You are on page 1of 58

Nursing in TI

Pacientul de terapie intensiva – nursing general
A. Brinzeu
1

Definitia nursingului
Definitie data de ICN – International Council of Nurses

ICN : federatie internationala a
societatilor nationale ale asistentelor/asistentilor medicali Fondata in 1899 13 milioane de membrii
2

Definitia nursingului
Nursingul : ingrijirea independenta sau in colaborare a persoanelor,familiilor,colectivitatilor umane, bolnave sau sanatoase indiferent de varsta si in orice imprejurari.
Contents The unique function of the nurse is to assist the individual, sick or well, [hide] in the performance of those activities contributing to health or its recovery(or to peaceful death) that he would perform unaided if he had 3 the necessary strength, will or knowledge“ - Virginia Henderson.

Definitia nursingului
Bazele procesului de Functia nursei este aceea de a asista omul nursing au fost puse de bolnav in efectuarea acelor activitati care catre Virginia Henderson in 1966. contribuie la insanatosirea sa ( sau la o moarte mai Asistenta usoara), activitati pe care pacientul le-ar trebuie “sa face singur daca ar dispune de cunostiintele, intre in pielea ” si sa vointapacientului si puterea necesare. conlucreze cu el. Pacientul este ajutat sa-si recapete cat mai Conceptul a fost curand independenta. introdus in Romania dupa 1990.

4

Definitia nursingului
Nursing se refera la :
• • • • • Promovarea sanatatii Prevenirea imbolnavirilor Ingrijirea bolnavilor Ingrijirea celor cu disabilitati Ingrijirea muribunzilor

5

Definitia nursingului Contributii la : • Protectia mediului .promovarea unui mediu sanatos • Modelarea politicilor sanitare ale unei societati • Organizarea sistemelor de sanatate • Asigurarea procesului de invatamant / formare 6 .

Definitia nursingului Obiectivele ICN : • Asigurarea calitatii ingrijirilor ( nursingului ) pentru toti pacientii • Dezvoltarea cunostiintelor de nursing • Asigurarea prezentei in toata lumea a unui corp respectabil si respectat de “nurse” • Asigurarea unor forte de munca – nurse pregatite la nivel adecvat • Promovarea politicilor de sanatate 7 .

• Insuficienta renala •Pacientul Tulburari critic este acel pacient care se gaseste metabolice intr-o situatie amenintatoare de viata datorita severe suferinte acute sau cronice care determina •unei Insuficienta hepatica dezechilibrul/ insuficienta unor functii vitale.• Coma • Insuficienta respiratorie •Nursingul Insuficientain terapia intensiva se refera la circulatorie/soc ingrijirea pacientului in stare critica. • Insuficienta multipla de organe si sisteme 8 Nursing in TI .

Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva III. Monitorizarea de rutina: a functiilor vitale IV. Ingrijirea sondelor/canulelor cailor respiratorii 9 .Nursingul general in TI I. Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale V. Inspectia generala a pacientului si ingrijirea tegumentelor si a mucoaselor II.

Ingrijirea sondei uretro-vezicale si monitorizarea diurezei 10 .Nursingul general in TI VI. Ingrijirea sondelor gastrice si a functiei digestive – nutritia enterala VII.

Inspectia generala a pacientului si ingrijirea tegumentelor si a mucoaselor Examinarea tegumentelor : fata si spate • da informatii generale cu privire la starea pacientului • Informatii cu privire la sanatatea pielii Ingrijirea tegumentului Pacient casectic 11 .

masurare Modificari ale starii de umidificare : transpiratie. icter.Examinarea tegumentelor Modificari tegumentare : Modificari de culoare : cianoza. aspect uscat 12 . paloare.eritem generalizat ( roseata) Modificari ale temperaturii cutanate : palpare.

stare de rau astmatic.Modificari de culoare ale pielii Cianoza – coloratia albastra a pielii : • Insuficienta respiratorie acuta sau cronica ( astm bronsic in criza. bronsita cronica obstructiva – BPOC ) • Insuficienta cardiaca. tulburari de circulatie regionala ( cianoza este limitata de exemplu la o gamba cu tulburari de circulatie venoasa ) • Methemoglobinemia – intoxicatia cu nitriti 13 .

plagi 14 .leziuni de decubit ( escare de diferite grade).Modificari de culoare ale pielii Tulburari trofice : atrofie cutanata Leziuni cutanate : cu sau fara solutie de continuitate eruptii generalizate – reactii alergice. toxice leziuni localizate – ex:intertrigo.

socul septic in faza hipodinamica. vasodilatatie periferica ( soc anafilactic. pentru asistenti medicali licentiati si moase – Daniela Ionescu cap. hipovolemie importanta.Modificari de temperatura ale pielii • Tegumente calde: febra. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010 15 . sepsis Hipotermie – prin expunere prelungita la temperaturi scazute dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva. soc septic faza hiperdinamica. hipertermia de cauza neurologica sau exogena) • Tegumente reci : Vasoconstrictie .

Tegumentele umede Cauze : • Febra • Hipoglicemia • Hipercapnia • Durerea • Anxietatea • Tulburari neurovegetative 16 .

Ingrijirea tegumentelor • Toaleta tegumentelor cu apa si sapun: cel putin o data pe zi • Schimbarea pozitiei in pat : la 2-4 ore interval – decubit lateral drept.stang. decubit dorsal • Folosirea de saltele pneumatice “antiescara” • Masaj cu “solutii trofice “ sau unguente tegumentare 17 .

solduri ( articulatii coxofemurale) Etapele evolutive: patru grade 18 .Ingrijirea tegumentelor Depistarea leziunilor de decubit ( escare) in stadiu cat mai timpuriu ! Localizarea escarelor : sacru. fese.

19 .

Escare 20 .

sonda traheala 21 .Ingrijirea mucoaselor • Toaleta nasala • Toaleta cavitatii bucale : posibilitati crescute de proliferare a florei saprofite si conditionat Infectii : patogene Sinusite Traheobronsite Toaleta deficitara Bronhopneumonii Imunitate scazuta Prezenta de corpuri straine : sonda gastrica. pipa Guedel.

vaginale anormale • Perineul este expus la iritatii si infectii. intertrigo levuric 22 .Ingrijirea mucoaselor • Toaleta perineului : organe genitale externe si perineul posterior • Examinarea sondei vezicale • Detectarea secretiilor uretrale.

Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva • Decubit dorsal alternand cu decubitul lateral la intervale de 2-4 ore • Trunchiul ridicat la 45 ⁰ .pozitia previne regurgitarea gastrica si aspiratia bronsica ( inclusiv de continut bucal ) reducand astfel riscul de pneumonie • Trunchiul la 30 ⁰ la pacientul neurologic sau neurochirurgical : -nu ingreuneaza irigatia cerebrala -nu impiedica intoarcerea venoasa prin venele gatului 23 .

traumatism vertebromedular 24 . rahianestezie sau anestezie peridurala.Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva • Trunchiul la 90 ⁰ in edemul pulmonar acut sau in insuficienta cardiaca cu staza pulmonara severa • Membrele inferioare ridicate: 45 – 60 –(90) grade: in insuficienta circulatorie acuta grava prin hemoragie ( soc hemoragic). soc anafilactic.

Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva • Decubitul ventral – prone position : in tratamentul hipoxiei refractare din ARDS 25 .

Monitorizarea de rutina in TI • • • • Monitorizarea respiratorie Monitorizarea cardio – vasculara Masurarea temperaturii corpului Monitorizarea functiei excretorii si bilantul hidro electrolitic • Monitorizarea functiei digestive • Monitorizarea metabolica • Monitorizarea sistemului nervos central 26 .

bazic Tensiunea arteriala prin metoda noninvaziva Presiunea arteriala prin metoda sangeranda Electrocardiograma afisata continuu – 2 derivatii Temperatura cutanata si centrala Diureza : orara .Monitorizarea de rutina in TI ETCO2 – dioxidul de carbon in aerul expirat Gaze sanguine si echilibrul acido . la 4 ore. la 24 ore Saturatia sangelui periferic SpO2 SpO 2 27 .

ureea. creatinina Timpii de coagulare : APTT.Monitorizarea de rutina in TI Hemograma: Hb. Leucocite. Trombocite Ionograma sanguina Glicemia . INR Tranzitul intestinal si toleranta gastrica Sistemul nervos central : GCS si reactiile pupilare 28 .

inferioare • Reflexe de trunchi cerebral – pupilele.Monitorizarea SNC Midriaza • GCS – scorul Glasgow • Deficite motorii : membre superioare.deglutitia. tusea 29 .

Anizocorie 30 .

Monitorizarea SNC Electroencefalograma 31 .

EEG – creier functional 32 .

EEG – suferinta cerebrala grava 33 .

Monitorizarea de rutina in TI Monitorizarea aparaturii de suport vital : • Aparat de ventilatie artificiala – ventilator • Seringi automate • Aparat de epurare extrarenala 34 .

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale 35 .

Abord al arterei radiale 36 .

Abord arterial periferic cu monitorizarea invaziva a presiunii arteriale 37 .

clorhexidina… Garou. Dezinfectant : alcool. Comprese 38 . Braunule….Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale Materiale necesare abordului venos periferic : Canule de plastic de diferite dimensiuni : flexule.

induratie .Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale • Schimbarea pansamentului cel putin o data pe zi • Examinarea tegumentului : macerare. secretie purulenta • Examinarea venei : eritem. eritem . tumefactie(vena inflamata – flebita periferica ) 39 .

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale Indicatiile abordului venos periferic : • Recoltarea de probe de sange pentru analize • Administrarea de fluide si de medicamente in scop terapeutic Contraindicatii absolute : • Inflamatia sau infectia pielii in regiunea respectiva ( risc de diseminare ) • Traumatism al membrului respectiv cu leziuni osoase si ale partilor moi ( risc de extravazare a perfuziei ) dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva. pentru asistenti medicali licentiati si moase – Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010 40 .

pentru asistenti medicali licentiati si moase – Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010 41 .Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale • Tromboza venoasa profunda la nivelul membrului vizat Contraindicatii relative • Membru plegic sau paretic : risc de accentuare a edemului la membrul respectiv • In caz de mastectomie de partea membrului superior vizat : risc de edem si risc de infectie ( filtru ganglionar absent ) dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva.

prin : • Vena subclaviculara • Vena jugulara interna In sistemul cav inferior prin : Vena femurala 42 .Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale Cateterele venoase centrale : Se monteaza la nivelul sistemului cav sup.

noradrenalina. dopamina. dobutamina • Administrarea nutritiei parenterale cu solutii hipertonice : aminoacizi. glucoza ( osmolaritate mai mare de 800 ) 43 .Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale Indicatiile sunt : • Masurarea presiunii venoase centrale • Administrarea de fluide in absenta unui abord venos periferic • Administrare de substante vasoactive: adrenalina.

alcool sanitar. pansament 44 .Cateter venos central in vena femurala Examinarea tegumentului la locul de punctie pentru : Eritem Induratie Secretie purulenta Lipsa de etanseitate Toaleta cu betadina.

umed 45 . secretii.Cateter in vena subclavie dreapta Examinarea pansamentului : la fiecare vizita a asistentei Schimbarea pansamentului : zilnic sau oricand este nevoie patat cu sange.

Cateter in vena subclavie dreapta Examinarea cateterului si a tegumentului 46 .

Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a canulei de traheotomie Obiectivele ingrijirii sondei traheale : • Mentinerea permeabilitatii sondei – ventilatie • Evitarea detubarii accidentale – iesirea sondei din trahee • Evitarea infectiei respiratorii • Prevenirea leziunilor traheale de decubit : traheomalacie. stenoza traheala • Prevenirea leziunilor bucale si labiale datorate sondei 47 .

Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a canulei de traheotomie Principalele actiuni de ingrijire a sondei traheale: • Monitorizarea presiunii din balonasul traheei ( < 25 mm hg pentru prevenirea leziunilor de decubit) • Monitorizarea profunzimii sondei traheale ( pentru evitarea alunecarii ei in bronhia dreapta) 48 .

Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a canulei de traheotomie • Aspiratia secretiilor • Observarea si consemnarea cantitatii secretiilor si a aspectului lor • Schimbarea periodica a filtrului bacterian atasat sondei traheale • Fixarea sondei traheale la tegumentele fetei cu leucoplast ( de preferat) sau de capul pacientului cu fasa 49 .

Ingrijirea sondelor si canulelor traheale Laringoscop lame curbe lame drepte Sonde traheale 3 marimi Mandrene .

Bolnav ventilat cu masca si balon Ambu .

.

.

IOT in TI .

Canule de traheotomie 55 .

Monitorizarea functiilor tubului digestiv • Examinarea sondei gastrice : pozitie • Verificarea prezentei sondei in stomac ascultatie in timp ce se insufla 10 – 20 ml de aer cu seringa • Verificarea reziduului gastric • Ascultatia abdomenului – tranzit intestinal prezent sau absent • Examinarea si consemnarea scaunelor 56 .

Ingrijirea sondei urinare si monitorizarea diurezei • • • • Examinarea sondei si a meatului urinar Examinarea urinii si a pungii colectoare Masurarea debitului urinar Lavajul vezicii urinare cu neomicina 57 .

58 .