะที่ตน ั
 

RCA stenosis: อาจมี RV infarct (V3R,4R) ร่วมด้ วย และ III มัก Elevate มากกว่า II LCX stenosis: อาจมี lateral infarct (V5-6, I, aVL) ร่วมด้ วย และ II มัก Elevate มากกว่า III

มี Inferior wall infarct แล้ ว แต่เห็น ST depress ใน V2-4 ร่วมกับ dominant R ใน V1-2

ให้ คิดไว้ เลยว่ามี Posterior wall infarct ร่วมด้ วย ทา V7-9 เพื่อยืนยัน

สรุป ถ้ ามี Inferior wall แล้ ว ให้ ทา V3R,4R เสมอ

± V7-9

EXAMPLE

Acute inferoposterolateral STEMI, possibly LCX occlusion

EXAMPLE

Acute anteroseptal STEMI, possibly proximal LAD occlusion

EXAMPLE

Acute inferoposterior wall STEMI, possibly RCA occlusion

EXAMPLE

Acute extensive wall STEMI, possibly proximal LAD occlusion

EXAMPLE

Acute inferior wall STEMI, vessel??

EXAMPLE
V4R

V5R

V3R

V6R

Acute inferior wall STEMI c RV infarct, RCA occlusion

EXAMPLE

A 25 YOM presenting with sudden cardiac arrest, the EKG at ER shows

After CPR 5 min & Defibrillation, patient was recovered. The 12-lead EKG was obtained

EXAMPLE
Pseudo RBBB in V1-2

Brugada syndrome: Mutation of Na channel

TACHYARRHYTHMIA

MECHANISM OF TACHYARRHYTHMIA

Reentry: 2 different conduction fibers
 Most

common cause of tachyarrhythmia  AVNRT, Aflut, VT

Ectopy: abnormal automaticity of ectopic foci
 Cause

from abnormal tissue, e.g. post cardiac surgery, post MI  Atrial tachycardia

TACHYARRHYTHMIA
Narrow Regular Wide

Irregular

- Sinus tachycardia - Atrial flutter - Atrial tachycardia - PSVT (AVNRT, AVRT) มี P: - AT/Aflut c varying block - MAT ไม่ มี P: AF

- VT - SVT c BBB - Antidromic AVRT - AF c BBB/WPW - Aflut/AT c varying block c BBB/WPW

NARROW COMPLEX REGULAR TACHYCARDIA

Most common is…Sinus tachycardia

SINUS TACHYCARDIA
Rate > 100 beat/min (101-200)  1 P ต่อ 1 QRS

 คนปกติ , อ้ วน  หลังจากดื่ม ชา

กาแฟ แอลกอฮอล์  Increase cardiac output : fever, hyperthyroidism, anemia  hypoxemia Tx: แก้ ท่ ส ี ำเหตุของ  Hypovolemia Sinus tachycardia  Myocarditis  Pulmonary embolism********* + (SI, QIII, TIII)

ATRIAL FLUTTER

Macro reentry focus in atria สร้ างไฟฟ ้ าต่อเนื่องกันใน อัตราเร็วเกินกว่า 250 ครัง ้ ต่อนาที

Atrial rate 250-350 beat/min  P wave : sawtooth pattern  มักเป็ น 2:1 block (rate = 150)

ถ้ าไม่แน่ใจ ใช้ AV node blocker จะ slow rate และเห็น flutter wave ชัดเจนขึ ้น

ATRIAL FLUTTER

ATRIAL FLUTTER

ATRIAL FLUTTER WITH VARYING BLOCK

ATRIAL TACHYCARDIA


 

Ectopic foci in atrium: rate เร็วกว่า SA node (150-250) มักพบในผู้ป่วยที่ผ่าตัด ASD (Scar formation) มี Isoelectric ระหว่างแต่ละ p wave อาจเห็น p wave หัวกลับใน lead II, III, aVF ได้ อาจแยกได้ ยากจาก SVT บางชนิด สังเกตจาก P มาก่อน QRS

ATRIAL TACHYCARDIA

PAROXYSMAL SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA

AV nodal reciprocating tachycardia (AVNRT)
 reentry

circuit อยูใ ่ น AV node
circuit มี accessory pathway

AV reciprocating tachycardia(AVRT)
 Reentry

AVNRT
Reentry circuit in AV node, Precedes with PAC  ผู้ป่วยมักเป็ นเพศหญิง วัยเจริ ญพันธุ์

70% no retrograde P  Pseudo S in II, III, aVF  Pseudo R in V1

AVNRT

AVNRT
After adenosine injection

AVRT
Congenital accessory pathway (Bundle of Kent)  Orthodromic or antidromic AVRT  Usually, p wave is seen inverted after QRS

ORTHODROMIC AVRT

ANTIDROMIC AVRT

PREEXCITATION SYNDROME
Conduction through bundle of Kent  Short PR + delta wave + QRS กว้ าง

Dominant R in V1-2  ถ้ ามีอาการ arrhythmia, syncope จึงจะเรี ยกว่า Wolff-Parkinson-White Syndrome

PREEXCITATION SYNDROME

Short PR Delta wave

AF WITH WPW

NARROW COMPLEX IRREGULAR TACHYCARDIA

With P wave:
 Atrial

tachycardia c varying block  Atrial flutter c varying block  Multifocal atrial tachycardia

Without P wave:
 Atrial

fibrillation

ATRIAL FLUTTER WITH VARYING BLOCK

MULTIFOCAL ATRIAL TACHYCARDIA
At least 3 morphologies of p wave  Variable PR interval  พบได้ ใน Chronic lung disease

MULTIFOCAL ATRIAL TACHYCARDIA

1

2

3

2

4

2

5

1

4

2

ATRIAL FIBRILLATION

Multiple micro-reentry circuit in atrium
มีสาเหตุกระตุ้น เช่น heart failure, hypovolemia, sepsis, postoperative  Permanent: มี structural atrial disease เช่น MS, HTN ที่มี LAA-LAE
 Paroxysmal:

P wave rate: 350-600 bpm in a character of “Fibrillation wave”  QRS is usually irregular, except AF with 3rd deg. AV block  Slow, normo or rapid ventricular response

ATRIAL FIBRILLATION
Identify P wave ไม่ได้  QRS ไม่สม่าเสมอ

Irregularly Irregular

ATRIAL FIBRILLATION

WIDE COMPLEX REGULAR TACHYCARDIA
VT is the MOST COMMON  SVT with BBB  Antidromic AVRT  มี Criteria ในการแยก  ถ้ าดูไม่ออกจริ งๆ ว่าเข้ าข่ายอันไหนกันแน่ ให้ คิดว่าเป็ น VT ก่อนเสมอ มีน้อยมากที่จะไม่ใช่ VT

VENTRICULAR TACHYCARDIA

PVC 3 ตัว ติดกัน
 Sustained

VT (>30s): Defibrillate  Non-sustained with hypotension: Defibrillate  Non-sustained without hypotension: find the cause

Ventricular rate: 150-250/min  AV dissociation  Fusion beat 100% VT for sure  Escape beat

VENTRICULAR TACHYCARDIA
Monomorphic: single ectopic focus  Polymorphic: multiple ectopic foci

 Torsade

de pointes

VENTRICULAR TACHYCARDIA

VENTRICULAR TACHYCARDIA

Escape beat

Fusion beat

TORSADE DE POINTES
Polymorphic VT in long QTc (>0.45 sec)  QRS axis จะกลับไปมา บวกบ้ าง ลบบ้ าง สลับกัน

Emergency Mx -MgSO4 Cause of long QT syndrome - TCA (Fluoxetine) - Amiodarone - Congenital long QT

WIDE COMPLEX IRREGULAR TACHYCARDIA

AF/Aflut with varying block with
 BBB
 WPW

AF WITH LBBB

AF WITH WPW
 

1:1 AV conduction (bypass AV node) ห้ ามให้ AV node blocker: adenosine, digoxin, diltiazem, verapamil

Tx -Procainamide -Amiodarone -Quinidine -If unstable: cardioversion

BRADYARRHYTHMIA

SINUS BRADYCARDIA
Regular rhythm with rate < 60 beat/min (45-59)  Uniform P wave  PR interval NOT PROLONGED

 คนปกติสข ุ ภาพแข็งแรง

นักกีฬา

 MI

, sick sinus syndrome  Hypothyroidism  Beta blocker ******

SINUS ARREST/SINUS PAUSE

SA node หยุดสร้ างกระแสไฟฟ ้ า ทาให้ ไม่มี atrial depolarization
 พบในคนปกติ  AMI

 Sick

sinus syndrome

AV BLOCK
PR เกิน 5 ช่อง = Prolonged  เริ่มดู AV block ทันที  1st degree: มีแค่ PR prolong เกิน 5 ช่อง  2nd degree: - Mobitz I: PR prolong มากขึ ้นๆ จน QRS หายไป 1 ลูก แล้ วเริ่ม prolong ใหม่ - Mobitz II: PR คงที่ แต่มี QRS หายไปเป็ นบางครัง้

- 2:1 AV block: P-P-QRS (High grade)

3rd degree: P กับ QRS แยกกัน มี rate ของตัวเอง และ QRS เป็ น Junctional (แคบ) หรื อ ventricular rhythm (กว้ าง)

1ST DEGREE AV BLOCK

PR = 6 ช่องเล็ก

2ND DEGREE AV BLOCK MOBITZ I

Mobitz I: PR prolong มากขึ ้นๆ จน QRS หายไป 1 ลูก แล้ วเริ่ ม prolong

ใหม่

2ND DEGREE AV BLOCK MOBITZ II

Mobitz II: PR prolong คงที่ แต่มี QRS หายไปเป็ นบางครัง ้

2:1 AV BLOCK

P

P

P

P

P

P

2:1 AV block: P-P-QRS

3RD DEGREE AV BLOCK

P P P P P P P P P กับ QRS แยกกัน มี rate ของตัวเอง และ QRS เป็ น Junctional (แคบ) หรื อ ventricular rhythm (กว้ าง)

EXAMPLE

2:1 AV block

EXAMPLE

1st degree AV block, ST depression in V4-6, II, III, aVF, LVH with strain pattern

EXAMPLE

3rd degree AV block with complete RBBB

MISCELLANEOUS

MISCELLANEOUS
Hyper/hypokalemia  Hyper/hypocalcemia  Digoxin intoxication  Dextrocardia  Misplaced leads

HYPERKALEMIA
Tall-peaked T: K = 5.5-6.0  P wave หาย: K = 6.5-7.5

Wide QRS: K = 7.5-8.0  Sine wave: K > 8.0
 

Mx:
 10%

Ca Gluconate 10ml in 10 min  Insulin 5-10 U IV + 50% glucose 50 ml  Excretory agent: diuretics, Kalimate

TALL PEAKED T

P WAVE หาย

WIDE QRS

HYPOKALEMIA
Flat T  มี U

ST depression  T inversion

HYPOKALEMIA

T

U

T

U

T

U

HYPOKALEMIA
T U

T

U

T

U

T

U

T

U

HYPER/HYPOCALCEMIA
HyperCal: Short QT  HypoCal: Long QT

QT QTc  RR

DIGOXIN INTOXICATION

บนเร็ว ล่าง block เช่น
 SVT

with AV block  AF with AV block  Accelerated junctional rhythm (specific)

Reversed Check sign

Ventricular arrhythmia
 Multifocal  VT,

PVCs (Most common)

VF

Reversed check sign in ST segment

DIGOXIN INTOXICATION

DIGOXIN INTOXICATION

DEXTROCARDIA/SITUS INVERSUS

Features
 Right

axis deviation  Dominant R in V1, with declining heights in V2-6  Positive p wave in aVR  Inverted p wave in I, aVL (DDx reversed limb electrode)

DEXTROCARDIA
RAD Positive P in aVR Dominant R in V1 with declining in V2-6

Negative P in I, aVL

MISPLACED LIMB LEADS

Positive P in aVR (RA involved)
 Inverted

p in I, aVL: RA <=> LA  Inverted p in II, III, aVF: RA <=> LL  Absent II, or almost biphasic I: RA <=> RL (unsure)

Negative P in aVR (RA not involved)
 Inverted

p in III only: LA <=> LL  Absent III: LA <=> RL (unsure)  Nothing change: LL <=> RL