INSUFICIENCIA RENAL

TRATAMIENTO DE IRA
Henry Salazar Lazó

Prevención y tratamiento

Reanimación con líquidos, temprana y vigorosa es eficaz para prevenir la IRA y reducir las necesidades de diálisis. Mantener diuresis > 200 mL/h . Solución salina al 0,9% Alcalinización, pH >7 Manitol? Síndrome compartimental (diuresis osmótica)

• • • •

• • •

Ajustar las dosis.

Evitar fármacos nefrotoxicos.
Tratamiento adecuado según la causa.

IRA pre renal

Reposición de líquidos según sea necesario, dependiendo de la causa. Vigilancia de electrolitos Na, k, bicarbonato. Utilización de soporte inotropico (ICC) Control de diuresis, y en ciertos casos control de PVC (5-14cm de agua). Dopamina a dosis diurética : 0.52mcg/kg/min(mínima dosis) Fenoldopam (agonista de los receptores de dopamina A1)

• • •

Post renal
• • •

Tratamiento de la causa que lo genere: Siempre hacer ultrasonografia Drenaje de la orina:

Sonda suprapubica o vesical.

• • •

Descompresión precoz de la vía urinaria. Origen prostatico (sonda vesical) Supravesical (tx etimológico) opción nefrostomia percutanea en pelvis renal.

Renal (NTA)

Identificar el agente etiologico y tratar la enfermedad de base, dar un manejo sintomático. Administración de fluidos de manera cuidadosa, vigilar el estado hidroelectrolitico.

• •

Mantener una presión de perfusion adecuada.
Una vez repuesto el déficit hídrico,se intentará forzar la diuresis con furosemida intravenosa en bolo, a dosis elevadas (1 20-240 mg). Si por el contrario el FRA se acompaña de sobrecarga de volumen, es preciso realizar restricción hídrica y

La acidosis metabólica se corregirá con bicarbonato sódico si el bicarbonato plasmático presenta una cifra inferior a 18 mEqll.
La hiperpotasemia se tratará si la cifra es superior a 6 mEqll. Cuando el paciente no responde al tratamiento sintomático y comienta a presentar signos clínicos o alteraciones analíticas que pueden comprometer la vida, es preciso iniciar tratamiento de soporte con diálisis aguda. Manejo general con nutrición adecuada y control de cantidad de proteínas ( 0,6gr/kg/24h)

Renal (nefritis intersticial)

Corticoides a altas dosis

Agentes citotóxicos (Ciclofosfamida)

Renal :

Indicaciones de terapia de • Sobrecarga hídrica resistente al tratamiento médico. reemplazo renal

Edema agudo de pulmón
Uremia severa

Complicaciones de la uremia (pericarditis, encefalopatia, hemorragia digestiva)
IRÁ asociada a SRIS IRÁ asociada a FMO

• • •

IRA oligurica que requiere volúmenes altos de líquidos o nutrición.

Indicaciones de terapia de • Indicaciones no renales (se beneficiarían) reemplazo renal
• • • • • • •

SDRA Bypass cardiopulmonar Cirugía de revascularizacion miocardica. Acidosis láctica. Rabdomiolisis. Síndrome de lisis tumoral Edema cerebral

Terapias extracorporeas

Consiste en hacer circular la sangre del paciente a través de un filtro, con el fin de eliminar de su plasma solitos y agua para ser desechados.

Clasificación de las terapias de reemplazo renal • Por el acceso vascular
• • •

Arteriovenoso Venoso

Tiempo aplicado
• •

Principio físico:
• • • •

Intermitente Continuo

Ultra filtración Convección Difusión Absorción

Principios físicos

Adsorción : mecanismo por el cual algunos solutos plasmaticos o sanguíneos se adhieren a la membrana de hemofiltracion.

Convección : se produce la extracción de solutos acompañado de la transferencia de solvente (agua).
Difusión: transporte de soluto a través de una membrana semipermeable impulsado por un gradiente de concentración. Combinados: suma de las propiedades.

Métodos convencionales


• • • •

Hemofiltración
Hemodiálisis Hemodiafiltración Ultrafiltración continua lenta Diàlisis peritoneal

Hemofiltración

• • • •

Primera terapia lenta
Convección Principio físico: gradiente de presión. Volumen de ultra filtrado 15-30 L/24h

Hemodiálisis
• •

HD fundamentó (difusión)
Ventajas:
• •

Fácil acceso. Eliminación eficiente de líquidos y solutos en situaciones críticas.


HD intermitente < = a 12h
HD continua > = 18 h por día

Hemodiafiltración

Técnica continua, combina difusión y convección.

La suma del volumen UF es de 8-14L/24h con alta eliminación de moléculas medianas.
Requiere solución dializante y reposición de líquidos.

Ultrafiltración continua lenta
• • •

Puramente convectivo. Objetivo es la eliminación lenta de líquidos. Permite la nutrición parentetal, antibióticos, vasopresores etc. Volumen de UF 3-8L/24h

• •

No requiere reposición de líquidos.

Indicaciones :

Sobrehidratación refractaria a tratamiento médico.
IC refractaria

Tratamiento de sostén en pacientes con contraindicación para trasplante.
Tratamiento en pacientes a espera de trasplante cardíaco

Diálisis peritoneal
• • • •

Uso extendido en la población pediatría. El peritoneo actúa como membrana de diálisis.

Se puede realizar de forma manual o automatizada.
Ventajas:
• • •

Económica
No requiere anticoagulación.

Método sencillo.

Complicaciones :
• • • • •

Infecciones (del catéter, peritonitis) Hiperglicemia Insuficiencia respiratoria Derrame pleural. Perforación ( vascular, visera hueca)

Otros métodos

SLEDD (HDI +TRR continuo)

Uso: pacientes con síndrome de FMO e inestabilidad hemodinámica que no tolerarían HDI.

Hemodiálisis de alto flujo


Hemofiltración continúa de alto flujo
Hemoperfusión

Recomendaciones

En pacientes con complicaciones inmediatas por IRA comenzar TRR de inmediato. Grado 1A
La iniciación temprana y profiláctica de TRR. Grado2B Actualmente no se a demostrado la superioridad entre TRRC y HDI. Cuando la TRRC se utiliza, se recomienda un circuito venovenoso, más que arteriovenoso. Grado1A Se recomienda la HDI 3 veces por semana en días alternado. Grado 1B.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful